Способность теста улавливать изменения измеряемого параметра
Состояние больных постоянно изменяется под действием лечения, вследствие заболевания или старения. Врачи регулярно сталкиваются с вопросом: "Улучшилось или ухудшилось состояние моего пациента?" Тесты, применяемые для наблюдения за течением болезни (например, для оценки изменений тяжести симптомов, функционального состояния), часто весьма отличны от используемых в целях диагностики, но подходы к определению эффективности и тех, и других практически одинаковы.
Рис. 3.12. Характеристики двух опросников по оценке состояния здоровья Способность различать пациентов с серьезными заболеваниями и без них у пожилых пациентов [Wagner EH et al J Am GenatrSoc 1993,41 241-248]
Способность теста правильно отражать динамику состояния концептуально связано с представлением о достоверности диагностического теста, с той только разницей, что в этом случае в качестве "золотого стандарта" принимается наличие или отсутствие выраженных изменений клинического состояния, а не наличие или отсутствие заболевания. Способность теста реагировать на изменение изучаемого состояния выражается через чувствительность, специфичность и прогностическую ценность или вычисляется как площадь под характеристической кривой.
Пример. Для оценки здоровья населения и эффектов лечения обычно используются различные опросники, которые заполняются респондентами самостоятельно. В одном из таких опросников спрашивается о числе дней, в которые нормальная жизнедеятельность респондента была ограничена болезнью или травмой. В другом - напротив, респондента просят оценить в целом состояние своего здоровья по сравнению со здоровьем других людей того же возраста, выбрав ответ на шкале от "отлично" до "плохо".
Характеристики этих тестов при опросах с интервалом в 1 год определялись путем сопоставления изменений каждого из указанных показателей в двух группах пациентов - перенесших и не перенесших в течение этого года тяжелые заболевания [14]. Характеристические кривые на рис. 3.12 показывают, что изменения самооценки состояния здоровья для тяжело болевших почти не отличаются от случайных, тогда как изменение числа дней с ограничением активности - гораздо более полезный тест, так как площадь под его характеристической кривой составляет 80%.
Резюме
Для оценки эффективности диагностического теста строят четырехпольную таблицу и сравнивают результаты теста при наличии и в отсутствие заболевания. Все четыре поля таблицы должны быть заполнены. Когда чувствительность и специфичность нового диагностического теста оцениваются по опубликованным данным, должен указываться "золотой стандарт", относительно которого определяется точность теста. Испытуемые как с заболеванием, так и без него, отбираемые для оценки эффективности теста, не должны отличаться от пациентов, у которых этот тест будет применяться на практике. Кроме того, знание окончательного диагноза не должно влиять на интерпретацию результатов теста и, наоборот. При изменении точки разделения между нормой и патологией изменяются чувствительность и специфичность. Дополнительным способом описания точности диагностического теста служит отношение правдоподобия.
Прогностическая ценность теста - наиболее адекватная характеристика для интерпретации его результатов. Она определяется не только чувствительностью и специфичностью теста, но и распространенностью заболевания, которая неодинакова в разных условиях. Обычно, для того чтобы получить достаточно надежный диагноз, приходится использовать несколько тестов параллельно или последовательно. Способность теста обнаруживать изменения клинического состояния оценивается с помощью такой же четырехпольной таблицы.