Применение нескольких диагностических тестов

Поскольку врачи обычно применяют несовершенные тесты, чувствительность и специфичность которых ниже 100%, вероят­ность заболевания при использовании только одного теста часто определяется как не очень высокая и не очень низкая, предполо­жим, между 10 и 90%.

Когда использовано несколько тестов, и все они положитель­ны или все отрицательны, их смысл очевиден. Гораздо чаще быва­ет так, что результаты одних тестов положительны, а других - от­рицательны. Тогда толкование усложняется. В этом разделе мы рассмотрим принципы назначения и интерпретации результатов нескольких тестов.

Существует два способа применения нескольких тестов (рис. 3.10): параллельный (несколько тестов одновременно, при­чем положительный результат любого из них рассматривается в пользу наличия болезни) и последовательный с учетом результа­тов предыдущего теста. При последовательном подходе для уста­новления диагноза все тесты должны дать положительный ре-

Рис.

зультат, поскольку в случае отрицательного результата диагности­ческий поиск прекращается.

Параллельное применение нескольких диагностических тестов

Несколько тестов назначаются параллельно, когда необходи­ма быстрая оценка состояния, например у госпитализированных больных, при неотложных состояниях или же у амбулаторных па­циентов, прибывших для обследования на короткое время.

Несколько тестов, проведенных параллельно, обеспечивают, как правило, более высокую чувствительность, а следовательно, и большую прогностическую ценность отрицательного результата при данной распространенности заболевания, чем каждый тест в отдельности. C другой стороны, снижаются специфичность и прогностическая ценность положительного результата теста. Та­ким образом, уменьшается вероятность того, что заболевание бу­дет пропущено (применение параллельного тестирования - одна из возможных причин, в силу которой в специализированных цен­трах часто диагностируют заболевания, не выявленные врачами в

поликлинике), но одновременно возрастает вероятность ложнопо­ложительных диагнозов (в специализированных центрах отмеча­ется некоторая тенденция к гипердиагностике). Степень повыше­ния чувствительности и прогностической ценности отрицательно­го результата теста зависят от того, в какой мере больные, не вы­явленные с помощью одних тестов, будут выявлены C помощью других. Например, при использовании двух тестов с чувствитель­ностью 60 и 80% соответственно, общая чувствительность двух те­стов, использованных параллельно, составит 80%, если более чув­ствительный тест идентифицирует все случаи, выявляемые и ме­нее чувствительным тестом. Если же каждый из двух тестов обна­руживает все случаи, пропускаемые другим, то чувствительность параллельного использования обоих тестов равна 100%. В случае полной взаимной независимости двух тестов чувствительность параллельного использованиея двух тестов составит 92%.

Параллельное использование нескольких тестов особенно по­лезно в ситуации, когда нужен очень чувствительный тест, но ре­ально вместо этого имеется несколько относительно малочувстви­тельных тестов, оценивающих разные клинические феномены.

Пример. Определение уровня ПСА и пальцевое ректальное ис­следование - не очень чувствительные тесты для диагностики рака предстательной железы [7]. В табл. 3.3 показаны их чувствитель­ность и специфичность, а также прогностическая ценность положи­тельного результата при скрининге (т.е. в популяции мужчин, у ко­торых отсутствуют симптомы заболевания). При параллельном применении обоих тестов повышается чувствительность, но снижа­ется специфичность; прогностическая ценность положительного результата в этом случае ниже, чем при диагностике только по уров­ню ПСА.

Последовательное применение нескольких диагностических тестов

Такая тактика обычно предпочтительна в клинических ситуа­циях, не требующих быстрой оценки состояния больного, напри­мер в амбулаторной практике. Кроме того, последовательное при­менение диагностических тестов целесообразно, если встает во­прос о дорогостоящем или рискованном исследовании - такой тест обычно цазначается только после положительных результа­тов применения более простых и неинвазивных методов исследо-

Таблица 3.3

Характеристики теста определения ПСА и пальцевого ректального исследования*

ПСА и пальцевое ректальное исследование применялись раздельно и в сочетании (параллельно и последовательно) для диа­гностики рака предстательной железы [Kramer BS et a∣ Ann Int Med 1993 119 914-923)

вания.

При последовательном применении тестов повышаются спе­цифичность и прогностическая ценность положительного резуль­тата, но снижаются чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (см. табл. 3.3). В итоге возрастает уве­ренность врача в том, что положительный результат теста под­тверждает наличие предполагаемой болезни, но одновременно возрастает риск пропустить заболевание. Последовательное при­менение тестов особенно полезно, когда ни один из имеющихся в распоряжении методов диагностики не обладает высокой специ­фичностью.

Если врач собирается применить два теста последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичнос­тью. В табл. 3.4 показано, какую роль играет последовательность применения двух тестов. Тест А специфичнее, чем тест Б, тогда как Б - чувствительнее, чем А. Использование теста А первым позво­лит подвергнуть обоим тестам меньшее число пациентов, хотя в итоге число пациентов с установленным диагнозом будет одним и

тем же, независимо от последовательности применения тестов. Однако, если один тест значительно дешевле другого или сопря­жен с меньшим риском для пациента, то вероятно, разумнее внача­ле назначить именно его.

Предположение о независимости результатов нескольких диагностических тестов

При использовании нескольких тестов, что было описано вы­ше, точность результата определяется тем, в какой мере данные, получаемые при последующей диагностической процедуре, не за­висят от результатов предыдущих тестов (последующие тесты не должны дублировать уже известную информацию).

Таблица 3.4

Эффект последовательности применения тестов: "А после Б" и ”Б после А” *

нию прогностической ценности теста. Однако для большинства за­болеваний полная взаимная независимость тестов маловероятна. Если же эта предпосылка неверна, то при вычислении вероятнос­ти заболевания по результатам нескольких тестов возникает тен­денция к завышению их прогностической ценности.

Отношения правдоподобия при последовательном применении нескольких тестов

При последовательном применении нескольких тестов мож­но рассчитать общую вероятность заболевания на основании от­ношений правдоподобия для результата каждого теста, как это по­казано на рис. 3.11. Сначала исходный показатель распространен­ности заболевания преобразуется в претестовые шансы. По мере выполнения каждого очередного теста его посттестовые шансы становятся претестовыми шансами для следующего теста. В итоге вычисляется новый показатель вероятности заболевания - апос­териорная вероятность, которая учитывает информацию, полу­ченную во всех последовательных тестах.