Глава 27 Вакцинация детей с солидными опухолями

Эра вакцинопрофилактики, начало которой заложено работами английскогс врача Э. Дженнера, связана как с революционными открытиями и успехами так и с неудачами. Ушедший в историю XX в.

В настоящее время календарь профилактических прививок России вклю­чает вакцинацию против 11 инфекционных заболеваний, таких как туберку­лез, гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, паротит, кра­снуха, гемофильная В-инфекция, грипп (табл. 27.1).

В последние годы значительно снизились противопоказания к вакцинациг детей с онкологическими заболеваниями. Основной причиной, по которог детям с онкологическими заболеваниями в России не проводится вакцина­ция, является боязнь развития осложнений. Вместе с тем в настоящее времг доказанным является факт, что использование инактивированных вакцин ) детей со злокачественными новообразованиями даже на этапе проведенні

Таблица 27.1. Национальный календарь профилактических прививок России

противоопухолевой терапии является безопасным. Напротив, живые вак­цины против кори, эпидемического паротита, краснухи, желтой лихорадки, оральная вакцина против полиомиелита противопоказаны больным, полу­чающим иммуносупрессивную терапию.

ции. Во многих зарубежных странах злокачественные новообразования не являются показанием к отмене плановых профилактических прививок ина­ктивированными вакцинами. В рекомендациях по вакцинации иммуноком- прометированных больных, опубликованном Королевским колледжем педи­атрии и здоровья детей Великобритании (Royal College of Pediatrics and Child Health), указывается на необходимость продолжения вакцинопрофилакти- ки всех пациентов со злокачественными новообразованиями согласно сро­кам, указанным в календаре профилактических прививок. Вакцинация мо­жет проводиться детям, находящимся в удовлетворительном состоянии, под которым понимают отсутствие инфекционных осложнений и выраженной органной токсичности, и при предполагаемом сохранении стабильного со­стояния в течение последующих 3 нед. Авторы признают, что эффективность подобного подхода не доказана, однако у части пациентов могут выработать­ся протективные уровни антител. Консультативный совет по иммунизации США (Advisory Committee On Immunization Practices — ACIP) подчеркивает, что противоопухолевая терапия не является противопоказанием к использова­нию инактивированных вакцин. Тем не менее эксперты не рекомендуют про­ведение вакцинации на фоне химиолучевой терапии, поскольку иммунный ответ на вакцинацию может быть недостаточным. Пациенты, вакцинирован­ные в течение 2 нед. до начала или в процессе иммуносупрессивной терапии, должны рассматриваться как невакципироваппые, и им показана ревакцина­ция в сроки не ранее 3 мес. от момента окончания терапии.

Дети, имеющие в анамнезе онкологические заболевания, относятся к «группе риска» заражения инфекционными агентами, в связи с чем они ну­ждаются в защите от инфекционных болезней в первую очередь.

Вакцинация против гепатита В. Установлено, что дети со злокачест­венными заболеваниями вне зависимости от числа ранее проведенных при­вивок и давности окончания терапии утрачивают антитела к гепатиту В в 51,3% случаев. Невакцинированные дети с онкологическими заболеваниями должны быть привиты против гепатита В детей сразу после установления ди­агноза, так как прививка достоверно снижает риск инфекции (с 26,6 до 2,6%, р 0,05).

Сочетанная вакцинация против гепатита В с иммуномодулятором имуно- фан не приводит к повышению средней геометрической титров антител по сравнению с моновакцинацией, превышая минимальный протективпый уро­вень в 46-54 раза (р >0,05) при одинаковом уровне сероконверсии.

Включение иммуномодулятора полиоксидопий в схему вакцинации про­тив гепатита В приводит к достоверному повышению средней геометриче­ской титров антител (р 1 : 20), несмотря на перенесенное онкологическое заболевание и комплексное противоопухоле­вое лечение, обладающее иммуносупрессивным действием.

Через 1 мес. после ревакцинации препаратом АДС-М отмечен интенсивный синтез антител к дифтерии, которые регистрировались в титрах от 1 : 320 до 1 : 10 240, а к столбняку — от 1 : 1 280 до 1 : 10 240. Через 6 мес. титры антител сохранялись почти в тех же значениях.

Таким образом, дети, перенесшие солидные злокачественные заболевания, подлежат вакцинации всеми препаратами, содержащими дифтерийный и столбнячный анатоксины, такими как АДС, АДС-М, АКДС и др., согласно име­ющимся инструктивным документам. Вакцинацию детей рекомендуется про­водить через 4-6 мес. после окончания специфического противоопухолево­го лечения. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации возможно проведение иммунизации в более короткие сроки клинической ремиссии с учетом индивидуальных особенностей. Перед иммунизацией рекоменду­ется комплексное обследование у врача-онколога для исключения рециди­ва и метастазирования злокачественного новообразования. У детей, которые до выявления онкологического заболевания были полностью или частично вакцинированы, целесообразно исследовать уровень антител против дифте­рии и столбняка с целью выбора правильной тактики вакцинации.

Дети, начинающие первичный курс иммунизации, прививаются по стандартным схемам вакцинации АДС-М, АДС-анатоксинами: 2 прививки с интервалом 30-45 дней с последующей ревакцинацией через 6-9 мес. для АДС-М- или 9-12 мес. для АДС-анатоксинов. Первичная вакцинация детей до 4-х лет проводится АКДС вакциной или аналогами, содержащими бесклеточный коклюшный компонент. При контрольном диспансерном наблюдении у онколога через 6-12 мес. после завершенного курса вакцинации целесообразно исследовать уровень антител против дифтерийного и столбнячного анатоксинов для оценки индивидуальной эффективности проведенной иммунизации.

Вакцинация против полиомиелита. Вакцинация против полиоми­елита детей, перенесших онкологическое заболевание, может проводить­ся инактивированной вакциной против полиомиелита имовакс полно через 4-6 мес. после окончания комплексного противоопухолевого лечения.

У детей, получивших весь комплекс противоопухолевых мероприятий и вакцинированных против полиомиелита до выявления злокачественного новообразования, протективные уровни антител регистрировались к трем серотипам вируса полиомиелита в И % случаев. После ревакцинации защит­ные уровни антител к трем серотипам вируса полиомиелита регистрирова­лись в 85 % случаев. При этом у большинства больных они персистировали по меньшей мере 12 мес. от момента ревакцинации.

Вакцинацию против гемофильной типа В-инфекции пациен­там со злокачественными новообразованиями рекомендуется проводить через 4-6 мес. после завершения терапии с учетом возраста пациента.

Вакцинация против гриппа. Дети со злокачественными новообра­зованиями подлежат ежегодной вакцинации против гриппа с использова­нием инактивированных вакцин. У пациентов, получающих иммуносупрес­сивную XT, может быть снижен иммунный ответ по сравнению со здоровыми детьми. Показано, что оптимальными сроками вакцинации против гриппа является более 3 нед. после завершения XT или поддерживающей дозы, при содержании гранулоцитов и лимфоцитов крови 1,0 ? 10⁹/л или больше.

Живые вакцины противопоказаны больным, получающим иммуносупрес­сивную терапию. Тем не менее эксперты в США считают возможным возоб­новление вакцинации через 3 мес. от окончания специального лечения у отдельных пациентов при условии восстановления иммунных функций. Од­нако для большинства больных подобный подход неприменим, поэтому во многих странах сроки возобновления вакцинации с использованием живых вакцин варьируют 6 до 12 мес.

Вакцинация против кори, эпидемического паротита, красну­хи. Установлено, что дети со злокачественными заболеваниями вне зависи­мости от количества проведенных ранее прививок и давности окончания те­рапии утрачивают антитела к кори в 48,5 % и к паротиту в 62,5 % случаев.

Ревакцинация детей с онкологическими заболеваниями против кори и эпидемического паротита протекает благоприятно у 81,1 и 100,0% приви­тых соответственно. Применение полиоксидония, как и введение дополни­тельных доз вакцин, не влияет на клинические проявления вакцинального процесса. Ревакцинация против кори эффективна в 61,9%, а против эпиде­мического паротита — в 72,2% случаев.

и после прививки увеличивает сероконверсию на 22,3-23,0% соответствен­но. Дополнительная ревакцинация (введение третьей дозы вакцины) против кори неэффективна; против эпидемического паротита вызывает 100% серо­конверсию.

Данных о переносимости вакцины против краснухи у пациентов со злока­чественными новообразованиями недостаточно. Можно предположить, что ее ассоциация с вакцинами против кори и эпидемического паротита являет­ся также безопасной и эффективной, как при введении моновакцин.

Дети с онкологическими заболеваниями после завершения терапии долж­ны быть обследованы на наличие антител и при их отсутствии могут быть привиты через 4-6 мес. после окончания консолидирующей терапии под контролем антителообразования. Для вакцинации могут быть использованы живые аттенуированные моновакцины против кори (ЖКВ), эпидемического паротита (ЖПВ), ассоциированная дивакцина против кори и эпидемическо­го паротита или ассоциированная вакцина против кори, эпидемического па­ротита, краснухи. C целью повышения сероконверсии и уровней специфиче­ских антител при вакцинации живыми вакцинами целесообразно назначать один из иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний, за 5 дней до иммуни­зации и через день после прививки. Для создания защитных уровней антител против эпидемического паротита разрешено введение дополнительной (тре­тьей) дозы вакцины.

Вакцинация против пневмококковой инфекции. Иммуноком- прометированные пациенты имеют повышенный риск развития инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями и, прежде всего, пневмокок­ком. Наибольший риск сохраняется у больных с онкогематологическими за­болеваниями, в связи с чем им рекомендуют проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции. Необходимо отметить, что во многих странах вакцинация против пневмококка включена в национальные календари про­филактических прививок и проводится рутинно. В настоящее время в зависи­мости от возраста пациента используются как 23-валентная полисахаридная вакцина, таки конъюгированные пневмококковые вакцины (7, K) ∏ 13-вален­тные). Следует отметить, что полисахаридная пневмококковая вакцина реко­мендована к использованию у детей старше двух лет. Ранее не вакцинирован­ным пациентам со злокачественными новообразованиями рекомендовано введение пневмококковой вакцины до начала противоопухолевой терапии. В случае, если проведение вакцинации в момент постановки диагноза невоз­можно, то ее проводят через 4-6 мес. после окончания лечения.

Вакцинация детей в возрасте до 2 лет проводится только конъюгирован­ной вакциной, начиная с 2-месячного возраста с введением трех доз вакцины с интервалом в 4-6 нед. и однократной ревакцинацией на втором году жизни. Детям в возрасте 24-59 мес. рекомендуется двукратное введение конъюгиро­ванной вакцины с интервалом в 8 нед. с последующим введением полисаха­ридной вакцины через 8 нед. Последующее введение вакцины определяется индивидуально.

Вакцинация против ветряной оспы. Показано, что живая аттену­ированная вакцина против ветряной оспы является эффективно!! и без­опасной при использовании у иммунокомпрометированных больных. Ос­новной побочный эффект, развивающийся у 50% больных, — появление ветрянкоподобной сыпи примерно через 1 мес. после вакцинации. В подоб­ных случаях используется ацикловир. Сероконверсия отмечается у более 95 % больных после двукратного введения вакцины. Вакцинация больных приводит к уменьшению частоты встречаемости ветряной оспы и Herpes zos­ter,а в случае развития инфекции, вызванной «диким» штаммом вируса, — к легкому течению заболевания. В настоящее время в США и Канаде данная вакцина разрешена к использованию у детей, получающих поддерживаю­щую терапию по поводу ОЛЛ. Условиями проведения вакцинации являет­ся ремиссия более 12 мес., число лимфоцитов более 1,2 ? Ю°/л, возможность прерывания терапии на 1 нед. до и 1 нед. после вакцинации. Рекомендова­но введение двух доз вакцины с интервалом 1-3 мес.. Большинство иссле­дователей едины во мнении, что использование данной вакцины возможно только при наличии клинического протокола.

Пациенты, получающие терапию иммунодепрессантами (включая кор­тикостероиды) по поводу злокачественных солидных опухолей, предраспо­ложены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

У пациентов из группы высокого риска уровень сероконверсии составля­ет 80%, а у пациентов с лейкозом — примерно 90%. В связи с этим им реко­мендуется мониторинг титров антител к вирусу ветряной оспы для приня­тия решения о необходимости ревакцинации.

Однако установлено, что заболеваемость ветряной оспой среди вакцини­рованных пациентов с лейкозом была ниже, чем у невакцинированных.

Таким образом, пациентам с острым лейкозом, пациентам с тяжелыми хро­ническими заболеваниями и пациентам, получающим терапию иммуноде­прессантами и ЛТ, вакцинация проводится в состоянии полной гематологиче­ской ремиссии основного заболевания. При этом необходимо удостовериться, что общее количество лимфоцитов составляет не менее 12 ? 10 ’/л и отсутству­ют симптомы, указывающие на недостаточность клеточного иммунитета.

Если вакцинацию пациентов планируется провести в острой фазе лей­коза, необходимо прервать XT на неделю до и неделю после вакцинации. Не следует проводить вакцинацию в период проведения ЛТ.

Вакцинация против менингита. Пациенты со злокачественными но­вообразованиями имеют повышенный риск менингококковой инфекции. Ка­надский национальный консультативный комитет по иммунизации и Канад­ское детское общество рекомендуют вакцинацию против менингококковой инфекции с использованием конъюгированной вакцины для всех детей, на­чиная с 2-месячного возраста. Американская академия педиатрии рекомен­дует вакцинацию с использованием либо менингококковой полисахаридной четырехвалентной вакцины (MPSV4) (с 2-х лет), либо четырехвалентной конъ­югированной вакцины для лиц повышенного риска заболевания.

Уровни антител у больных со злокачественными новообразованиями оценивались до ревакцинации, через 2-4 нед. и 12 мес. после. Анализ выя­вил, что защитные уровни антител к менингококку C регистрировались у 12% ранее вакцинированных пациентов. После ревакцинации протектив­ные уровни антител к менингококку C регистрировались у 96% привитых. При этом у большинства больных протективные уровни антител персисти­ровали по меньшей мере 12 мес. от момента ревакцинации.

Таким образом, больных со злокачественными новообразованиями целе­сообразно защищать от менингококковой инфекции с помощью как конъ­югированных, так и полисахаридных вакцин после завершения курса лече­ния.

Экстренная профилактика

Ветряная оспа. Вакцинацию проводят однократно 1-й дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 ч после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч).

Экстренная профилактика столбняка или дифтерии должна проводиться по жизненным показаниям. Всем требованиям эффективности и безопасно­сти отвечает противостолбнячный или противодифтерийный человеческий иммуноглобулин, который вводится согласно инструкции. В последние годы накоплен положительный опыт лечения больных, получивших травмы, с по­мощью гемотрансфузии. Одновременно с заместительным действием пере­литой крови может быть обеспечена и пассивная защита от столбняка, если кровь взята у привитого донора и имеет высокий титр антител к столбнячно­му анатоксину (1 : 640 и более по результатам реакции пассивной гемагглю­тинации).

Пациенты с онкологическими заболеваниями должны получить экстрен­ную вакцинопрофилактику против бешенства при укусах животных, по жиз­ненным показаниям в соответствии с рекомендациями по применению вак­цины. ПХТ должна быть отложена как минимум на 1 нед. после прививки. Для экстренной профилактики бешенства у пациентов со злокачественными но­вообразованиями может применяться человеческий иммуноглобулин согла­сно инструкции по применению препарата.

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней у лиц, кон­тактирующих с пациентами со злокачественными новообразова­ниями. Для эффективного контроля инфекций у детей со злокачествеными новообразованиями недостаточно только мероприятий, направленных на са­мого пациента. Чрезвычайно важным является контроль инфекций у лиц, не­посредственно контактирующих с ребенком, таких как родители и сиблинги. Лица, контактирующие с больными, должны быть полностью вакцинирова­ны согласно Национальному календарю профилактических прививок. Кро­ме того, родственникам больного ребенка показана ежегодная вакцинация против гриппа инактивированной вакциной. Рассматриваются возможности вакцинации серонегативных членов семьи больного против ветряной оспы.

Использование вакцины против кори, краснухи и эпидемического пароти­та у родственников больного является безопасным. Введение оральной по­лиомиелитной вакцины противопоказано, что обусловлено возможностью выделения вакцинального штамма вируса через ЖКТ с последующим инфи­цированием иммунокомпрометированного больного. При случайной вакци­нации членов семьи данной вакциной необходимо ограничение контактов с больным ребенком на срок 4-6 нед. В связи с отсутствием в Национальном календаре вакцинации против пневмококка целесообразно при наличии злокачественного новообразования одному из детей в семье вакцинировать сиблинга против пневмококковой инфекции, поскольку риск развития забо­левания имеется не только у сиблинга (в большинстве случаев посещающего организованный детский коллектив), но и у ребенка со злокачественным но­вообразованием.