КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙ

Відомо, що Л. В. Громашевський зробив'різнобічний внесок у формування матеріалістичних понять, концепцій, закономірностей та законів епідеміології. Одначе найзначнішим його науковим до­сягненням було вчення про механізм передачі збудника інфекції.

У своїй творчій діяльності вчені відчували потребу системати­зувати накопичені дані про природу інфекційних захворювань лю­дини, узагальнити їх у вигляді класифікації, тобто розподілити на групи, у межах яких близькі між собою інфекції були б об’­єднані якоюсь узагальнюючою ознакою і в той же час відрізня­лися від інших груп.

Найчастіше створювалися класифікації вузького профілю, на­приклад, групування за природою збудника (бактеріальні, рикет- сіозні, вірусні, спірохетні, мікотичні) або за клінічно-патогенетич­ними (гострі, хронічні, загальні та місцеві) чи епідеміологічними ознаками (епідемічні, пандемічні, ендемічні інфекції, збудники яких поширюють тварини) >Було створено класифікацію, з деталі­зацією етіологічних ознак, наприклад бактеріальні захворювання, спричинені бацилами, коками та спірилами, чи спірохетні, прото­зойні, хламідозойиі, вірусні захворювання, або захворювання, спри­чинені гельмінтами.

Подібні класифікації створюються фахівцями різного профілю і мають утилітарний характер. Вони значною мірою залежать від практичних потреб, розбіжностей у поглядах, від кругозору їх авторів тощо. На думку І. І. Йолкіна, такі класифікації мають право на існування, не маючи переваг одна перед іншою. Основ­ною причиною короткочасності їх існування є емпіризм ознак, від­сутність глибокого наукового обгрунтування.

Аналізуючи численні наукові дані в епідеміології інфекційних хвороб, Л. В. Громашевський відкрив закономірний зв’язок між специфічною локалізацією збудника в зараженому організмі і ме-

х.’шізмом його передачі від хворого—джерела збудника — до сприйнятливого організму.

З наведеного стає зрозумілим, що збудники з краплинним ме­ханізмом передачі мають антропонозний характер, оскільки цей механізм передачі ефективно реалізується у людському суспіль­стві. Такі паразити не потребують довготривалого виживання на об’єктах природи завдяки безпосередній передачі збудника при ’іісному спілкуванні люден. Передача паразита від'джерела збуд­ника до сприйнятливих людей може статися протягом декількох хвилин. Якщо врахувати, що для інфекцій з крапельним механіз­мом передачі характерним є короткий період інкубації і через де­кілька днів заражені вже самі будуть передавати, збудника ото­чуючим, загальною епідеміологічною ознакою для них можна вва­жати вибуховий характер захворюваності.

Зовсім інші властивості має паразит, приміром,, з фекально- пральним механізмом передачі. Для підтримання епідемічного процесу і ‘збереження свого біологічного виду збудник повинен бути високорезистентним і виживати в об'єктах природного середо­вища протягом днів, тижнів, місяців, а то й років в очікуванні нагоди проникнути у сприйнятливий організм і таким чином про­довжити існування біологічного виду.

Отже, можна стверджувати, що специфічна локалізація збуд­ника не лише визначає механізм передачі, але й селекціонує його біологічні властивості, завдяки яким паразит закріплює найбільш сприятливі форми виживання у природному середовищі: рези­стентність, спороутворення, L-формй бактерій, трансоваріальна передача тощо. Заслуга Л. В. Громашевського полягає в тому, що він виявив взаємозв’язок між еволюційно селекціонованими властивостями збудника і збереженням біологічного виду. Це уза­гальнення має не лише епідеміологічне, але й загальнобіологічне значення, для розуміння природного характеру епідемічного про­цесу.

Творче узагальнення матеріалів про механізм передачі збуд­ника сприяло створенню фундаментальної природничонаукової класифікації інфекцій людини, в основу якої покладено не просто механізм передачі збудника або.

Таблиця LКласифікація Інфекційних хвороб

Базуючись на принципі механізму передачі, Л. В. Громашев- ський поділив усі інфекції на 4 групи. Враховуючи, що в кожній групі інфекцій є розбіжності щодо механізму зараження, Л. В. Гро- машевський виділяє окремі підгрупи. Суттєве доповнення до цієї класифікації вніс І. І. Йолкін. Він запропонував кожну групу інфекцій поділити на антропонози та зоонози (табл. 1). На наш погляд, такий поділ є доцільним, оскільки за класифікацією Л. В. Громашевського черевний тиф, бруцельоз, лептоспіроз і бо­тулізм віднесені до однієї групи кишкових інфекцій, тоді як їхній механізм зараження суттєво відрізняється, оскільки перша інфек­ція належить до антропонозів, а останні — до зоонозів. У доповне­ній класифікації знайшли своє місце висипний, зворотний тиф, ма­лярія (антропонози), чума, туляремія, інші риккетсіози (зоонози). Останнім часом класифікація Л. В. Громашевського з доповнен­нями І. 1. Йолкіна знаходить усе більше прихильників.

Розглянемо епідеміологічні особливості окремих груп інфекцій.

1. Кишкові інфекції з фекально-оральним механізмом передачі. Вхідними воротами для збудників цієї групи інфекцій є рот, в який збудники потрапляють з водою, харчовими продуктами через за­бруднені руки. Проходячи через травний канал, в окремих його ділянках збудники розмножуються і з фекаліями виводяться з організму. В такий спосіб вони потрапляють в об’єкти природного середовища, через які досягають сприйнятливого організму.

епідемічний процес. Основна маса збудника виділяється у навко­лишнє середовище з фекаліями, і саме цим визначається механізм передачі та зараження.

При кишкових інфекціях нерідко спрацьовує водний шлях пе­редачі, тому для них характерний вибуховий характер з великим числом уражених. Часто причиною епідемічного спалаху можуть бути харчові продукти. Забруднення їх відбувається через руки, найчастіше здорових носіїв, зокрема при догляді за хворими. Важ­ливу роль у перенесенні збудника на харчові продукти відіграють мухи. Серед чисельних харчових продуктів, котрі можуть забруд­нюватися збудниками кишкових інфекцій, є молочна продукція. Оскільки переробка молока здійснюється централізовано, навіть при забрудненні збудником однієї серії молока або сметани зара­жається велика кількість людей. Отже, з погляду епідеміолога, кишкові інфекції — проблема гігієнічна. Створення належних гі­гієнічних умов при виготовленні харчових продуктів, ізоляція дже­рела збудника, недопущення його в цехи виготовлення продуктів, л також станцій водопостачання, санітарно-гігієнічний благоустрій колодязів, туалетів, санітарна пропаганда мають вирішальне зна- чення. Вакцинопрофілактику слід розглядати як допоміжний засіб.

2. Інфекції дихальних шляхів з крапельним механізмом переда­чі збудника. Ми не погоджуємося з визначенням «повітряно-кра­пельний механізм», оскільки повітря — це природне середовище, через яке збудник досягає сприйнятливого організму. Наприклад, при фекально-оральному механізмові передачі ми не говоримо про фекально-оральний водний або молочний механізм, тобто не до­даємо назву середовища, через яке паразит проникає в організм людини. Отже, більш доцільно говорити про крапельний механізм передачі, оскільки етіологічний агент міститься в аерозолі, виді­леному ,в повітря при експіраторних актах хворого.

Джерелом збудника є хворий або здоровий носій. Збудник розмножується на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, потрапляє в слину, а при кашлі, чханні — в повітря.

Крапельний механізм передачі властивий лише людській по­пуляції, тому всі інфекції з цим механізмом передачі — антропо- пози. При крапельному механізмові збудник передається протягом хвилин: заражений організм викидає збудника у повітря, а сприй­нятливий — відразу ж вдихає його. Це призводить до зараження усіх сприйнятливих оточуючих протягом короткого часу. Як від- іпачає І. І. Йолкін, людина однаковою мірою сприйнятлива до черевного тифу, кору та грипу, але зараження черевним тифом відбувається в 100 (і більше) разів рідше, ніж кором, і у 800— 1000 разів рідше, ніж грипом.

Завдяки особливостям епідеміології цієї групи інфекцій про­відне значення у профілактиці має активна специфічна імунізація.

3. Кров'яні інфекції з трансмісивним механізмом передачі.

Збудник інфекції знаходиться у крові, тому передача від хво­рого до сприйнятливого організму може відбуватися через крово­сосних членистоногих. Комарі, кліщі, напившись крові хворого, з якою збудник проникає в їх організм і розмножується у слинних залозах, при наступному ссанні крові передають збудника сприй­нятливому організмові. Однак основним теплокровним хазяїном збудника у природі при зоонозах є тварини, птахи. Стабільна циркуляція паразита відбувається по колу: кровососне членисто- ноге — тварина — кровососне членистоноге. Людина є випадковою жертвою у природних осередках інфекції і будь-якої ролі у під­триманні циркуляції збудника у таких осередках не відіграє. Хво­ра людина за відсутності переносника стає епідеміологічним глухим кутом. Основними переносниками у природному осередку є комарі, кліщі, блохи та інші кровососи. Оскільки кліщі нападають на лю­дину рідко, а комарі — часто, передача збудника комарами значно ефективніша порівняно з такою кліщами.

При антропонозах — висипний тиф, волинська гарячка — пере­носником збудника є воша.

Особливості епідеміології цієї групи зоонозних інфекцій, а са­ме інфікування тварин та переносників, роблять нині вирішення проблеми їх ліквідації малоймовірним. Можна лише шляхом вак- цинопрофілактики та інших протиепідемічних заходів запобігати захворюванню людини.

Активна специфічна імунізація при висипному тифі має друго­рядне значення. Раннє виявлення хворих, їх ізоляція і знищення вошей надійно запобігають поширенню збудника у мирний час. Значення вакцинопрофілактики збільшується в період воєн, при стихійних лихах.

4. Інфекції зовнішніх покривів. Така назва була запропонована Л. В. Громашевським, і ми зберегли її, хоча вона не зовсім точ­на. Збудник проникає в організм через зовнішні покриви, а інфек­ція уражує організм, і лише при корості, інфекційних бородавках, кон’юнктивітах уражуються лише шкіра і слизові оболонки. При антропонозних інфекціях збудник перебуває на поверхні шкіри — короста, дерматомікози. Передача збудника відбувається при без­посередньому контакті або ж при користуванні забрудненими збудником речами чи білизною хворого. Збудник трахоми, інфек­ційного кон’юнктивіту розмножується у клітинах кон’юнктиви, тому передача найчастіше відбувається через забруднені інфектом κpa-_j пельниці, руки або спільний рушник. При гонореї та сифілісу

збудник перебуває на поверхні слизових оболонок статевих орга­нів і передається безпосередньо при статевих актах.

При зоонозних інфекціях — сапу, ящурі — збудник проникає через слизові оболонки, а при сибірці, сказу, правцеві — через ушкоджену шкіру. Збудник може бути занесений у травмовану шкіру із забрудненим грунтом, погано простерилізованим пере­в’язувальним матеріалом, забрудненими руками хірургічного пер­соналу, із кров’ю, при убої тварин, хворих на сибірку, при укусах скажених тварин.

Профілактичні заходи для цієї групи інфекцій неоднакові. На­приклад, для профілактики правця та ранових інфекцій широко застосовують вакцинацію. Основними заходами запобігання сказу у людини є вакцинотерапія покусаних підозрілими на сказ твари­нами, а також вакцинація домашніх тварин, знищення щурів тощо. Венеричним хворобам можна запобігти шляхом санації джерела збудника і недопущення випадкових статевих стосунків.

Погоджуючись з важливістю такого класифікаційного крите­рій, як механізм передачі, деякі автори відзначають, що локаліза­ція паразита в організмі не завжди може- незаперечно сприйма­тися як чинник, що зумовлює механізм передачі. Дійсно, вхідні порота збудника у момент його проникнення до організму в біль­шості випадків стабільні. Однак паразит, розмножуючись у місці первинної локалізації, поширюється на органи та системи організ­му. Залежно від локалізації патологічного процесу розвивається відповідна симптоматика. Отже, можна говорити про патогенетич­ну локалізацію збудника, не пов’язану з механізмом передачі. Але відомо, що паразит, попадаючи в рот або на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, розмножується в останніх або травно­му каналі. Це зумовлює вихід збудника в навколишнє середовище природними, еволюційно закріпленими, надійними шляхами, які сприяють досягненню збудником сприйнятливого організму і тим самим збереженню свого біологічного виду. Тому принцип кла­сифікації інфекційних хвороб за механізмом передачі збудника має не лише теоретичне, але й велике практичне значення, оскільки профілактичні та протиепідемічні заходи у більшості випадків ( ЦІЛЬНІ для певної групи інфекцій.

Теоретичне значення класифікації за механізмом передачі по­лягає в тому, що дві сторони (мікро- і макроорганізм) єдиного процесу оцінюються в їх взаємообумовленості. Одна із важливих особливостей інфекційних хвороб випливає з того, що збудник, Перучи участь у формуванні хвороби, задовольняє свої життєві Iiiicpecii (сприятливі умови існування, розмноження, збереження ( ного біологічного виду тощо); інфікована людина стає джерелом ібуднпка для інших людей. Тобто інфекційна хвороба є наслід­ком природного історичного розвитку складних причинно-наслід-

кових взаємовідносин двох живих систем — паразитуючого мікро­організму і його біологічного теплокровного хазяїна.

Важливе значення має взаємообумовленість вхідних воріт для паразита, локалізація в організмі і виділення його в природне се­редовище.

Наприклад, вірус грипу, проникаючи в організм через верхні дихальні шляхи, фіксується на епітелії слизової оболонки, спричи­няючи запальний процес і, як наслідок, експіраторні акти (кашель, чхання). З цього можна зробити висновок, що локалізація збудни­ка на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів залежить від механізму аспірації паразитоутримуючого аерозолю, а ураження слизової оболо'нки і, як наслідок, експіраторні акти зумовлюють форму, шлях та інтенсивність виведення збудника у природне се­редовище.

Безумовно, можливі відхилення від такого кола циркуляції паразита. Наприклад, при грипі вірус потрапляє у сечу, екскрети кишківника. Але низька резистентність збудника поза клітинами призводить дб швидкого його руйнування — збудник гине раніше, ніж виділиться у природне середовище. Тобто відхилення паразита від еволюційно закріпленого механізму передачі призводить до його загибелі. Із наведеного випливає, що стабільна циркуляція і збереження біологічного виду забезпечуються механізмом пере­дачі, а взаємообумовленість локалізації збудника і механізму передачі не лише зберігають збудника як біологічний вид, але й забезпечують його біологічну стабільність.

Не для всіх збудників механізми проникнення в організм, роз­множення і виділення є взаємозумовЛеними і стабільними. Л. В. Громашевський зауважував, що його концепція базується на законі великих чисел, тобто вона реальна для більшості ви­падків, а в основу її покладено унітарну концепцію паразитизму, згідно з якою природа і розвиток збудника є продуктом взаємо- обумовленості інфекційного процесу та- механізму передачі.

Узагальнення наведених даних дозволяє дійти висновку, що класифікація інфекцій за механізмом передачі є наслідком глибо­кого осмислення екологічно закріпленої циркуляції паразита у природі по колу: паразит організм паразит. Ця еволюційно витворена, і закріплена збалансованість нині узагальнена В. Д. Бє- ляковим у концепції про саморегуляцію паразитарних систем.

Варто також зауважити, що Л. В. Громашевський розподілив усі Інфекції на дві групи: антропонози і зоонози. Збудники першої групи адаптувалися до людського організму, і стабільна циркуля­ція їх, а також біологічна стабільність виду паразита можливі лише у людському суспільстві, переважно за рахунок крапельного механізму передачі. Отже, антропонози — це суто людські інфекції.

Збудники зоонозних інфекцій адаптувалися до стабільної цир­куляції серед тварин. Для них це природне середовище існування.

За певних умов людина може заразитися збудником зооноз- ної інфекції, але людина завж­ди буде епідемічним глухим кутом, оскільки механізми пе­редачі збудників зоонозних інфекцій не спрацьовують у людському суспільстві. Зара­ження тварин збудником антро- понозної інфекції також мож­ливе, але в таких випадках

Таблиця 2.Класифікація Інфекційних хвороб за джерелом збудника

тварина завжди буде епідемічним глухим кутом.

Оскільки при зоонозних інфекціях спостерігається зараження людини (туляремія, кліщовий енцефаліт), а при деяких інфекціях хвора людина може бути джерелом збудника інфекції для ото­чуючих людей (чума, жовта гарячка), ряд вчених запропонували виділити групу інфекцій з назвою «зооантропонози». Однак збуд­ники зоонозних інфекцій не можуть стабільно циркулювати серед людей, так само, як збудники антропонозних інфекцій — серед тварин. Якби в людському суспільстві й у популяції тварин були рівні умови довготривалого збереження мікроорганізмів, тоді бу­ло б доцільно виділити їх в окремі групи. Оскільки існування збудників зооантропонозів підтримується стабільно лише у попу­ляції тварин, зооантропонози, на нашу думку, є звичайними зоо­нозами і виділяти їх у самостійну класифікаційну групу немає підстав.

Слід відзначити, що Л. В. Громашевський не виділяв групи зооантропонозів, не визнана згадувана група також експертами ВООЗ.

Виходячи з екологічних особливостей збудників інфекцій та їх нлразитичних властивостей, Є. П. Ковальова запропонувала (габл. 2) виділити 4 групи інфекційних хвороб: антропонози, зоо­нози, зооантропонози і сапронози. На перших трьох групах ми вже зупинялися, новою є група сапронозів. До неї включено інфекції, при котрих резервуаром збудника є чинники природного середо- ііпіца. Таке саме визначення сапронозів дає В. Д. Беляков (1989). Hn даними Є. П. Ковальової, до «класичних» сапронозів можуть Пуги віднесені легіонельози, гістоплазмоз, низка системних мікозів, і азова гангрена, а також гостре кишкове захворювання, етіологіч­но пов’язане з паразитом Вас. cereus.

Умовно до сапронозів можна віднести збудників сибірки, прав­им та інших збудників, які також виживають в об’єктах природно- іо середовища і від яких людина може заразитися. Оскільки «будники сапронозної групи інфекцій не мають теплокровного ха- піІна, а від хворої людини паразит оточуючим людям не передає­шся, для них властивою є відсутність епідемічного та епізоотич­

ного процесу. Із наведеного випливає, що при сапронозах за­ражений організм людини завжди буде епідемічним глухим кутом.

Питання щодо правомірності виділення сапронозних інфекцій в окрему самостійну групу нині дискутується. Безумовно, заражен­ня людини настає від збудника, який перебуває в об’єктах при­родного середовища, але чи може сапрофітизм існувати історично довго без участі живого організму? Можна погодитися з думкою В. А. Шкваріна і співавторів (1992), що це питання потребує по­пуляційно-екологічного та генетично-біохімічного вивчення фаз існування мікроорганізмів у природному середовищі.

Розподіл на згадані групи інфекцій має не лише теоретичне, але й практичне значення. Як відзначає Є. П. Ковальова, при антропонозах, обстежуючи осередки, ми шукаємо джерела збудника інфекції серед людей, при зоонозах — серед тварин. Оскільки при сапронозах збудник‘від людини до людини не~тіередається, пошук резервуара збудника ведуть в об’єктах природного середовища.

*