4.2. Анатомічна класифікація пухлин за системою TNM з елементами клінічної морфології

Класифікація TNM базується на клінічному і, якщо можливо, на патогістологічному визначенні анатомічного поширення захворювання. Важли­вим завданням клініциста є визначення прогнозу захворювання і планування найефективнішого ме­тоду лікування.

Система TNM, прийнята для опису анатоміч­ного поширення ураження, базується на трьох компонентах: T (tumor), N (nodulus), M (metasta­sis).

T (tumor) — це первинна пухлина, яка має такі стадії: T іп sHu — тобто преінвазивний, внутрішньоепі- теліальний рак; Т1а— мікроінвазивний рак; Т1— перша стадія раку. Беруться до уваги не тільки розміри пухлини до поверхні органа, але й глиби­на проростання стінки та сусідніх органів. Тому стадії Т1...Т4 мають індивідуальні, органні характе­ристики. Лише дві перші стадії умовно можна трактувати як ранні, дві останні— як пізні. Пато- гістологічне дослідження пухлини є основним, ар- бітральним і остаточним критерієм визначення стадії та інших морфофункціональних характерис­тик пухлини. У міжнародній термінології такий символ позначається як p (pathohistologia).

Крім того, патогістологічне дослідження виз­начає ступінь морфологічної диференціації пухли­ни, тобто її подібність або неподібність до нор­мальної тканини, де виникає ракова пухлина. Такі елементарні знання морфології раку необхідні, оскільки ступінь диференціації корелює з понят­тям злоякісності, прогнозом і має важливе значення для вибору методів лікування. Не можна скласти плану лікування без знання морфологічної (цито­логічної і, особливо патогістологічної) характери­стики раку.

Крім названих форм диференціації, для ха­рактеристики критерію Т беруться до уваги такі фактори, як проростання в найближчі і віддалені вени, проростання в лімфатичні судини (раковий лімфангоїт), що є несприятливим симптомом і теж визначає вибір методів лікування. Важливим факто­ром є патогістологічна характеристика не тільки епі­телію, але й строми пухлини, наявності в ній таких елементів, як природні кілери, усі три види Т-клі- тин (кілери, гелпери і супресори), макрофаги, В-лім- фоцити, сегментно-ядерні лейкоцити, еозинофіли, тучні клітини, що визначають місцеву і загальну протипухлинну реактивність. Прогностичне зна­чення інфільтрації строми імунокомпетентними клітинами зараз підлягає перегляду. Типове пато- гістологічне дослідження доповнюється гістохіміч­ним дослідженням, яке може визначити близько 300 ферментів, ДНК, РНК, статевий хроматин. Електронною мікроскопією чіткіше характеризу­ються мембрани, вакуолі, апарат Гольджі тощо; елек­тронно-растровою мікроскопією — рецептори.

Усі згадані види патоморфологічних досліджень поступово набувають практичного значення і тому вимагають від клініциста вміння їх інтерпретації та співпраці з патоморфологом.

Наведені міркування стосуються рівно ж виз­начення та оцінки метастазів раку в регіонарні лім­фатичні вузли (N), віддалені зони й органи (М).

Знання основних закономірностей метастазу­вання необхідні не тільки для визначення стадії ра­кового процесу.

Метастазування в лімфатичні вузли теж має свою стадійність і морфологію.

N0— лімфатичні вузли не збільшені, вважають­ся нормальними. При патогістологічному дослі­дженні (pN0) виявляють нормальне клітинне струк­турне співвідношення окремих зон лімфатичних вузлів (кортикальної, паракортикальної, централь­ної), зон росту Т-, В-лімфоцитів, макрофагів, при­родних кілерів та інших клітинних елементів і лімфатичних судин. Нерідко в таких вузлах вира­жені поля гіперплазії, розмноження. Якщо це сто­сується лімфоцитів, тоді такий стан свідчить про добру реактивність, позитивну імунну реакцію зі сприятливим прогнозом процесу. Саме великих розмірів лімфатичні вузли, в яких метастаз пухли­ни не виявлено, а гіперплазія виникає за рахунок лімфоцитів, особливо в паракортикальній зоні, є прогностично сприятливою ознакою.

N1— ураження регіонарних лімфатичних ву­злів метастазами раку. Для окремих локалізацій раку передбачено ще N2 та N3 і їх деталізацію. Ураження віддалених лімфатичних вузлів тракту­ється як М1.

Символ М означає відсутність (М0) або наяв­ність (М1) віддалених метастазів. Віддалені метас­тази виникають лімфогенним, гематогенним або комбінованим шляхом. Причини регіонарного ме­тастазування закладені в особливостях пухлинного росту й імунного стану організму. Значне змен­шення або відсутність міжклітинних білковоспо- лучних субстанцій (вінкулін, актин, фібронектин), здатність жити автономно, проникати в міжклітин­ні простори полегшує поширення пухлинних клі­тин через кров і лімфу в інші органи та структури і виникнення метастазів. Для росту метастазів по­трібні відповідні зміни в імунній системі, внаслідок чого організм неспроможний протистояти роз­множенню таких ізольованих пухлинних клітин.

Метастази деяких пухлин характеризуються вибірковою органотропністю.

Загальна патогістологічна структура метаста­тичних пухлин здебільшого повторює первинні пухлини, але нерідко, особливо при диморфних раках (плоскоклітинний — аденокарцинома) спів­відношення обох структур різко змінюється, що свідчить про біологічні особливості й неоднакове пристосування пухлини до змінених умов, в яких розвивається метастаз. Це ж саме стосується кіль­кості мембранних рецепторів пухлинних клітин, кількості статевого хроматину, ферментного скла­ду метастазів порівняно з первинною пухлиною.

Зміни морфологічних і функціональних особ­ливостей ракової пухлини в процесі її росту і по­ширення називаються прогресією пухлини. Такі зміни слід враховувати особливо під час лікування пухлин (променевого, цитостатичного, гормональ­ного), коли новотвори змінюють свою реакцію щодо лікувальних засобів. Такі зміни здійснюються за рахунок трьох механізмів: адаптивних змін (на­приклад, зміни кількості і розподілу ферментів, що зумовлюють чутливість або резистентність до зов­нішніх факторів); генетичних змін (мутації), що призводять до виникнення нових клонів злоякісної пухлини; змін співвідношення окремих клонів у поліклонних пухлинах, коли, наприклад, під впли­вом лікувальних факторів гине 90% чутливих до цитостатиків клітинних елементів, а із 10% нечут­ливих, що залишились, виникає моноклональна пухлина з новими біологічними властивостями. Отже, пухлину треба розглядати як індивідуальний утвір, для характеристики якого, крім згаданих особливостей, треба брати до уваги категорії ці­лісного організму: генетичні, гормональні та імунні.

Великою перевагою системи TNM є лаконіч­ність запису поширення пухлини в організмі. кну-

ють загальні правила, які застосовуються до будь-

якої локалізації:

1.

2. При більшості локалізацій описуються дві класифікації:

а) клінічна (TNM), що базується на даних клі­нічного, рентгенологічного, ендоскопічного, біоп­сії, хірургічних методів дослідження і ряду додат­кових методів;

б) патоморфологічна (постхірургічна, патогі- стологічна, pTNM), що базується на даних, зібра­них перед початком лікування, але доповнених або змінених на основі відомостей, отриманих при хірургічному втручанні або дослідженні опе­раційного матеріалу.

3. Після визначення T, N, M і (або) pT, pN, pM категорій можна групувати хворих за чотириста- дійною класифікацією. Визначена таким чином стадія процесу залишається в медичній докумен­тації без змін і не залежить від наслідків подаль­шого лікування.

4. Якщо є сумнів щодо правильності визна­чення категорій TNM, то вибирають нижчу (тобто менш поширену) категорію.

5. У випадку множинних синхронних злоякіс­них пухлин в одному органі класифікація базуєть­ся на оцінці пухлини з найвищою категорією Т, а множинність і кількість пухлин зазначаються до­датково: Т2^) або Т2(5). При виникненні син­хронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо.

Крім наведених клініко-анатомічних класифі­кацій, використання яких є обов'язковим для пра­вильного формулювання діагнозу, в Україні вико­ристовується ще клініко-статистична класифікація, що пропонує розподіляти усіх хворих на так звані клінічні групи. Приналежність хворого до певної групи не є постійною і змінюється відповідно до розвитку процесу і проведеного лікування. У діаг­нозі обов'язково вказується клінічна група.

Група Іа охоплює усіх хворих, у яких лікар за­підозрив рак. Зрозуміло, що перебування в такій групі короткочасне і закінчується зняттям з обліку або переходом в одну з наступних груп при вери­фікації діагнозу. Група Іб охоплює усіх хворих з передраковими станами. Ці хворі підлягають на­гляду і відповідному лікуванню. Група II включає хворих на рак із визначеним діагнозом, що потре­бують спеціального (хірургічного, променевого, медикаментозного лікування). З цієї групи виділя­ється група ІІа, до якої належить хворі, лікування яких має бути радикальним. Клінічна група III— це практично здорові люди, які пройшли радикальне лікування і нині не мають ознак наявності пухлини. Вони є об'єктом нагляду і реабілітації. Кількість хворих у ІІІ клінічній групі є позитивним показни­ком, що свідчить про успіхи в лікуванні раку. Клі­нічна група W об'єднує усіх хворих з первинно-за- пущеним процесом або тих, для яких лікування виявилося неефективним. Це хворі, яким не може бути застосоване спеціальне лікування, а надаєть­ся лише симптоматична допомога. Цей важкий контингент хворих вимагає особливої уваги з боку медичного персоналу. До цих хворих обов'язко­вим є застосування протибольових заходів, а та­кож ліквідація життєво небезпечних ускладнень.