Краснуха

Краснуха — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся кореподобньши высыпаниями на коже, увеличением лимфатических узлов (преимущественно шейных и затылочных), незначительной интоксикацией с кратковременной лихорадкой.

Лат. — rubeola.

Англ. — rubella.

Краткие исторические сведения. Есть основание считать, что краснуха известна человечеству давно, еще арабские врачи описывали ее под названием «Hhamikah». Однако это лишь гипотезы, основанные на изучении старинных фолиантов.

Первое детальное описание краснухи представил в 1754 г. Baillou, который дал ей название «rubiola». Примерно в это же время в разных странах появилась серия работ, посвященных краснухе, но везде она получает разные названия (в Германии— «Rotheln», в Италии — «rosalia») — считалось, что каждое из названий обозначает отдельную нозологическую форму.

Ha общность клинических проявлений болезни, описываемой под разными названиями, обратил внимание в 1759 году P.G. Werlhof, он же сумел доказать, что во всех случаях речь идет об одной и той же патологии. Ho тогда же возник другой вопрос — самостоятельна ли эта патология или она является атипичным (гибридным) вариантом кори и скарлатины? B 1834 г. Wagner высказал мнение о самостоятельности этой нозологической формы, но поддержки не получил.

Еще около 50 лет понадобилось для того, чтобы убедиться в правоте этого исследователя, и лишь в 1881 г. на международном медицинском конгрессе в Лондоне было принято решение о том, чтобы признать краснуху самостоятельной патологией, а вариабельность сыпи, напоминающей скарлатинозную или коревую, объяснить особенностями реакции организма. Тем не менее, еще долго с этим не соглашались многие клиницисты, а известный педиатр Н.Ф. Филатов в своем курсе лекций до начала XX в. подчеркивал связь «новой» болезни с корью и скарлатиной, упорно называя их соответственно «коревая краснуха» и «скарлатинозная краснуха» (последняя даже имела название «болезнь Филатова—Дюкса», или «четвертая болезнь»).

Краснуха долго не привлекала к себе должного внимания, поскольку, несмотря на значительную контагиозность, протекала обычно легко и, как считали, без тяжелых последствий. Отношение к ней как к «невинной» болезни существенно изменили опублико- 52*

ванные в 1942 г. работы австралийского офтальмолога N. Gregg. Он установил, что у женщин, перенесших в ранний период беременности краснуху, значительно чаще рождаются дети с врожденной катарактой и другими пороками глаз. Связь пороков развития плода с краснухой после этого сообщения стала активно изучаться в 50-е годы XX в. Было доказано не только существование такой связи, но и зависимость между характером и частотой врожденной патологии и сроками инфицирования плода. K этому времени уже были получены убедительные доказательства существования не только приобретенной, но и врожденной краснухи. Были предприняты попытки предотвращения заражения плода путем введения больным краснухой беременным иммуноглобулина, приготовленного из плазмы крови людей, перенесших краснуху. И хотя этот метод позволил несколько снизить частоту врожденных дефектов, но не давал гарантии полной безопасности.

B 1962 г. одновременно двумя группами исследователей, руководимых R.D. Parkman и T.H. Weller, был выделен вирус краснухи. Детальное изучение его свойств позволило в 1970 г. C.H.Andrewes отнести его к семейству тогавирусов.

Актуальность. Краснуха относится к числу повсеместно распространенных заболеваний. Легкость заражения, длительное выделение вируса, при некоторых формах болезни — нередко скудость клинической симптоматики, из-за чего больной человек не лишается активности, не обращается к врачу и продолжает распространять инфекцию — все это обеспечивает возможность длительной циркуляции вируса и переноса его на значительные расстояния.

Большинство людей успевают перенести краснуху преимущественно в легкой форме еще в детском возрасте. Однако для женщин детородного возраста, не болевших краснухой, эта болезнь представляет серьезную проблему.

Сейчас очень активно изучаются инфекции, передающиеся трансплацентарно. Среди них как наиболее опасным особое место принадлежит TORCH-инфекциям, в число которых входит и краснуха (TORCH — toxoplasma, other, rubella, cytomegalovirus, herpes).

Этиология. Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Это семейство объединяет оболочечные вирусы (toga — плащ). Вирус краснухи — единственный представитель рода Rubiviridae1 не дающий общих серологических реакций с другими вирусами семейства. От других то- гавирусов он отличается и тем, что содержит нейраминидазу.

Вирус имеет сферическую форму, диаметр около бОнм. Геном его представлен позитивной нефрагментированной однонитевой РНК. Вирус окружен суперкапсидом, на поверхности которого имеются гликопротеиновые шипы (E1 и E2) длиной до 10 нм, обеспечивающие рецепцию вируса на клетке-мишени и проникновение его внутрь этой клетки. Гликопротеин обладает гемагглютинирующими свойствами.

Вирус краснухи в клетку-мишень инфицированного организма проникает методом эндоцитоза. B цитоплазме клетки происходит затем «раздевание» вируса (разрушение нуклеокапсида) и высвобождение геномной РНК. B дальнейшем вирус полностью подчиняет себе метаболизм инфицированной клетки, превращая ее в «фабрику вирусов», где происходит активная репликация вирусных нукле- окапсидов. Ha заключительном этапе нуклеокапсид, проходя через клеточную мембрану, обволакивается участком этой мембраны и, отпочковываясь от клетки, приобретает таким образом замкнутую внешнюю оболочку (суперкапсид).

Вирус краснухи однороден, не имеет типов и подтипов. Выделяются штаммы, отличающиеся незначительно по степени вирулентности и по степени патогенности (например, некоторые из них могут проявлять тератогенные свойства при заражении кроликов), но это не отражается на их антигенных свойствах и не влияет на серологическую дифференцировку.

Вирус относительно нестоек во внешней среде. При комнатной температуре разрушается через несколько часов, при кипячении — через несколько минут. Плохо переносит высушивание, действие прямых солнечных лучей, растворителей, детергентов. Ho при замораживании сохраняется хорошо (несколько лет при температуре — 70 °С). He чувствителен к действию антибиотиков.

K действию вируса краснухи чувствительны, кроме человека, только обезьяны макаки и кролики; они могут использоваться для воспроизведения и изучения экспериментальной инфекции. Ha искусственных питательных средах вирус не растет. Для его выделения могут быть использованы клеточные культуры, но взаимоотношения вируса краснухи с клеточными культурами различаются в зависимости от их природы. При этом можно наблюдать два типа реакций.

1. B культурах клеток амниона человека, почек обезьян, VERO и почек кроликов возникает характерный цитопатический эффект — дегенерация пораженных клеток, появление гигантских многоядерных клеток.

2. Размножение вируса краснухи в других клеточных культурах не сопровождается цитопатическим действием, но зато отчетливо проявляются интерфероногенные свойства вируса. Поэтому если в культуру, которая была заражена вирусом краснухи, спустя 7—10 дней внести еще какой-либо другой вирус, проявляющий в обычных условиях цитопатическое действие в данной культуре, то такие изменения не разовьются, так как среда будет содержать интерферон, выработка которого была индуцирована вирусом краснухи. Ha этом принципе основана и реакция интерференции вируса.

Эпидемиология. Краснуха — типичный антропоноз. Источник инфекции — больной человек (даже при отсутствии явных клинических проявлений) и вирусоноситель.

Краснуха — высококонтагиозная болезнь, что обусловливает быстрое ее распространение в детских неиммунных коллективах. Большинство случаев заболевания приходится на возраст до 7 лет, а к периоду совершеннолетия уже не менее 80—85 % людей имеют в крови специфические противокраснушные антитела.

Заболевание может протекать в виде манифестных и субклинических форм. Чем старше человек, тем легче у него протекает краснуха, поэтому соотношение манифестных и субклинических форм у детей 1:1,5,увзрослых— 1:5—6.

Основной путь заражения — воздушно-капельный. Малая устойчивость вируса во внешней среде определяет и относительно меньшую по сравнению с корью контагиозность. Для краснухи характерна и определенная сезонность — зима и ранняя весна, так как в это время вирус способен более длительно сохраняться во внешней среде, более тесным бывает и общение людей в закрытых помещениях.

Выделение вируса с мочой, калом, носоглоточной слизью не исключает возможности распространения инфекции контактно-бытовым путем, особенно в закрытых детских коллективах, но все же он имеет значительно меньшее значение.

Способность вируса проникать через плаценту определяет еще один очень важный путь инфицирования — вертикальный (трансплацентарный) . Передача инфекции от больной матери ребенку воз- можна во все периоды беременности, но особенно опасно для плода инфицирование в I триместре беременности.

Заболевания могут возникать в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, вероятность появления последних будет определяться уровнем коллективного иммунитета.

Перенесенное заболевание, даже протекавшее в легкой или субклинической форме, оставляет пожизненный иммунитет. Ho связано это не с сохранением вируса в организме (как уже было сказано, длительное носительство, до 2 лет и более, возможно лишь при врожденной краснухе), а вероятнее всего с повторными заражениями, которые практически неизбежны в течение жизни человека, и играют роль бустерной иммунизации. Клинические проявления при этом отсутствуют.

Классификация. Статистическая классификация, приведенная в МКБ-10 (1995) предусматривает обязательное выделение двух основных форм:

— B06 Краснуха [немецкая корь]

— P35.0 Врожденная краснуха.

Таким образом, B06 подразумевает только приобретенную краснуху которая может протекать как:

— B06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями

— энцефалит (G05.1)

— менингит (G02.0)

— менингоэнцефалит (G05.1)

— B06.8 Краснуха с другими осложнениями

— артрит (M01.4)

— пневмония (J17.1)

— B06.9 Краснуха без осложнений.

Почти полностью соответствует статистической и клиническая классификация, предлагаемая Ю.В. Лобзиным (2000), которая отличается главным образом столь необходимой для клинициста детализацией, определяющей тактику ведения больного. Мы и приводим ее с незначительными изменениями. Выделяют следующие клинические формы краснухи:

А. Приобретенная, протекающая как:

a. манифестная форма — типичная (легкая, средней тяжести, тяжелая) и атипичная форма (без сыпи);

б. инаппарантная (субклиническая).

Манифестные формы (преимущественно типичные) могут протекать без осложнений и с осложнениями. O частоте и характере осложнений при субклинических формах известно, к сожалению, пока очень мало, поскольку они, как правило; не диагностируются совсем или диагностируются ретроспективно, когда убедительно доказать связь возникших нарушений с перенесенной инфекцией уже почти невозможно.

Б. Врожденная, при которой могут выявляться:

— поражение нервной системы;

— врожденные пороки сердца;

— поражение слуха;

— поражение глаз;

— смешанные поражения (смешанная форма врожденной краснухи);

— резидуальные явления врожденной краснухи.

Примерная формулировка диагноза. При приобретенной краснухе в диагнозе должны быть отражены особенности клинического течения, тяжесть, характер осложнений. При этом термин «приобретенная» опускается, как и термин «типичное течение» при наличии такового. Например:

1. Краснуха, легкое течение.

2. Краснуха, течение средней тяжести. Левосторонняя среднедолевая пневмония.

Для верификации диагноза «инаппарантная краснуха» приводятся лабораторные данные, позволяющие верифицировать этот диагноз.

3. Краснуха, инаппарантная форма (РСК 1:40—1:1600).

Патогенез. B патогенезе краснухи как приобретенной, так и врожденной еще много спорного и не до конца изученного.

При постнатальном заражении вирусы с капельками слюны и слизи попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Уже на самом раннем этапе часть их проникает в кровь, что приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета. При этом вирусы могут проникать в лейкоциты (лимфоциты), где их можно обнаружить еще за неделю до появления клинических симптомов, а иногда и раньше. Поражение лейкоцитов является одной из причин формирования столь характерной для краснухи лейкопении. Ho основная масса вирусов лимфогенно попадает в регионарные лимфатические узлы, учитывая особую тропность вирусаклимфоидной ткани, где происходит их активное размножение и накопление. Вот почему уже в конце инкубационного периода можно обнаружить увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов.

B конце инкубационного периода вирусы начинают все в большем количестве поступать в кровь, формируя большую вирусемию, при этом они разносятся по всему организму, особенно активно внедряясь в молодые делящиеся клетки. Показателем генерализации инфекции является появление вируса не только в носоглоточной слизи, но и в моче, фекалиях (за несколько дней до появления сыпи). Сыпь нередко является единственным и основным клиническим проявлением краснушной инфекции; именно с момента ее появления обычно идет отсчет дней болезни. O генезе сыпи единого мнения нет. Одни считают, что сыпь — это результат непосредственного_ действия вируса на клетки кожи, что обусловлено дермотропностью вируса (в доказательство этого приводят возможность выделения вируса из высыпаний на коже). Другие настаивают на иммунном генезе сыпи, появлении ее в результате действия иммунных комплексов (ЦИК), обращая внимание на то, что вирусы в крови не выявляются с момента появления сыпи, но зато в это время уже обнаруживаются ЦИК. Тем не менее, доказано, что в лимфоцитах и моноцитах периферической крови вирус иногда может персистировать в течение 1—4 нед. Кстати, доказана роль ЦИК в формировании таких краснушных осложнений, как артриты.

Вируснейтрализующие антитела (IgM) обнаруживаются у больных краснухой тоже очень рано — уже на 2—3-й день высыпаний. Они достигают максимальной концентрации через 3—4 нед и исчезают через 2—3 мес (но иногда сохраняются даже до 12 мес). После исчезновения сыпи (конец 1-й недели) уже можно обнаружить и IgG1 обеспечивающие в дальнейшем длительную (годы) противовирусную защиту. Другие антитела, обеспечивающие, как и вируснейтрализующие, освобождение организма от инфекции (комплемент- связывающие, агглютинирующие и др.), появляются позже. Ho достоверные сведения о характере и степени корреляции различных антител, определяемых в различных серологических реакциях (нейтрализации, гемагглютинации, связывания комплемента), уровне антител, обеспечивающих защиту от заражения, отсутствуют.

Освобождение организма от вирусов обеспечивают и IgA1 появляющиеся в зоне внедрения вирусов. Они же в дальнейшем могут защищать организм от реинфекции в течение нескольких лет (но иногда сохраняются лишь в течение 3—4 нед). У людей, у которых иммунитет сформировался в результате парентеральной вакцинации, а не естественным путем (после перенесенного заболевания), IgA отсутствуют, отсюда — большая вероятность реинфекции.

Существенная роль в очищении организма от вирусов краснухи принадлежит клеточно-индуцированному иммунитету, признаки активации его наблюдаются уже спустя неделю после заражения, а иногда и на 5—7-й день, т. e. несколько раньше, чем реакции, характеризующие состояние специфического гуморального иммунитета. Ha фоне острой вирусной инфекции происходит ослабление кожных реакций, что особенно следует учитывать при постановке туберкулиновых тестов (могут становиться отрицательными на 30 дней и более).

Свои закономерности имеет реинфекция при краснушной инфекции. Принято считать, что перенесенная инфекция обеспечивает в последующем пожизненную защиту за счет наличия специфических антител. Ha самом деле механизм формирования защиты гораздо сложнее, тем более, что относительно длительная персистенция вируса (в течение 1 года—2 лет) возможна лишь при врожденной инфекции, в остальных случаях, даже при наличии иммунодефицита, длительность сохранения вируса в организме не превышает 3— 4 нед. Поэтому высокие титры антител могут сохраняться в течение нескольких лет, а затем постепенно снижаются. Ho повторное инфицирование, происходящее на фоне хотя бы частично сохранившегося иммунитета, выполняет роль бустера — происходит быстрая активация клеточного и гуморального иммунитета, защищающих организм. Обычно возбудители уничтожаются в зоне внедрения еще до выхода в кровь, но даже если возбудителям удается «прорваться» в кровяное русло, они быстро уничтожаются имеющимися антителами. O реинфекции можно судить не по клиническим проявлениям (они обычно отсутствуют), а лишь по нарастанию титров специфических антител класса IgG, тогда как IgM на повторные заражения не реагируют. Таким образом, наличие высоких титров специфических IgM может служить достаточно надежным показателем острой первичной краснушной инфекции.

Заболевание обычно протекает легко, нередко — субклинически (особенноувзрослых). Тяжелые осложнения очень редки и обусловлены, какполагают, главнымобразомдействием иммунных комплексов на синовиальные оболочки (артриты), сосуды (геморрагический синдром). Усиливает геморрагические проявления (вплоть до явлений тромбоцитопенической пурпуры) развивающаяся при краснухе тромбоцитопения. Очень редким осложнением, преимущественно возникающим у взрослых, являются энцефалиты. Ho генез этих осложнений тоже остается не совсем изученным — не исключаются непосредственное действие самого вируса, ЦИК, а также генетически обусловленные необычные реакции на инфекцию.

Врожденная краснуха развивается у плода, если мать переносит острую краснушную инфекцию. Хотелось бы обратить внимание на то, что именно острая инфекция особенно опасна для плода. Долгое время велись дискуссии в отношении того, опасна ли для плода реинфекция у матери. Сейчас имеются достаточно убедительные доказательства того, что в этой ситуации риск инфицирования плода минимален, хотя и возможен даже при субклиническом течении инфекции.

При внутриутробном заражении механизм повреждения плода имеет многофакторный характер:

— занос вирусов в плаценту на фоне вирусемии и их размножение приводит к повреждению ее ткани, сосудов, формированию мелких зон некроза, а на этом фоне нарушается трофика плода, возникает гипоксия его тканей;

— проникновение вирусов в ткани плода по системе кровеносных сосудов из плаценты приводит к его инфицированию. При этом, учитывая особую тропность вируса краснухи к делящимся клеткам, создаются идеальные условия для размножения вирусов с наиболее отчетливым поражением особенно активно делящихся клеток. Именно поэтому характер дефектов развития плода будет в значительной степени определяться тем, на период закладки каких органов приходится заражение плода (при заражении на 4—6-й неделе чаще всего формируется различная патология глаз, 5—10-й — сердца, 3—11-й — мозга, 7— 10-й — органа слуха);

— инфицированные вирусом краснухи фибробласты вырабатывают так называемый ингибитор клеточного роста, в результате чего происходит нарушение нормального развития плода, неравномерный рост тканей в отдельных его органах;

— возможны хромосомные повреждения, которые могут проявиться и в более поздние сроки после рождения ребенка.

Ранее существовало мнение, что плод, инфицированный вирусами, в том числе краснухи, теряет способность к образованию интерферона— весьма значительного защитного фактора. Однако уже доказано, что инфицированный плод сохраняет способность образовывать а-интерферон уже с 7-й недели развития (P. Lebon, F. Daffos идр., 1985).

Многофакторные неблагоприятные влияния на плод, которые оказывают вирусы краснухи, не могут быть даже частично нейтрализованы материнскими антителами: IgM через плаценту не проходят, а в течение I триместра беременности содержание защитных IgG в крови плода составляет лишь 5—10 % от материнских. B последующие месяцы содержание материнских IgG в крови плода резко возрастает, чем в значительной степени объясняется меньшая уязвимость его. Да и сам плод в середине II триместра уже способен вырабатывать антитела. Поэтому частота инфицирования плода в значительной степени определяется периодом беременности в момент заражения:

— при заражении в первые 8 нед она составляет 60—100 %;

— 9—12 нед— 15—50 %;

— после 12 нед — 7—12 %.

Столь существенные разногласия в приведенных статистических данных могли быть обусловлены различными методическими подходами. K тому же первичная субклиническая краснуха у взрослых (наиболее частый вариант течения) обычно остается нераспознанной, а риск заражения плода остается очень высоким. Вот почему обследование женщин на наличие у них антител против краснухи желательно уже при первом посещении женской консультации, в самом начале беременности, когда можно определиться с тактикой ее ведения.

Если происходит внутриутробное заражение плода в более поздние сроки, то образующиеся собственные IgM выявляются при рождении и сохраняются в течение первых 6—8 мес жизни ребенка (иногда — дольше). Таким образом, наличие у новорожденного специфических антител класса IgM — показатель перенесенной внутриутробной краснухи. B последующем в течение многих лет может выявляться высокий уровень антител класса IgG, что свидетельствует о длительном антигенном раздражении. Длительное (1—2года и более) выделение вируса с носоглоточным секретом, мочой подтверждает наличие вирусной персистенции в это время. O значительном иммунном раздражении свидетельствует и гипергаммагло- булинемия.

Клиника. Инкубационный период при краснухе составляет 11— 24 дней (14—20). B это время клинические проявления отсутствуют, хотя вирусы в значительном количестве уже обнаруживаются в носоглоточном секрете.

Продромальный период, с которого начинается клиника краснухи, часто остается незамеченным, тем более, что он бывает очень коротким — от нескольких часов до 1—2 дней. B это время больные могут ощущать легкое познабливание, сонливость, иногда появляются першение в горле, покашливание, небольшой ринит. При внимательном осмотре можно в большинстве случаев заметить легкую гиперемию конъюнктивы, а иногда на слизистой оболочке мягкого нёба небольшие красновато-розовые пятнышки (пятна Форсхеймера), они не похожи на пятна Коплика—Филатова и не являются патогно- моничными именно для краснухи. Взрослые незначительному общему дискомфорту обычно не придают значения и первым днем болезни считают день появления сыпи. Фактически же это соответствует уже разгару болезни.

B этот период на фоне вышеописанных явлений больной «вдруг» замечает появление сыпи. Первые элементы возникают за ушами, на волосистой части головы, но сам больной, естественно, их не видит и обращает внимание лишь на появившуюся почти одновременно и на лице сыпь в виде бледно-розовых округлых макуло-папулезных элементов величиной от точки или макового зерна до просяного зерна. По своему виду сыпь, особенно на лице, может быть похожа или на коревую (чаще удетей), или на скарлатинозную (чаще у взрослых). A иногда у одного больного на отдельных участках сыпь бывает кореподобной, на других — скарлатиноподобной. Расположена она на неизмененной коже. Сыпь быстро, в течение суток, распространяется сверху вниз, покрывая все тело. Быстрое, в течение нескольких часов распространение сыпи по всему телу создает впечатление об одномоментности высыпаний. Ha лице сыпь обычно бывает гуще, чем на туловище, пятна крупнее. Наиболее обильна она на разгиба- тельных поверхностях верхних конечностей и бедер, на ягодицах, местами высыпания могут сливаться. Ладони и подошвы от сыпи свободны. Возможен легкий кожный зуд. Описываются абортивные формы, при которых сыпь кратковременно появляется только на лице и шее.

B первые часы сыпь бывает бледной, затем приобретает более яркую окраску. Очень редко появляются единичные петехии. При надавливании, растяжении кожи элементы сыпи исчезают, Сыпь сохраняется недолго — от нескольких часов до 2—3, редко — 4 дней, наиболее длительно она обнаруживается на коже спины и конечностей. Иногда к тому моменту, когда сыпь появляется на конечностях, она уже почти незаметна на лице. Обычно сыпь угасает, не оставляя следов, но иногда при обильных высыпаниях возможно появление легкого отрубевидного шелушения.

Стоит обратить внимание еще на один клинический симптом краснухи — лимфаденопатию, которая выявляется даже чаще, чем характерная сыпь. Увеличение лимфатических узлов, появляющееся еще в продроме, сохраняется в течение нескольких недель после исчезновения всех других клинических проявлений. Существует даже выражение — «лимфаденопатия — первый и последний симптом краснухи». A один из клиницистов — Klaotsh — еще в начале прошлого столетия отмечал, что «диагноз краснухи можно поставить в темноте, ограничиваясь ощупыванием, если знать, что перед нами случай острой экзантемы». B первую очередь у больного увеличиваются шейные и затылочные лимфатические узлы, остальные — несколько позже, уже на фоне высыпаний. При этом «...грудные, локтевые и задние ушные железы достигают размера чечевицы. Остальные железы бывают величиной от горошины до вишневой косточки или в редких случаях набухают до размеров боба или ореха. Железы за исключением задних ушных неболезненны, кожа над ними не изменена и нагноение их никогда не наблюдается» (С.И. Златогоров, Д.Д. Плетнев, 1935). Увеличиваются также и внутренние лимфатические узлы — бронхиальные (одна из причин спастического кашля), мезентериальные (что может вызвать боль в животе, диарею).

Четкой корреляции между размерами лимфатических узлов, характером и обилием сыпи нет.

Интоксикация при краснухе чаще остается небольшой даже в период разгара — на фоне высыпаний. Ho у отдельных больных она бывает значительной — температура тела еще в продроме может достигать 38—39,5 °С. При отсутствии осложнений даже у этих больных к моменту исчезновения высыпаний нормализуются температура тела, сон, аппетит, общее состояние.

Катаральные явления — ларингит, бронхит (иногда со спастическим кашлем), першение в горле — могут сохраняться и в первые дни на фоне высыпаний, затем исчезают.

Иногда у больных в период высыпаний возникает не только боль в животе, но и диарея. Она обычно кратковременна, как и другие клинические проявления краснухи, не сопровождается тяжелыми электролитными нарушениями. У некоторых больных при внимательном обследовании можно обнаружить увеличение селезенки, реже — увеличение печени. Желтуха не характерна.

Пульс соответствует температуре тела. B разгар болезни возможно небольшое снижение АД, обычно не нуждающееся в медикаментозной коррекции.

Краснуха протекает преимущественно легко. Основные критерии тяжести — выраженность общеинтоксикационного синдрома, наличие и характер осложнений, высота и длительность лихорадки (при неосложненном течении она редко держится более 6—7 дней).

Краснуха без сыпи— достаточно редкий вариант течения болезни, причем такой диагноз может быть следствием недостаточно внимательного осмотра больного. K тому же не учитывается часто кратковременность сохранения сыпи, а также то, что она бывает плохо заметна (а иногда и совсем незаметна) на темной (в том числе и сильно загорелой) коже. B сомнительных случаях можно воспользоваться методом провокации сыпи: руку пережимают манжеткой тонометра, наложенной так, чтобы прощупывался пульс; через 1—2 мин на коже становятся более заметны характерные высыпания. Ho и при краснухе без сыпи выявляется лимфаденопатия с преимущественной реакцией шейных и затылочных лимфоузлов, что подтверждает диагноз.

Клинические проявления врожденной краснухи, как и стабильность возникших нарушений, определяются периодом инфицирования плода. B великолепном двухтомном руководстве G. Mandell, J. Bennet, R. Dolin (2000) со ссылкой на L. Cooper (1975) приводятся сведения о характере нарушений у плода при врожденной краснухе (табл. 61).

T а б л и ц а 61. Врожденная краснуха: транзиторные (T)1 перманентные (П) и развивающиеся (P) проявления

Как видно из табл. 61, спектр поражений (расширенный синдром врожденной краснухи) достаточно велик. Стойкие (постоянные) врожденные повреждения плода формируются преимущественно при заражении в I триместре беременности. Хромосомные нарушения обычно выявляются уже после рождения ребенка, в процессе его роста и развития. Транзиторные нарушения характерны для поздних, незадолго до родов, заражений плода. Чем раньше произошло заражение, тем более грубые, а нередко и комбинированные повреждения возникают у плода. Помимо перечисленных в табл. 61, описываются повреждения слухового аппарата, приводящие к глухоте, задержка развития зубов и костей скелета (в том числе черепа — волчья пасть), аномалии почек, заячья губа, микроцефалия.

При внутриутробном инфицировании плода длительно сохраняется угнетение иммунитета (клеточного и гуморального), что также сказывается неблагоприятно на росте и развитии ребенка.

Осложнения обусловлены главным образом активацией эндоген- нойинфекциииАИ присоединением экзогенной. Способствует этому значительное и длительное угнетение иммунитета после перенесенной краснухи. Чаще всего на фоне краснухи или в период реконва- лесценции регистрируются ангины, отит, бронхит, пневмония.

Неврологические осложнения возможны, хотя и достаточно редки — энцефалиты регистрируются с частотой 1:5000—7000 случаев заболевания. Ho прогноз плохой — летальность достигает 30 %, а после перенесенного заболевания часто формируются остаточные явления (парезы, параличи, судорожные приступы и др.). Возможны менингиты (серозный), полиневриты. Bce эти состояния формируются еще на высоте болезни (на фоне сыпи) или через несколько дней после ее исчезновения.

Боль в суставах — достаточно частый симптом, но у некоторых больных возможны не только артралгии, но и артриты (преимущественно у взрослых). B пользу иммунного механизма таких поражений свидетельствуют и сроки появления артритов — начало периода реконвалесценции. У взрослых чаще поражаются мелкие суставы кистей рук, реже — голеностопные или лучезапястные, при этом возникают их припухлость и болезненность. Ho течение таких поражений доброкачественное, острые явления стихают через 1—2 нед, остаточные явления в виде ограничения подвижности, деформации суставов не формируются.

Снижение количества тромбоцитов в сочетании с поражением периферических мелких капилляров может быть причиной развития геморрагического синдрома (кровотечения носовые и из десен), но они не носят угрожающего характера, хотя возможно даже развитие тромбоцитопеническойпурпуры. Имеются сообщения о тром-

боцитопенической пурпуре как единственном проявлении краснуш- ной инфекции.

Исходы. Преимущественно легкое течение заболевания определяет и благоприятные исходы — летальность возможна главным образом при наличии церебральных или бактериальных (преимущественно у лиц с иммунодефицитом) осложнений.

Опасна краснуха для беременных: даже субклинически протекающая инфекция способна вызвать тяжелое повреждение плода. Вместе с тем, выкидыши, мертворождения не характерны.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. B начальной стадии болезни (до появления сыпи) возможен небольшой лейкоцитоз с моноцитозом. Ho с появлением сыпи уже выявляется лейкопения, нередко значительная (Зх109/л и менее), с лимфоцитозом, обнаруживаются плазматические клетки, число которых увеличивается к концу 1-й недели болезни (до 25—30%). Характерны также небольшая эозинофилия и лимфоцитоз. Количество тромбоцитов снижается. СОЭ остается нормальной.

Анализ мочи. B разгар болезни возможны незначительная альбуминурия и микрогематурия.

Специфическая диагностика. Наиболее достоверным методом, свидетельствующим о наличии у больного краснухи, является выделение вируса путем заражения культуры клеток. Материалом для исследования являются носоглоточная слизь и мокрота (за несколько днейдо появления сыпи и в течение 1—2 нед после), кровь (до появления сыпи, иногда еще 1—2 дня в период высыпаний), моча и кал (после появления сыпи), а также синовиальная и спинномозговая жидкость при наличии признаков острого воспалительного процесса в суставах и ЦНС. Ho метод выделения вируса сложен, требует специальных условий, а поэтому применяется лишь в научных лабораториях.

B клинической практике для подтверждения диагноза наиболее часто используются различные серологические методы (РСК, PH, РГ, РТГА, РПГА, ELISA и др.). Чаще всего ставят РТГА как наиболее простую и достаточно специфичную. При оценке полученных результатов очень важно, чтобы серологические реакции оценивались не по качественным показателям, а по количественным. Низкие титры антител могут сохраняться месяцы и даже годы, а поэтому однократное исследование не позволяетдостоверно верифицировать наличие текущей острой инфекции. Нарастание титров антител в 4 раза в сыворотке, взятой не ранее чем через 10—14 дней после первой, подтверждает диагноз. При этом очень важно, чтобы оба исследования проводились в одной и той же лаборатории. Даже наличие специфических антител класса IgM недостаточно для верификации диагноза,

53 — 2-3077

так как они могут сохраняться еще несколько месяцев после перенесенной инфекции. Тем не менее, такие антитела в большинстве случаев — показатель первичного заражения, а не реинфекции, и требуют достаточного внимания при выявлении их у беременной.

Постановка диагноза «краснуха» беременной — очень ответственный шаг, поскольку за этим следует необходимость решать вопрос о возможных последствиях для плода, тактике ведения беременной. При оценке результатов обязательно учитывается (если это возможно) наиболее вероятное время инфицирования. Если специфические антитела обнаруживаются в крови беременной в первые 10 дней после контакта с больным краснухой (исследование следует проводить как можно раньше после контакта), то риск заражения плода практически отсутствует, так как это означает, что антитела были у нее еще до контакта с больным (т. e. она иммунна). Если в первые дни антитела отсутствуют, то исследование (даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений у беременной) следует повторить. Выявление антител во второй пробе, взятой через 28 дней, — показатель свежего инфицирования. C осторожностью следует оценивать полученные результаты у людей с иммунодефицитом различного генеза (замедленное нарастание титров антител). Наличие ревматоидного фактора может быть причиной ложноположительных реакций.

Реакцию радиального гемолиза в геле и PH гемолитической активности В.И. Покровский и O.K. Позднеев (1998) рекомендуют для окончательной верификации диагноза.

Для подтверждения диагноза могут быть использованы также реакция интерференции (основана на отсутствии цитопатического эффекта в культуре клеток, если эта культура за 7—10 дней до введения в нее вируса, обладающего цитопатическим действием, была инфицирована материалом, содержащим вирус краснухи), реакция радиального гемолиза (вирус краснухи способен агглютинировать эритроциты птиц и проявлять гемолитическую активность), реакция задержки гемолиза. Для верификации диагноза врожденной краснухи может быть использован стандартный набор для TORCH-инфек- ций. Наличие антител класса IgG против краснухи у новорожденного не является показателем инфицирования, так как это могут быть материнские антитела. O наличии внутриутробного инфицирования плода свидетельствуют антитела класса IgM, но их отсутствие не позволяет исключить диагноз, особенно у ребенка, который родился ослабленным, с признаками иммунодефицита. K 6—8 мес жизни ребенка материнские антитела исчезают из его крови, и результаты исследования будут более информативны.

Критерии диагноза. O наличии у больного приобретеннойкрасну- хи свидетельствуют такие признаки:

— сыпь у больного появляется уже в 1-й, реже — на 2-й день болезни (так излагает историю болезни сам больной);

— отсутствие выраженных явлений интоксикации;

— слабовыраженный катаральный синдром;

— быстрое распространение сыпи (одномоментное) по центробежному типу;

— характер сыпи (мелкопятнистая) и ее бытрое исчезновение (в течение 1—Здней);

— генерализованная лимфаденопатия с наиболее отчетливым (еще до появления сыпи) увеличением заднешейных и затылочных лимфоузлов;

— характерные гематологические изменения (лейкопения с лим- фоцитозом, тромбоцитопения, нормальная СОЭ);

— кратковременность течения болезни (до 1 нед).

O наличии врожденной краснухи у новорожденного следует думать в том случае, если мать перенесла краснуху (первичное заражение) в период беременности. Характер выявляющихся поражений позволит установить наиболее вероятные сроки инфицирования. Ho поскольку возбудители TORCH-инфекций вызывают сходные поражения у плода, диагноз может быть уточнен лишь после детального обследования с использованием всех маркеров этих инфекций. Рождение внешне совершенно здорового ребенка у матери, перенесшей краснуху во время беременности, не позволяет исключить врожденную патологию у новорожденного, тем более, что возможны поздние ее проявления (даже через годы), обусловленные пер- систенцией инфекции при врожденной краснухе и хромосомными нарушениями. Диспансерное наблюдение за ребенком позволит уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз. Ведущими клиническими проявлениями при краснухе являются экзантема и лимфаденопатия, что и определяет группу заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Прежде всего, дифференцировать краснуху приходится от кори, о сходстве свидетельствуетдаже одно из названий болезни — «коревая краснуха». Отличают корь:

— очень высокая контагиозность;

— острое, внезапное начало болезни с выраженными общеинтоксикационными и катаральными явлениями;

— склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— позднее (на 3—4-й день) появление сыпи с четкой медленной (на протяжении 3 дней) этапностью высыпаний;

— наличие пятен Филатова—Коплика;

— пигментация после исчезновения сыпи;

53!

— отсутствие столь выраженной, как при краснухе, лейкопении, тромбоцитопении.

При некоторых вариантах течения краснухи на коже больных может появляться сыпь, напоминающая скарлатинозную, но скарлатина имеет такие отличия:

— заболевание протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой;

— характерна боль в горле на фоне ангигы (лакунарная, фолликулярная);

— увеличены и болезненны лишь подчелюстные лимфоузлы;

— сыпь мелкоточечная, обильная, расположена на гиперемиро- ванном фоне; наиболее яркая она на внутренней поверхности бедер, сгибательной поверхности рук, в паху, где образует сплошные эритематозные поля;

— имеется обильная, сыпь на лице с бледным носогубным треугольником — «скарлатинозной бабочкой»;

— «малиновый» язык;

— мелкочешуйчатое шелушение в местах локализации сыпи на коже (6—9-й день болезни), а на ладонях и подошвах — в виде чешуек;

— тахикардия, возможность развития такого осложнения, как миокардит;

— нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Сыпь, генерализованная лимфаденопатия могут выявляться у больных мононуклеозом. Ho в отличие от краснухи при мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр:

— более выражен общеинтоксикационный синдром;

— характерны боль в горле, явления тонзиллита;

— сыпь в большинстве случаев возникает на фоне медикаментозной терапии (прежде всего ампициллина); сроки ее появления четко не определены;

— лимфатические узлы увеличены значительнее, иногда выявляются в виде пакетов, нет избирательного поражения шейных и затылочных узлов;

— закономерно отмечается увеличение печени и селезенки;

— характерны гематологические изменения — лейкоцитоз с лим- фо- и моноцитозом, наличие >10 % атипичных мононуклеаров.

Макулезная сыпь может появляться при вторичном сифилисе. Затрудняет дифференциальную диагностику тот факт, что появление сыпи при этом тоже не сопровождается общетоксическими явлениями, температура тела может оставаться нормальной или бывает субфебрильной, но при сифилисе:

— при сборе анамнеза нередко удается получить информацию о факте ранее перенесенного сифилиса;

— наиболее обильны высыпания на лице;

— сыпь чаще бывает полиморфной (наряду с пятнами выявляются розеолы и даже папулы, хотя и в меньшем, чем пятна, количестве) ;

— сыпь без какой-либо динамики может сохраняться длительно (до 2—3 нед и более);

— отсутствуют катаральные явления;

— при внимательном осмотре можно выявить остаточные явления первичных сифилоидов;

— нетлейкопении, тромбоцитопении;

— положительной становится реакция Вассермана.

Для энтеровирусной экзантемы, причиной которой чаще бывает ЕСНО-инфекция, в отличие от краснухи характерны:

— преимущественно летне-осенняя сезонность;

— острое начало, интоксикация с лихорадкой до 39 °С и выше;

— более позднее появление сыпи (2-е—З-и сутки);

— отсутствие катаральных явлений, конъюнктивита;

— отсутствие лимфаденопатии;

— более полиморфные клинические проявления (диарея, герпан- гина, миалгия, менингеальные знаки и др.);

— отсутствие существенных изменений в гемограмме.

При медикаментозных токсических экзантемах:.

— существует четкая связь между приемом препарата и появлением сыпи;

— высыпания чаще располагаются в виде зон гиперемии, хотя возможны и пятнистые, пятнисто- папулезные элементы;

— нередко бывает кожный зуд;

— наблюдаются «подсыпания» на фоне продолжающегося приема токсического медикамента;

— генерализованная лимфаденопатия чаще отсутствует;

— длительность течения таких экзантем определяется длительностью приема препарата и характером лечебных мероприятий;

— не характерны выраженная лейкопения с тромбоцитопенией.

C регионарным лимфаденитом, сыпью протекает фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Более того, как и при краснухе, увеличение лимфатических узлов может быть единственным проявлением заболевания. Ho при этом:

— имеется первичный аффект;

— через 10—20 дней увеличиваются преимущественно подмышечные, надключичные лимфоузлы (на стороне, где были нанесены царапины);

— увеличение лимфоузлов бывает весьма значительным (до 3— 5 см в диаметре); они могут нагнаиваться;

— заболевание может приобретать вялое хроническое течение;

— сыпь (скарлатиноподобная, краснухоподобная) появляется поздно — через 1—6 нед после увеличения лимфоузлов;

— характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Существует еще много инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с лимфаденопатией (СПИД, хронический токсоплазмоз, листериоз, бруцеллез, лейкозы и т.д.). Однако во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики нельзя ориентироваться лишь на один, даже самый яркий симптом, а обязательно учитывать комплекс нескольких признаков, их динамику. При краснухе это:

— наличие сыпи и лимфаденопатии (учитывать очередность появления этих симптомов);

— кратковременность болезни, ее благоприятное течение;

— характерные гематологические изменения.

Лечение больных проводится преимущественно в домашних условиях. Основанием для госпитализации служат тяжелое течение болезни, наличие осложнений или невозможность изоляции больного (эпидемиологические предпосылки).

Больному следует обеспечить постельный режим хотя бы на период высыпаний. Диета — щадящая, без острых и раздражающих слизистую оболочку блюд, но особые ограничения не нужны.

Специфическая терапияне разработана, да врядли противовирусные препараты могут оказаться эффективными, посколькук моменту появления сыпи (т.е. тогда, когда в основном и ставится диагноз) возбудители из крови уже практически исчезают. Попытки применения для лечения донорского иммуноглобулина себя не оправдали, так как препарат не оказывал существенного влияния на течение болезни. He предотвращает его введение и поражение плода у беременной.

Аутоиммунный механизм некоторых поражений (прежде всего энцефалитов, миелитов) оправдывает назначение при этом кортикостероидов (обязательно под «прикрытием» антибиотиков, учитывая снижение реактивности организма при краснухе). Ho увлекаться кортикостероидами не следует, во всех остальных случаях их с успехом могут заменить антигистаминные препараты (диазолин, та- вегил и др.). Антибиотики показаны лишь при развитии бактериальных осложнений или угрозе активации эндогенной инфекции, если у больного имеются очаги дремлющей таковой (с профилактической целью).

Витамины, безусловно, показаны. Ho следует давать не комплекс витаминных препаратов, а натуральные витамины, содержащиеся в свежих фруктах и овощах и приготовленных из них соков.

При развитии осложнений тактика определяется их характером и тяжестью.

Порядоквыписки — не регламентирован. Сроки выписки определяются тяжестью течения заболевания, состоянием реконвалесцен- та, эпидемиологическими условиями (не стоит спешить C выпиской человека, возвращающегося в общежитие, закрытый коллектив).

Необходимость в диспансерном наблюдении определяется наличием и характером осложнений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении больных, их изоляции и лечении. По официальным нормативам предусмотрена изоляция больного до 4-го дня высыпаний, но, учитывая возможность выделения вируса в течение 1—2 нед, при возможности желательно срок изоляции продлить. B первую очередь это касается детей младшего возраста, школьников и работников детских дошкольных учреждений.

Необходимо также выявлять контактных; особое значение это приобретает в детских коллективах, куда такие дети не допускаются в течение 3 нед с момента контакта (максимальный инкубационный период).

Специфическаяпрофилактика заключается в вакцинации. Живая аттенуированная вакцина была создана еще в 1969 г., и последующие годы наблюдений подтвердили высокую эффективность вакцинации. Каждая страна разрабатывает свою стратегию вакцинации — массовая вакцинация в раннем детском возрасте (США) или выборочная — девочек 1—14лет или женщин детородного возраста, не имеющих антител против краснухи (для профилактики в последующем врожденной краснухи у ребенка). Используют преимущественно живые вакцины, отличающиеся по степени иммуногеннос- ти, реактогенности. Хорошо зарекомендовала себя вакцина RA 27/3: как показали исследования, она стимулирует не только гуморальный, но и секреторный иммунный ответ. После введения живой вакцины возникает кратковременная вирусемия, проявлением которой могут быть повышение температуры тела, артралгии, артриты, лим- фаденопатия. Именно из-за вирусемии противопоказана вакцинация беременных. Более того, после вакцинации женщина должна избегать беременности не менее 3 мес.

B настоящее время созданы различные типы вакцин, в том числе и живая трехвалентная вакцина (против кори, краснухи и эпидемического паротита), с помощью которой путем массовой вакцинации ВОЗ планирует справиться в ближайшие годы с этими распространенными и небезопасными «детскими» инфекциями.