Стратегия вакцинации

Наилучший путь снижения заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями — создание популяции высокоиммунных лиц. Достигается это путем реализации программ иммунизации.

Основным объектом внимания большинства программ иммунизации являются дети раннего возраста, для которых в развитых странах ВОЗ предлагает рутинную иммунизацию против дифтерии, столбняка, кок­люша, кори, эпидпаротита, краснухи, полиомиелита.

ции против гемофильной, пневмококковой и менингококковой инфек­ций, ВГВ, гриппа. Всем больным, находящимся на гемодиализе, показана стафилококковая вакцина.

Все больше акценты программ иммунизации смещаются на подрост­ков и взрослых. Разработка стратегии вакцинации взрослых — одна из наиболее сложных задач вакцинологии. Все взрослые должны получать бустерные дозы АДС каждые 10 лет. Кроме этого, у них важно прово­дить профилактику столбняка, гриппа, пневмококковой инфекции, гепа­титов. На постсоветском пространстве, в том числе в Беларуси, является актуальной проблема, решенная в ряде развитых стран, — вакцинация молодых девушек и женщин детородного возраста против краснухи.

Еще одна группа лиц, для которых иммунизация является необходи­мой, — пожилые люди старше 65 лет, для которых наиболее актуаль­ными являются гриппозная и пневмококковая вакцины.

В последние годы в мире создано много новых вакцин, которые могут помочь в предотвращении таких заболеваний, как герпес, холера, болезнь Лайма, малярия. Эти вакцины следует использовать в соответст­вии с индивидуальными показаниями и эпидемической обстановкой.

Иммунопрофилактика гриппа. Грипп — единственная инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии и периодические пандемии, причиной которых является постоянная мутация вируса. Ежегодная смена циркули­рующих серотипов вирусов гриппа и их комбинации в сезон эпидемиче­ских подъемов усложняют специфическую профилактику.

Эффективно противостоять этому свойству вируса помогает ежегод­ная смена штаммового состава вакцин. Современные противогриппозные вакцины являются тривакцинами, т. е. содержат штаммы или антигены трех актуальных вирусов: 2 типа А и 1 типа В. Несмотря на одно и то же название препарата, штаммовый состав вакцины ежегодно меняется. Экс­пертами ВОЗ для стран Северного полушария в 2008-2009 гг. в составе противогриппозной вакцины были рекомендованы следующие штаммы: A/Brisbane/59/2007 (H1N1); A/Brisbane/10/2007 (H3N2) и B/Florida/4/2006.

Стойкий поствакцинальный иммунитет формируется через 4 недели после вакцинации и сохраняется 6 месяцев. Сезонные вирусы гриппа активны на территории Беларуси с декабря по март, поэтому оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь-ноябрь. Вакцинация до ок­тября не целесообразна, т. к. уровень защитных антител может начать снижаться раньше окончания эпидемии. Обычно вакцинация против гриппа проводится однократно. Однако детям раннего возраста, не бо­левшим гриппом, вакцинация проводится двукратно.

Следует помнить, что при возникновении новых эпидемических штаммов вируса гриппа А подъем заболеваемости может начаться рань­ше. Эффективная вакцинопрофилактика в таком случае возможна только

при наличии эпидемически значимого штамма в составе вакцины (напри­мер, в 2009 г. штамма А (California/04/2009)).

Вакцины против гриппа (рис. 5):

а) I поколение — живые и цельновирионные инактивированные вакцины:

- живая аллантоисная сухая вакцина (Россия). Применяется с 7 лет интраназально;

- цельновирионная инактивированная жидкая вакцина (Россия). Применяется с 18 лет п/к.

Рис. 5.Вакцины для иммунопрофилактики гриппа

Вакцины I поколения содержат целые вирусы со всем набором анти­генов. Иммуногенность их высокая, но из-за большого количества анти­генов в составе эти вакцины самые реактогенные. При этом иммуноген­ность и реактогенность живых вакцин выше, чем инактивированных;

б) II поколение — расщепленные субвирионные (сплит-вакцины) вы­сокой степени очистки (Ваксигрипп (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Германия)).

в) III поколение — субъединичные вакцины, содержащие только очи­щенные поверхностные антигены вирусов гриппа, что обеспечивает хо­рошую иммуногенность. Частота местных и общих реакций наименьшая по сравнению со сплит- и цельновирионными вакцинами. Субъединичные вакцины разрешено использовать п/к или в/м (у детей с 6 мес.) (Гриппол (Россия), Инфлювак (Нидерланды), Агриппол (Италия)). В вакцине Грип- пол поверхностные антигены вирусов гриппа адсорбированы на синтети­ческом носителе, разрушающемся в организме, — полиоксидонии, являющемся одновременно иммуностимулятором.

Цельновирионные и субъединичные противогриппозные вакцины иммуноэквивалентны у лиц, ранее подвергавшихся воздействию вируса. У лиц, ранее не подвергавшихся воздействию вируса, цельновирионные вакцины эффективнее субъединичных вакцин.

Иммунопрофилактика гриппа используется как метод:

1) снижения риска развития постгриппозных осложнений и преду­преждения смертельных случаев у лиц из группы высокого риска разви­тия неблагоприятных последствий заболевания гриппом;

2) гарантирующий минимизацию клинических проявлений гриппа в случае его возникновения у привитых;

3) контролирования эпидемий гриппа, особенно в группах населения высокого риска заражения; для предотвращения эпидемии гриппа необ­ходима вакцинация не менее 12 % населения.

Иммунопрофилактика гепатита B.Первая вакцина против ВГВ была получена в 1982 г. из крови носителей НВз-Аг. В 1986 г. появилась генноинженерная рекомбинантная субъединичная вакцина (Энджерикс-В (Бельгия), HBVax-II(США), Эувакс В (Корея), Эбербиовак HB(Куба), Шенвак-В (Индия), Комбиотех (Россия)).

Первый этап вакцинопрофилактики ВГВ (1982-1991 гг.) включал вакцинацию среди лиц групп риска (дети, родившиеся от матерей- носительниц HBs-АГ, и медработники).

В развитых странах вакцинация против ВГВ входит в рутинный ка­лендарь прививок. Благодаря вакцинопрофилактике в ряде европейских

стран и США заболеваемость ВГВ существенно снизилась, резко сокра­тилось число хронических форм, первичных гепатом и летальных случаев. Однако в некоторых странах наблюдается обратная тенденция.

Оптимальный возраст для начала вакцинации против ВГВ определя­ется удельным весом заболеваний ВГВ. Если доля перинатальных зара­жений высока, вакцинацию следует начинать как можно раньше. Если перинатальное заражение ВГВ происходит редко, вакцинацию можно начинать позже.

В Беларуси вакцинация против ВГВ проводится в/м с 1999 г. ново­рожденным в первые 12 часов после рождения и ранее не привитым под­росткам в 13 лет. Предлагаются две схемы календарной вакцинации:

1) стандартная:0, 1, 5 мес.; при ее использовании титр антител оказывается более высоким;

2) ускоренная: 0, 1, 2, 12 мес. Она используется:

- при вакцинации новорожденных, родившихся от матерей-носи­тельниц HBs-Аг (одновременно вводится 0,5 мл иммуноглобулина к ВГВ);

- для лиц, находящихся на гемодиализе и регулярно получающих препараты крови (разовая доза вакцины увеличивается до 40 мкг).

С 2006 г. проводится вакцинация медработников и студентов меди­цинских учебных заведений, с 2007 г. — вакцинация контактных лиц в г. Минске. Другим категориям граждан вакцинация доступна на ком­мерческой основе.

При использовании стандартной схемы иммунизации в ревакцинации нет необходимости в течении 5 лет, а при иммунизации по ускоренной схеме — в течение 8 лет. В то же время считается, что при постоянном контакте с больными или носителями ВГВ происходит дополнительная бытовая иммунизация. Ревакцинация рекомендована лицам с низким уровнем защиты, если концентрация HBs-Ат < 10 мМЕ/мл.

Иммунопрофилактика гепатита A. Вакцинация против ВГА про­водится в разных странах мира с 1993 г. На сегодняшний день основные показания к вакцинации против гепатита А — эпидемические. Использу­ются вакцины Хаврикс (Бельгия), Аваксим (Франция), Вакта (США), ГЕП-А-ин-ВАК (Россия) в/м. Стандартная схема: 0, 6 (12 или 18) мес., вак­цины взаимозаменяемы. Сероконверсия достигается через месяц после прайминга у 99 % иммунизированных. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более.

Иммунопрофилактика туберкулеза. Ввиду низкого уровня заболе­ваемости туберкулезом Австрия, Бельгия, Дания, Италия, Германия, Испания, Нидерланды, Швеция отказались от применения БЦЖ. В США БЦЖ используется очень редко для отдельных категорий граждан.

На неблагоприятных по туберкулезу территориях (некоторые евро­пейские страны, в том числе страны постсоветского пространства, Иран

и др.) за период с 1988 г. возросло количество случаев туберкулеза среди детей и взрослых, появились формы, устойчивые к нескольким химиоп­репаратам. Поэтому в Республике Беларусь вакцинацию против туберку­леза проводят новорожденным в роддомах на 3-5 сутки после рождения. Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 1 2 мес. после введения вакцины. Ревакцинации подлежат дети, у которых через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды (после вакцинации или ревакцинации) рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

Первая ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным детям (с отрицательной пробой Манту) в 7 лет. Вторая ревакцинация БЦЖ про­водится отдельным категориям неинфицированных детей в 14 лет.

В случае «виража» пробы Манту, гиперергической или усиливаю­щейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

Иммунопрофилактика ветряной оспы. Существует живая атте­нуированная вакцина Варилрикс (Великобритания) для профилактики ветряной оспы с 12 мес. у ранее неболевших.

Иммунопрофилактика полиомиелита. Вакцинацию проводят ИПВ (3, 4, 5 мес.), ревакцинацию — ОПВ (ИПВ) (18, 24 мес. и 7 лет). Исполь­зуются живые вакцины ОПВ (Россия) или Полио сэбин веро (Франция); инактивированные вакцины ИПВ (Россия) или Имовакс полио (Франция).

Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка. При введении инактивированных вакцин и анатоксинов материнские антитела не препятствуют выработке иммунитета с 6-8 нед. жизни. В Республике Беларусь оптимальным для введения АКДС определен возраст в 3 мес. Вакцинацию проводят АКДС трехкратно с интервалом между прививка­ми 1 мес., ревакцинацию — однократно в 18 мес. Пропуск одной привив­ки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

Прививки против коклюша проводят в/м детям в возрасте с 3 мес. до 4 лет. Для иммунизации предпочтительно использовать АаКДС или Тетраксим (Франция) или Пентаксим (Франция), содержащие бескле­точный коклюшный компонент. При применении этих вакцин количество поствакцинальных осложнений существенно снижается.

Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка проводят АДС в 6 лет, третью — АД-М в 11 лет, четвертую — АДС-М в 16 лет, после­дующие — АДС-М каждые 10 лет.

АДС используют для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет:

- переболевших коклюшем;

- имеющих противопоказания к введению АКДС;

- от 4 до 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита, красну­хи. Если ввести живые противовирусные вакцины очень рано, они будут нейтрализованы материнскими IgG. Поэтому наиболее приемлемым для начала вакцинации против кори, краснухи, эпидпаротита является возраст 12 мес., когда материнские антитела катаболизируются. Детей, не болев­ших указанными инфекциями, вакцинируют в 12 мес. и ревакцинируют в 6 лет, п/к или в/м комбинированной тривакциной. Вакцинацию и ревак­цинацию детей, переболевших корью, эпидпаротитом или краснухой, проводят с использованием тривакцины или моновакцин. Используют тривакцины: Тримовакс (Франция), MMR II(США), Приорикс (Англия), КПК (Индия) или моновакцины против кори (Рувакс, Франция), краснухи (Рудивакс (Франция), Эрвевакс (Англия), КВ (Индия)), эпидпаротита.

Иммунопрофилактика гемофильной инфекции (Хиб-инфекции). Гемофильные инфекции — группа заболеваний, вызванных H. influenzae типа b: тяжелые гнойные менингиты, эпиглоттиты, пневмонии, отиты, артриты, сепсис. Гемофильные инфекции характеризуются тяжелым течением, множественными осложнениями и стойкой инвалидизацией (до 20 % случаев), входят в 5 основных причин смерти от инфекций среди детей в возрасте до 5 лет. Гемофильные инфекции трудно поддаются лечению, так как возбудитель обладает широким спектром антибиотико- устойчивости. Для профилактики гемофильных инфекций используется вакцина Акт-ХИБ (Франция), которая введена в график профилактиче­ских прививок в 90 странах мира.

Схемы введения вакцины:

1. Классическая: начало вакцинации в 3 мес.; трехкратная вакцина­ция в 3, 4, 5 мес.; однократная ревакцинация в 18 мес.

2. Альтернативные схемы:

а) начало вакцинации с 6 до 12 мес.; двукратная вакцинация в 6 и 7-7,5 мес.; однократная ревакцинация в 18 мес.;

б) начало вакцинации с 12 мес. до 5 лет; однократная вакцинация, без последующей ревакцинации.

Иммунопрофилактика бешенства. После укуса, оцарапывания, ослюнения животным пострадавшему необходимо немедленно оказать первую медицинскую помощь и экстренно решить вопрос о необходимо­сти специфической профилактики и выборе ее курса. Чем раньше начаты прививки, тем более вероятен успех лечения. При выборе схемы иммуно­профилактики учитывают: место и характер поражения (укус, ослюне- ние), вид животного, обстоятельства нападения (спровоцировано или нет), наличие антирабической вакцинации в анамнезе, эндемичность региона.

Безусловный курс — полный курс пассивно-активной иммунопрофи­лактики проводится, если диагноз у животного установлен или неизвестен.

Условный курс — только активная иммунопрофилактика (2-4 инъ­екции вакцины) проводится при множественных укусах ранее привитым; а также тем, кто был укушен внешне здоровым животным, находящимся под наблюдением.

Для пассивной иммунопрофилактики предпочтителен гомологич­ный антирабический иммуноглобулин (ранее вакцинированным не назна­чается). Менее желательна, но вполне пригодна гетерологичная антира­бическая сыворотка. В область укуса вводится ¹/₂ дозы препарата, еще ¹/2 дозы — в/м. Пассивная иммунопрофилактика увеличивает профилак­тический эффект вакцинации и удлиняет инкубационный период.

Активная иммунопрофилактика начинается через 24 часа. Приме­няют инактивированную культуральную концентрированную вакцину (Кав (Россия), Кокав (Россия), Рабипур (Германия)). Курс состоит из 6 инъекций (1, 3, 7, 14, 30 и 90 сут после укуса). Кав вводится п/к в об­ласть живота, Кокав и Рабипур — в/м. Противопоказаний для применения антирабической вакцины нет, по жизненным показаниям она вводится даже грудным детям и беременным женщинам. Для формирования на­пряженного поствакцинального антирабического иммунитета настоятель­но рекомендуется:

- не употреблять алкоголь и не курить в течение курса вакцинации, + 6 мес. при вакцинации по безусловному курсу или + 1 мес. при вакци­нации по условному курсу;

- не делать прививки натощак;

- во время курса прививок избегать переутомлений, перегреваний, переохлаждений, соблюдать гигиену кожи.

Иммунопрофилактика во время беременности. В период поздней гестации активное перемещение материнских специфических IgG через плаценту может обеспечить новорожденному высокие титры антител и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Наряду с этим, неоднократно рассматривались предложения о проведении иммунизации беременных женщин для предотвращения неонатального столбняка и ря­да других инфекций. Однако это встречает неприятие из-за опасений воз­можного отрицательного воздействия на плод. Дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

Живые вирусные вакцины беременным противопоказаны. В редких случаях, когда контакт с возбудителем неизбежен (например, при поездке в район его распространения), можно ввести вакцину против желтой лихорадки. Инактивированные вирусные вакцины (антирабическую, про­тивогриппозную) применяют по строгим показаниям. Столбнячный и дифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны

и даже рекомендуются, если ранее не применялись. Субъединичные про­тивогриппозные вакцины могут быть использованы во II и III триместрах.

Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребенка, в том числе живыми вирусными вакцинами.

Иммунопрофилактика перед зарубежными поездками регламен­тируется Санитарными правилами «Санитарная охрана территории Республики Беларусь» (2003 г.). Граждане Республики Беларусь, выез­жающие в страны, неблагополучные по инфекционным заболеваниям, должны быть:

1) извещены направляющими организациями за 7 дней до прибытия в пункт пропуска через границу о санитарно-эпидемической обстановке и существующем риске заболеваний в странах, куда они направляются; о симптомах заболеваний, мерах личной профилактики и действиях в слу­чае заболевания;

2) привиты против инфекционных болезней, на которые распростра­няются международные требования о вакцинопрофилактике и иметь меж­дународный сертификат о прививке. Перечень стран, при выезде в которые граждане Республики Беларусь должны быть привиты против инфекци­онных заболеваний, устанавливается Министерством здравоохранения Республики Беларусь, согласно информации ВОЗ или МИД Республики Беларусь и доводится до сведения организаций здравоохранения, заинте­ресованных органов государственной власти и управления, а также орга­низаций, направляющих граждан за границу.

Иммунопрофилактика неинфекционных заболеваний. Современ­ная медицинская научная мысль разрушила традиционный стереотип о вакцинации как о методе профилактики лишь инфекционных заболева­ний. Клинические испытания проходят вакцины против болезни Альц­геймера, ревматоидного артрита, диабета I типа, а также различные виды противораковых вакцин. Принцип действия последних основан на придании иммуногенности собственным раковым клеткам пациента путем добавления различных адъювантов или переноса генов, кодирую­щих костимулирующие молекулы.

Интенсивно исследуется возможность применения вакцинации для лечения и профилактики атеросклероза — мультифакторного заболева­ния со сложным патогенезом. В соответствии с инфекционно-аутоиммун­но-воспалительной теорией патогенеза атеросклероза, атерогенез является следствием неадекватного ответа на различные формы повреждения, индуцированные инфекциями, гемодинамическими стрессами и ассоции­рованными атерогенными (ауто)антигенами. Лимфоидная ткань, ассоции­рованная с сосудами, мониторирует появление в сосудистой стенке по­тенциально опасных эндогенных или экзогенных антигенов. В настоящее время в качестве главных агентов атерогенеза рассматривают окисленные

липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и белки теплового шока (БТШ). Эти вещества индуцируют воспаление и запускают процесс формирова­ния бляшки. Воспалительный процесс в стенке сосуда регулируется со­гласно общим механизмам. Баланс между провоспалительными и проти­вовоспалительными цитокинами и другими молекулярными участниками воспаления является решающим для прогрессирования атеросклероза.

Новая стратегия в лечении и профилактике атеросклероза состоит в разработке методов регулирования (устранения) пусковых факторов ате- рогенеза с помощью вакцин. Так, вакцинация животных окисленными ЛПНП продемонстрировала защитный эффект: появление IgM и IgG про­тив этих мишеней приводило к значительному снижению атерогенеза (вероятно, за счет ускорения клиренса из крови и уменьшения проникно­вения в бляшки). Альтернативный вариант — ограничение воспалитель­ной активности БТШ и провоспалительных цитокинов в бляшке (анти- идиотипические вакцины, блокирующие антитела и др.). Разработка эффективной вакцины послужит необходимым дополнением к общепри­знанным методам лечения.