ГЛАВА 3 О ПРИЧИНЕ, УСЛОВИЯХ И МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
Каждая наука характеризуется либо определенным объектом изучения (субстратный признак), либо характером решаемых задач и комплексом методов, которыми она пользуется при изучении одного и того же объекта (функциональный признак) [1].
В этой связи одно из наиболее емких определений эпидемиологии на основе функционального признака, на наш взгляд, следующее: «наука, изучающая причины, условия и механизмы формирования заболеваемости» [2]. При этом подчеркивается нозологическая специфичность генотипической и фенотипической восприимчивости, а также патогенного действия факторов внешней среды, конкретизируемая в частных медицинских науках [3]. В дальнейшем указанное определение вошло в паспорт научной специальности 14.02.02 Эпидемиология в качестве основной цели науки [4]. Тем не менее даже в современных учебниках, монографиях и учебных пособиях по эпидемиологии [5-11] нет единства в трактовке указанных понятий, что не способствует реализации цели ни при проведении научных исследований, ни в преподавании эпидемиологии. Длительное время, занимаясь эпидемиологией как инфекционных, так и неинфекционных болезней [12-17], мы посчитали целесообразным высказать собственное суждение по данной проблеме, так как имели возможность убедиться в необходимости унифицированной оценки указанных понятий.Вероятно, нет области теоретической медицины, которая во все времена привлекала бы ученых больше, чем проблема причинности.
Применительно к эпидемиологии наиболее обстоятельно это понятие рассмотрено в работах В.Д. Белякова. Безотносительно к инфекционным или неинфекционным болезням он писал, что «...нозологическая форма болезни определяется спецификой взаимодействия внутренней среды организма на разных структурных уровнях 96
с конкретными внешними взаимодействиями» [3]. В своей актовой речи, а в последующем и в монографии [1, 2] В.Д. Беляков подчеркивал, что любая причина, в том числе и причина болезни -это взаимодействие, и для понимания сути этого взаимодействия требуется скачок в мышлении от организменного к популяционному.
Принимая во внимание современное развитие эпидемиологии как науки общемедицинской, в которой выделяют два направления - инфекционную и неинфекционную эпидемиологию - наиболее наглядно, на наш взгляд, понимание причины болезни и условий, способствующих ее формированию, можно проследить на триаде факторов Ендриховского - Шляхтенко, несколько нами видоизмененной (рис. 3.1). В ней выделены так называемые патогенные факторы (этиология), приводящие к формированию как инфекционных, так и не инфекционных болезней [18].
Рис. 3.1.Взаимодействие триады факторов, формирующих патологию
Вместе с тем возникновение заболевания невозможно без соответствующей восприимчивости организма к действию указанных факторов, в том числе биологических. В свою очередь, и на состояние восприимчивости организма в момент возможного воздействия патогенного фактора влияют «факторы хозяина», которые могут способствовать или препятствовать возникновению 97
заболевания. Следует заметить, что в генофонде популяции людей заложено распределение генотипов со специфической предрасположенностью к отдельным нозологиям [1]. Факторы среды обитания (природные и социальные) во-первых, обеспечивают возможность встречи патогенного фактора с макроорганизмом (например, внутривенное употребление наркотиков при заражении гепатитами В или С), и во-вторых, если эта встреча уже состоялась, активизируют или тормозят развитие процесса формирования как отдельного заболевания, так и уровня заболеваемости населения в целом. Поэтому применительно к эпидемиологии инфекционных болезней Б.Л. Черкасский [19] вполне обоснованно называет их предпосылками активизации эпидемического процесса (ЭП) и акцентирует внимание эпидемиологов на необходимости их своевременного выявления.
Понимание причины как «.. взаимодействия.» определяет особенности проведения эпидемиологических исследований при изучении как инфекционных, так и неинфекционных болезней.
В частности, этиология инфекционной болезни эпидемиологу и клиницисту, как правило, известна. Причина эпидемического процесса кроется «... во взаимодействии двух гетерогенных популяций паразита и хозяина.» [20]. Поэтому эпидемиологам в ходе реализации алгоритма эпидемиологической диагностики, как правило, нет необходимости выходить на конкретные патогенные факторы (этиологию). Гораздо важнее выявить факторы хозяина, способствующие возникновению заболевания, в частности, - группы риска ( возрастные, половые, профессиональные и т.п.). К сожалению, пока довольно редки исследования по выявлению возможного влияния генетических особенностей населения на распространенность инфекции [10]. По справедливому замечанию Б. Мак Мана c соавт. [21], «Роль микробных агентов в инфекционной болезни считалась преобладающей над ролью генетических факторов, может быть отчасти потому, что их важность стала очевидной раньше, но прежде всего потому, что гораздо легче контролировать водоснабжение и истреблять насекомых-переносчиков, чем произвести отбор генетически резистентного населения».Важная роль при проведении эпидемиологической диагностики отводится выявлению природных и социальных факторов, 98
способствующих или препятствующих развитию ЭП. При этом не следует смешивать указанные факторы с факторами передачи. Последние - главная составляющая механизма передачи, а природные или социальные факторы могут полностью блокировать или, напротив, стимулировать его реализацию. Вместе с тем в традиционной эпидемиологии, в основном ориентированной на понимание эпидемического процесса с позиций теории механизма передачи [22], факторам риска ранее не уделялось должного внимания. Как в научной, так и в практической деятельности эпидемиологи преимущественно занимались изучением особенностей эпидемиологии той или иной инфекции в регионе: распространенность, спектр источников инфекции, возможные факторы передачи и т. п. В определенной степени подобная направленность вызвана тем обстоятельством, что вопросы «количественной» эпидемиологии в отечественной медицине еще не были достаточно хорошо разработаны [23].
Только в последние два десятилетия в практической деятельности и преподавании эпидемиологическая диагностика стала занимать подобающее место [2, 5, 7, 24].С внедрением в нашей стране системы эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью ситуация начала существенно меняться. Несмотря на определенные различия в понимании того, что собственно следует называть «эпидемиологическим надзором», исследователи едины во мнении о важности выявления природных и социальных факторов, влияющих на развитие ЭП, как необходимого элемента эпидемиологического надзора [25-27]. Совершенствуется и методическая база эпидемиологической диагностики, ориентированной на выявление конкретных условий развития ЭП [6, 18, 24].
В одном из первых определений понятия «фактор риска» в отечественной литературе по эпидемиологии инфекционных болезней [23] последний объясняется как «. . . причина и условие, способные изменить вероятность заражения или заболевания людей». Тем самым понятие «причина», по сути, отождествлялось с понятием «условие». В дальнейшем, В. Д. Беляков более конкретизирует определение: «фактор риска - это элементы социальной и природной среды, особенности поведения людей и (или) состояния внутренних систем организма, которые увеличивают риск 99
возникновения заболевания»[20]. В качестве же определения факторов риска инфекционных заболеваний им предлагается следующее: «. . . условия, формирующие инфекционную заболеваемость и включающие а) риск становления эпидемического штамма варианта возбудителя, б) риск распространения эпидемического варианта, в) риск заражения, г) риск заболевания в случае заражения». Значимость указанного определения в том, что, во-первых, автор выводит понятие «причина» за рамки представления о факторах риска, что вполне соответствует принципам каузализма в философской литературе [28]. Во-вторых, данное определение отражает результат действия факторов риска на развитие ЭП и, наконец, в нем подчеркивается вероятная многокомпонентность фактора.
В этой связи заметим, что некоторые авторы [5] не делают различий между понятиями «причина и фактор риска», употребляя термин «причинный фактор», что в русле представленных в данном разделе суждений не верно. Еще раз подчеркнем: применительно к эпидемиологии инфекционных болезней причина болезни - «. взаимодействие ....», тогда как фактор риска лишь способствует возникновению или прогрессированию заболевания. Вместе с тем в методологической литературе [28], посвященной проблеме детерминизма, принято считать, что термин «условие» имеет более широкое значение, чем «фактор». В этой связи нам представляется целесообразным в тех случаях, где речь идет о социальных и природных явлениях, имеющих многокомпонентный характер и (или) влияние которых на ЭП недостаточно изучено, употреблять термин «условие». Если же действие конкретного фактора на ЭП доказано, применять термин «фактор риска». Такой подход соответствует мнению, что» фактор риска - это, прежде всего, признак, который постоянно тесно ассоциируется с возникшим явлением и может быть использован для его предсказания». Поэтому выявленный фактор риска, должен соответствовать определенным критериям [29].Собственные наблюдения и анализ источников литературы обусловил необходимость, для более объективного понимания спектра влияния каждого фактора риска на различные аспекты развития ЭП, разработки соответствующей классификации.
Классификация факторов риска эпидемического процесса
Природные и социальные факторы
По механизму действия:
а) влияющие на вирулентность микроорганизмов;
б) активизирующие механизм передачи;
в) влияющие на естественную резистентность и иммунологическую реактивность.
По результату действия:
а) стимулирующие выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического варианта;
б) способствующие распространению эпидемического варианта;
в) способствующие переходу возбудителя в фазу резервации;
г) обуславливающие риск заражения и (или) заболевания
По экспозиции действия:
а) действующие постоянно;
б) действующие периодически;
в) « случайные».
По пространственным границам действия:
а) глобальные;
б) региональные;
в) локальные.
По возможности управления:
а) контролируемые;
б) неконтролируемые.
Следует заметить, что в эпидемиологии неинфекционных заболеваний представлены различные варианты классификации факторов риска [30, 31], тогда как в традиционной эпидемиологии, за исключением примеров возможной группировки факторов, разработанных В.Д. Беляковым и Б.Л. Черкасским [10, 23], мы таковых не встречали. В представляемой нами классификации сделана попытка объединить различные варианты возможной группировки факторов риска.
В основу классификации положены как уже известные, так и предлагаемые нами системообразующие признаки. В частности, 101
как мы уже отмечали, природные и социальные условия осуществляют возможность взаимодействия гетерогенных популяций паразита и хозяина, а если оно уже состоялось, регулируют вероятные проявления ЭП, возникающих вследствие этого. Такой подход соответствует мнению В.Д. Белякова [32], что «. . . социальные и природные элементы - вход в паразитарную систему (в терминах кибернетики), а выход - проявления ЭП, которые зависят от входа и законов поведения паразитарной системы». В этой связи важным системообразующим признаком нам представляется возможность объединения различных факторов по механизму их воздействия на паразитарную систему. К таковым следует отнести факторы, влияющие на вирулентность микроорганизмов, активизирующие механизм передачи, влияющие на резистентность как отдельных индивидуумов, так и степень восприимчивости популяции в целом, а также обусловливающие занос эпидемического для данного коллектива варианта возбудителя.
С группировкой по механизму действия тесно связано их выделение по результату влияния на ЭП: факторы, способствующие выходу возбудителя из фазы резервации и обусловливающие становление эпидемического варианта; способствующие распространению последнего, влияющие на переход возбудителя в фазу резервации, обусловливающие риск заражения и (или) заболевания. Вполне понятно, что время действия тех или иных факторов на паразитарную систему неодинаково, поэтому выделяют постоянно, периодически действующие и «случайные» факторы [23]. Они определяют динамику и тенденции развития ЭП. При этом необходимо учитывать и возможные границы действия фактора, что позволяет выделить локальные, т. е. действующие на уровне коллектива или семьи факторы; региональные, формирующие заболеваемость в районе, городе, крае, и глобальные, действующие в масштабах страны или даже планеты в целом [33].
Все многообразие факторов можно разделить на контролируемые в настоящее время противоэпидемическими средствами и методами и не поддающиеся контролю.
Проиллюстрируем возможности предлагаемой классификации на примере наиболее изученного фактора - «перемешивание» [23]. Вполне понятно, что это фактор социальный (миграция, 102
формирование коллектива или его обновление и т.п. ), влияющий на степень восприимчивости отдельного коллектива или населения региона. Пространственный аспект действия данного фактора будет зависеть от того, где и в каких масштабах идет процесс обновления: коллектив группы детского учреждения (локальный уровень), миграция в регион больших масс людей (региональный уровень). В глобальном масштабе этот фактор действует постоянно (сложившиеся транспортные связи между государствами и пр.). По экспозиции действия указанный фактор может быть отнесен как к периодически действующим (мобилизация в вооруженные силы, начало занятий в учебных заведениях), так и к случайным. Результатом действия фактора является выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического штамма варианта возбудителя среди населения. По-видимому, в пределах коллектива данный фактор можно контролировать. Так, в старых руководствах по эпидемиологии, например, приводятся наблюдения опытных капитанов, которые, отправляясь в дальнее плавание, никогда не меняли экипаж во избежание развития инфекционных заболеваний [34]. В масштабах региона действие фактора «перемешивание» следует, по крайней мере, предвидеть.
В предлагаемой классификации мы учитывали лишь эффект предполагаемого стимулирующего действия факторов на эпидемический процесс. Однако следует помнить, что наряду с факторами, активизирующими его развитие, существуют и ингибирующие. Возможное влияние последних на ЭП известно еще в меньшей степени. Несомненно, что при дальнейшем изучении механизмов развития ЭП будут предложены и другие принципы группировки всего многообразия факторов риска. Вместе с тем мы полагаем, что представленная нами классификация позволит исследователям более всесторонне оценить потенциальные возможности воздействия на ЭП каждого выявляемого фактора риска.
Суммируя все вышеизложенное заметим, что при постановке эпидемиологического диагноза инфекционной заболеваемости в регионе эпидемиолог должен, как минимум, указать на конкретные факторы передачи инфекционного агента и/или условия, способствующие реализации этого фактора передачи. Тем не менее даже научные исследования, в которых бы детально анализиро- 103
вались факторы риска и давалась эпидемиологическая оценка их влияния на развитие ЭП, к сожалению, и в современный период немногочисленны. Приходится констатировать, что и в практической деятельности врачи-эпидемиологи уделяют эпидемиологической диагностике неоправданно малое внимание [35]. Так, в материалах X съезда ВНПОЭМП России мы нашли только несколько работ, в которых исследователи или выявляли, или давали оценку влиянию тех или иных факторов на формирование инфекционной заболеваемости в регионе [36].
Несколько иной, как мы полагаем, должна быть направленность эпидемиологических исследований при изучении эпидемиологии неинфекционных болезней и прежде всего потому, что при соматической патологии патогенный фактор (этиология), как правило, неизвестен. Важно подчеркнуть, что в отличие от эпидемиологии инфекционных болезней, термин «факторы риска» широко распространен, а представление об их влиянии на соматическую заболеваемость достаточно полно отражено в отечественной и зарубежной научной литературе [30, 31, 37, 38]. Известно, что применение эпидемиологического метода для изучения распространения соматических заболеваний имеет особо важное значение в отношении нозоформ, этиология которых на данный момент времени не установлена [38]. Поэтому лечение этих заболеваний носит в основном симптоматический характер, а профилактика рассчитана на устранение или нивелирование факторов риска. Тем не менее при реализации алгоритма эпидемиологических исследований, специалисты, занимающиеся проблемой эпидемиологии неинфекционных болезней, как мы полагаем, не должны останавливаться только на выявление факторов риска (факторы хозяина, природные и социальные), а их следует нацеливать на выявление конкретных патогенных факторов. Иначе этиология большинства соматических болезней так и будет оставаться «многофакторной». Примером в этом плане, по нашему мнению, могут служить исследования, направленные на изучение роли инфекционных агентов в формировании некоторых соматических болезней [39].
Особое внимание, как мы полагаем, следует обратить на трактовку понятия «механизм формирования заболеваемости». Применительно к инфекционной патологии В.Д. Беляков с соавт. 104
[20] под этим понимают существующие в современный период теории эпидемиологии, которые в соответствии с интеллектуальным климатом времени способны объяснить механизм развития ЭП. По заключению большинства ученых, именно развитие теоретическойбазы науки является приоритетом отечественной эпидемиологии. Однако в современных учебниках по эпидемиологии в качестве механизма развития ЭП при рассмотрении вопросов частной эпидемиологии предлагается только теория механизма передачи Л.В. Громашевского. Другие же теории (теория саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова [32], концепция ЭП как социально-экологической системы Б.Л. Черкасского [33] и др.) только рассматриваются, примеров раскрытия конкретных механизмов развития ЭП на базе этих теорий не приводится. В этой связи нельзя не согласиться с мнением А.Б. Белова , что «...объяснение всего многообразия эпидемических проявлений заболеваемости населения только заносом патогенных паразитов уже не продуктивно»[40]. Следует заметить, что, к сожалению, в современных эпидемиологических исследованиях, ситуация в том или ином регионе с теоретических позиций, за редким исключением, не оценивается [36]. Тогда как, например, в работах ученых-эпидемиологов середины прошлого столетия (60-70-е годы) развитие ЭП, как правило, рассматривалось на основе теории механизма передачи, а в последующий временной период - и с позиций теории саморегуляции паразитарных систем. Тем не менее применительно к эпидемиологии инфекционных болезней на данный момент времени учеными наработана серьезная теоретическая база, которая продолжает развиваться, тогда как в эпидемиологии неинфекционных болезней такой теоретической основы, к сожалению, нет. Однако это не означает, что ее никогда не было. В свое время в отечественной медицинской науке доминировала теория нервизма И.П. Павлова [41], а в более поздние годы - теория стресса Ганса Селье [42], получившие признание как за рубежом, так и в нашей стране. Тем не менее, как мы полагаем, если эпидемиологические исследования при изучении эпидемиологии неинфекционных болезней будут преимущественно ориентироваться только на выявление факторов риска, каких-либо подвижек в появлении обобщающей теории в этой области сложно ожидать.
В заключение заметим, что, границы применения обсуждаемых терминов весьма размыты. Ибо «. . . дискуссию по теме: причина, условие, следствие, этиология - соотношение» факторов риска» нельзя рассматривать только в законах объективной природы, так как действуют еще и законы познания, не всегда совпадающие между собой» [29]. Тем не менее необходимость формализации указанных понятий в практической и научной деятельности очевидна. В частности, представление об ЭП как о сложном многофакторном явлении необходимо прежде всего в целях объективной оценки существующих возможностей воздействия на него и для этого следует из множества действующих факторов выявить наиболее значимые, влияние которых на развитие ЭП имеет решающее значение [23]. Нацеленность на определение факторов риска и оценку их влияния на эпидемиологическую ситуацию способствует ориентации эпидемиолога на более обоснованное и целенаправленное проведение директивных мероприятий, связанных с изысканием мер по максимально возможному нивелированию влияния на ЭП факторов риска. Именно такой подход к профилактике в полной мере соответствует основополагающим направлениям закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России».
Библиографический список
1. Беляков В.Д. Эволюция структуры медицинской науки и ее отражение в системе медицинского образования: Актовая речь. - М. 1989. - 32 с.
2. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. - М.: Медицина, 2001. - 264 с.
3. Беляков В.Д., Чаклин А.В., Голубев И.Р. и др. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний // Тр. АМН СССР. - М., 1986. - Т. 1. - С. 44-49.
4. О паспортах научных специальностей // Эпидем. и ин- фекц. бол. - № 1. - 2011. - С. 64.
5. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник. - СПб.: Фолиант, 2006. - 752 с.
6. ЗуеваЛ.П., ЕреминС.Р.,АслановБ.И.Эпидемиологическая диагностика. - СПб.: Фолиант, 2009. - 312 с.
7. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико и др. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 816 с.
8. Иванников Ю.Г. Очерки общей эпидемиологии. - СПб.: Изд-во Воен.-мед. академии им С.М. Кирова, 2011. - 176 с.
9. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2010. - 300 с.
10. Черкасский Б.Л. Риск в эпидемиологии. - М.: Практ. мед., 2007. - 480 с.
11. Власов В.В. Эпидемиология: Учеб. пособие для вузов.
- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
12. Яковлев А.А. Эпидемиологические и иммуногенетиче- ские аспекты изучения токсоплазмоза на Дальнем Востоке: авто- реф. дис. . . . канд. мед. наук. - Л., 1980. - 46 с.
13. Яковлев А.А., Обернихин И.М., Слободчикова Г.В. Факторы риска при стрептококкозах у плавсостава Дальневосточного морского пароходства // Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля. - Новосибирск, 1987.
- Ч. 2. - С. 61-62.
14. Каминский Ю.В., Яковлев А.А., Кожан В.Н. Дескриптивная оценка распространения бронхо-легочной патологии во Владивостоке // Региональные проблемы и управление здоровьем населения России. - М.: ВИНИТИ, 1996. - С. 124-134.
15. Яковлев А.А. О факторах риска в эпидемиологии инфекционных заболеваний // В.А. Башенин: очерк о жизни и деятельности выдающегося эпидемиолога России. - Барнаул: Алт. полиграф. комбинат, 1997. - С. 147-153.
16. Туркутюков В.Б., Яковлев А.А., Колпаков,С.Л. и др. Изучение механизмов формирования актуальной инфекционной и неинфекционной заболеваемости в Дальневосточном регионе // Тихоокеан. мед. журн. - 2008. - № 3. - С. 46-49.
17. Яковлев А.А., Поздеева Е.С. Интеграционная эпидемиология гепатитов В и С в Приморском крае. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011.
18. Основы эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных болезней: учеб.-метод. пособие для врачей / Л.И. Шляхтенко, Л.В. Лялина, А.И. Лебедев и др.; под ред. Л.И. Шляхтенко. - СПб., 1994. - 162 с.
19. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический метод: лекция.
- М., 1999. - 48 с.
20. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. - М.: Медицина, 1989. - 416 с.
21. Мак Ман Б., Пью Т., Ипсен Д. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний.
- М.: Медицина, 1965. - 260 с.
22. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. - М.: Медицина, 1965. - 290 с.
23. Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. - Л.: Медицина, 1981. - 303 с.
24. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины: Руководство к практическим занятиям: учеб. пособие / под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
- 768 с.
25. Беляков В.Д. Эпидемиологический надзор - основа современной организационной противоэпидемической работы // Журн. микробиол. - 1985. - № 5. - С. 53-58.
26. Далматов В.В. Принципы построения программ и организация эпидемиологического надзора за инфекциями. Депонирована во ВНИИМИ 05.04.89, - № 17468.
27. Коза Н.М., Фельдблюм И.В., Сергевкин В.И. и др. Содержание информационной диагностической и управленческой подсистем эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями // Проблемы профилактической медицины. - Омск, 1993.
- Т 1. - С. 134-136.
28. Алексеев А.П. Виды условий в диалектике - материалистической концепции причинности // Вестн. АМН СССР. - 1984.
- № 6. - С. 63-67.
29. Гундаров Н.А., Глазунов Н.С., Лисицин В.Ю. и др. Методологические проблемы учения о факторах риска с позиций профилактической медицины // Вестн. АМН СССР. - 1988.
- № 12. - С. 34-41.
30. Лисицин Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. - М.: Медицина, 1985. - Т 1. - 149 с.
31. Страссер T. Еще раз о факторах риска развития ишемической болезни сердца // Всемирный форум здравоохранения.
- 1983. - T 3. - № l. - C. 85-90.
32. Беляков В.Д. Проблема саморегуляции паразитарных систем и механизм развития эпидемического процесса // Вестн. АМН СССР. - 1983. - № 5. - С. 3-9.
33. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии.
- М.: Медицина, 1988. - 286.
34. Яковлев А.А. Морская эпидемиология. - Владивосток: Медицина ДВ, 2004. - 132 с.
35. Клименко Е.П., Попов В.Ф., Степанов Г.П. Эпидемиологический анализ. - М.: Медицина, 1983. - 192 с.
36. Материалы X съезда ВНПОМП «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ».
- М., 2013. - 576 с.
37. Вотяков В.И., Борткевич В.С. О теоретических основах эпидемиологии заболеваний, вызванных неинфекционными факторами // Вестн. АМН СССР. - 1990. - № 5. - С. 47-52.
38. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А.М. Вихерт, В.С. Жданов, А.В. Чаклин и др.; под ред. А.М. Вихерта, А.В. Чаклина. - М.: Медицина, 1990. - 270 с.
39. Кинзикеева Э.Р., Болис Д., Ливерани К.А. Папилома- вирусная инфекция (история открытия, эпидемиология, факторы риска) // Мед. вестн. Башкортостана. - 2009. - Т. 4, № 5. - С. 64-69.
40. Белов А.Б. Эпидемиологическая интерпретация антигенного разнообразия и его динамики у возбудителей инфекционных болезней // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2 (22); Приложение. - С. 35-39.
41. Кассирский И.П. И.П. Павлов и его значение в медицине. - М.: Медгиз, 1941. - 48 с.
42. Селье Г. Стресс и дистресс. - М.: Прогресс, 1982. - 352 с.