ГЛАВА 9 ИНТЕГРАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ НЕКОТОРЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Как было нами показано в предыдущей главе, инфекции, имеющие общую локализацию и /или механизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического процесса друг друга.

Вместе с тем полученные результаты позволяли предпола­гать, что на развитие ЭП одной инфекции может оказать влияние и профилактика другой, в отношении которой доказано сущест­вование их взаимодействия на суборганизменном уровне ЭП. По- видимому, впервые, по крайней мере в нашей стране, возможность такого влияния была обоснована в работах М.К. Ворошиловой [1]. Ею показано, что живые энтеровирусные вакцины способны по­давлять некоторые другие вирусы: гриппа, герпеса, аденовирусы и значительно снижать заболеваемость острыми респираторными инфекциями. Заслуживают внимания и материалы о положитель­ном влиянии живых полиомиелитных вакцин на тканевой имму­нитет, об их онкотропных и онколитических свойствах. В совре­менный период вакцина против полиомиелита рекомендована к применению для купирования вспышек энтеровирусной (непо- лио) инфекции [2].

В 1991 г. нами проводились исследования по изучению пре­парата томицид как средства экстренной профилактики респи­раторной стрептококковой инфекции (РСИ) [3]. Препарат пред- 196

ставляет собой продукт непатогенного стрептококка ТОМ-1606, обладающего бактерициноподобным действием по отношению к грамположительной микрофлоре [4]. В соответствии с инструкци­ей (Утверждена Приказом МЗ СССР от 04.05.84 г, за № 514 «О разрешении производства и применения томицида») он рекомен­дован в качестве лечебного средства при ангине, стрептодермии, других гнойничковых заболеваниях.

Таблица 11.1

Средняя заболеваемость скарлатиной, ангиной и ОРЗ в ВДЦ «Океан»

в первые смены 1984-1990 гг., заболеваемость

в первую смену в 1986 и 1991 годах

Так, оказалось, что в 1991 г., когда проводилась томицидо- профилактика, в отличие от среднемноголетних данных, среди де­тей, отдыхавших в первой смене ВДЦ «Океан» не было ни одного случая скарлатины, тогда как ранее в этот период ее регистриро­вали ежегодно. Установлено, что заболеваемость ангиной умень­шилась в 4,5 раза по сравнению со среднемноголетними показа­телями и в 12 раз по сравнению с 1986 г. - годом самого низкого уровня заболеваемости за анлизируемый период. Но обращало на себя внимание и существенное снижение заболеваемости остры­ми респираторными инфекциями (в 3,2 раз), как известно, в основ­ном вызываемых респираторными вирусами.

Анализируя работы, посвященные различным методам про­филактики ангины, мы заметили, что их авторы также указыва­ют на одновременное снижение заболеваемости как ангиной, так и ОРЗ [5-7].

Как свидетельствуют результаты экспериментальных иссле­дований [4], при парентеральном введении томицид обладает не только бактерицидным, но и иммуномодулирующими и интерфе- роногенными свойствами. Однако, поскольку применяется он или орошением зева или его полосканием, то можно предполагать, что данный препарат повышает колонизационную резистентность слизистой носоглотки, препятствуя тем самым реализации первой фазы инфекционного процесса - адгезии.

Предупреждение колонизации - принципиально новый под­ход к профилактике, так как направлен на предотвращение воз­никновения у отдельных индивидуумов инфекционного процесса, а при большинстве инфекций - на прерывание эпидемического процесса вплоть до его прекращения [10]. По-видимому, томици- допрофилактику следует отнести к методам, при которых на ос­нове конкурентной ингибиции блокируется процесс соединения адгезина с рецептором. Но, как мы полагаем, указанный механизм, возможно, способен предотвращать и присоединение респиратор­ных вирусов к клеткам-мишеням верхних дыхательных путей ор­ганизма человека при применении Томицида.

Интересные результаты были нами получены при эпи­демиологической оценке вакцинопрофилактики гепатита В в Приморском крае и Республике Саха (Якутия) [11, 12]. Известно, 198

что вакцинация против гепатита В не влияет на риск заболевания гепатитом С.

Рис. 9.1.Носительство ГВ и ГС среди детей

до 14 лет во Владивостоке

Во-вторых, также в отличие от совокупного населения, сни­жается заболеваемость и ХГВ, и ХГС в группе лиц 15-17 лет (рис. 9.2), в которой охват прививками составил более 96 %.

Кроме того, в современный период значительно уменьшает­ся доля заболевших не только ГВ, но и ГС среди 15-19 летних - основной группы риска в отношении этих инфекций.

Рис. 9.2.Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С 15-17-летних жителей Владивостока

Аналогичные результаты нами получены и в Республике Саха (Якутия). В частности, оценивая указанные проявления ЭП среди детей до 14 лет, охват прививками которых составил более 96,2 %, мы установили, что в этой группе в отличие от совокупно­го населения снижается носительство как ГВ, так и ГС и в послед­нее пятилетие регистрируются лишь единичные случаи (рис. 9.3).

Во-вторых, в последнее пятилетие в Якутии в группе лиц 15-17 лет (рис. 9.4), в которой охват прививками составил более 99 %, значительно ниже в отличие от совокупного населения, среднемноголетние показатели заболеваемости, ХГВ (14,1±0,9 и 32,1±0,5^o∕oooo, p< 0,01) и ХГС (5,1±0,9 и 44,2±0,5^o∕_ooo_o, p< 0,01).

Рис. 9.4.Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С 15-17-летних жителей Республики Саха (Якутия)

Можно ли подобное совпадение в развитии ЭП ГВ и ГС в последние годы в разных регионах объяснить только снижением риска заражения этими инфекциями? При этом, предполагая, что вакцинация против гепатита В способна влиять и на характер ЭП при гепатите С, мы, естественно, не считаем, что данное явление обусловлено формированием у населения специфического имму­нитета к гепатиту С. Как мы полагаем, это следствие опосредован­ного взаимодействия вирусов ГВ и ГС на популяционном уровне, на которое оказала влияние вакцинопрофилактика ГВ.

Как мы отмечали ранее, интеграционно-конкурентные взаи­моотношения и их влияние на ЭП установлено нами и при интег­рационном подходе к изучению эпидемиологии инфекций с фе­кально-оральным механизмом передачи. В этой связи, в плане их профилактики интересные наблюдения сделаны в Ф.И. Лариным с соавт. [14] в Краснодарском крае. Проводимые авторами иссле-

дования позволили им прийти к заключению, что на тенденцию к снижению заболеваемости гепатитом А (ГА) в современный пери­од существенное влияние оказала вакцинопрофилактика полиоми­елита. Как известно, вирусы полиомиелита и ГА довольно близки по своим эпидемиологическим и биологическим характеристи­кам. При этом авторы считают, что вирус полиомиелита подавляет репликацию вируса ГА. Предварительные аналогичные исследо­вания, проведенные нами в Республике Саха (Якутия), по крайней мере, не исключили такую возможность [15].

Согласно последним оценкам, приблизительно в 20 % всех случаев злокачественных опухолей основным этиологическим фактором являются инфекционные агенты [16, 17]. Причем в те­чение последних лет эта доля продолжает стабильно увеличивать­ся. Подтверждением связи некоторых распространенных типов новообразований (к примеру, гепатоклеточная карцинома печени или рак шейки матки) с возбудителями инфекционных болезней должно привести к совершенствованию профилактики, и возмож­но, лечению соответствующих типов опухолей.

Однако возникает вполне логичный вопрос: поскольку ви­русы в естественных условиях, надо полагать, проявляют свои онколитические свойства еще в большей степени, то, возможно, поставленная задача ликвидации отдельных вирусных инфекций неправомерна!?. В свое время Ф.Энгельс (великий философ, о котором, к сожалению, стали забывать) в своем известном труде «Диалектика природы» указывал: «Не будем, однако, слишком обольщаться нашими победами над природой. За каждую такую победу она нам мстит. Каждая из этих побед имеет, правда, в пер­вую очередь последствия, на которые мы рассчитывали, но во вто- 202

рую и третью очередь - совсем другие, непредвиденные послед­ствия, которые очень часто уничтожают значение первых» [19]. Известный иммунолог W. Boyd позднее писал, что за все хорошее, что приобретает человечество в результате медицинских достиже­ний, надо платить [20]. Так не является ли рост злокачественных новообразований в современный период своего рода расплатой за наши победы!? М.В. Ворошилова отмечает благоприятное влия­ние на организм бессимптомной энтеровирусной инфекции, что позволяет рассматривать непатогенные вирусы в качестве полез­ных для человека [1]. В принципе о возможной положительной роли вирусов в природе высказано несколько гипотетических предположений в работах К.Г. Уманского [21] и других авторов, в которых неоднократно подчеркивалось, что с общебиологических, диалектических позиций нельзя считать глобальное распростра­нение вирусов только негативным явлением, в нем обязательно должно быть и что-то позитивное, однако, что именно, они не зна­ют. Возможно, онколитические свойства вирусов и есть эта пози­тивная составляющая?

Необходимо отметить и важность эндосимбионтов для со­хранения стабильности среды своего обитания и защиты ее от проникновения чужеродных агентов. В частности, все стрепто­кокки, населяющие организм человека и животных обладают нео­бычайно выраженной нуклеазной активностью, т.е. способностью продуцировать ферменты, растворяющие вирусную нуклеиновую кислоту ДНК и РНК. Так, стрептококки группы А продуцируют огромное количество экзонуклеаз, превышаюшие в 1000 раз мас­су самой микробной клетки (бактериальной). Такая метаболиче­ская активность бактерий может создать высокую концентрацию ДНКазы и РНКазы, растворяющих вирусы в межклеточном про­странстве и лимфе, что исключает возможность персистенции ви­русов и проникновения их в клетки хозяина [9]. Приведенные дан­ные лишний раз подчеркивают правоту взглядов Е.Н. Павловского [22] указывавшего на необходимость в инфектологии учитывать, что в организме человека паразиты находятся в сложных и много­образных взаимоотношениях как между собой, так и организмом хозяина.

Отдельно следует остановиться на интеграционной оценке и возможных последствиях профилактики паразитарных инвазий, которая в нашей стране проводится с начала прошлого века на ос­новеисследований академика К.И. Скрябина. Так, в последние де­сятилетия во всем мире наблюдается значительный рост аллерги­ческих заболеваний (АЗ) среди всех возрастных групп. Особенно высокие темпы этого процесса отмечаются в детском возрасте. Причины столь широкого распространения АЗ, в том числе брон­хиальной астмы (БА), недостаточно изучены. Согласно одной из гипотез, объясняющих это явление, на интенсивность распростра­нения БА влияет распространенность паразитозов. Так, заболевае­мость БА и другими АЗ выше среди экономически развитых стран нежели развивающихся (преимущественно африканских), где ин- вазированность населения различными паразитозами чрезвычай­но высока [23]. Веским основанием для данного предположения служат сведения, что гиперэозинофилия, гиперпродукция IgE, вы­брос медиаторов тучными клетками, гиперсекреция слизи, секре­ция интерлейкинов, т.е. процессы, характерные для аллергии, все это проявление мобилизации организма в борьбе против гельмин­тов и других паразитов и в общебиологическом смысле является защитной реакцией, оправданной и необходимой. Среди ряда им­мунологов и паразитологов принята точка зрения, согласно кото­рой атопия (важнейший фактор в формировании БА) возникла как эволюционная адаптация к возросшей антигенной нагрузке, но при отсутствии своевременного антигенного воздействия она не защищает, а приводит к развитию АЗ [24]. R.G. Bell [25] предпола­гает, что АЗ - следствие патологического нарушения механизмов, призванных защищать хозяина в борьбе с паразитом. По мнению A.B. Kay c соавт. [26] АЗ возникают вследствие недостаточного иммунного ответа, когда экзо- или эндоантигены расцениваются аналогично гельминтным антигенам.

Из-за сходства между иммунным антипаразитарным ответом и аллергическими болезнями в различных исследованиях рассма­триваются следующие возможные варианты взаимооотношения между этими патологиями: 1) паразитозы защищают от АЗ; 2) спо­собствуют их развитию; 3) нет никаких причинно-следственных взаимоотношений между паразитозами и АЗ.

204

Существуют клинические, лабораторные и эксперимен­тальные работы, демонстрирующие преимущественное влияние того или иного из перечисленных вариантов, но полной ясности в этом вопросе нет. К сожалению, эпидемиологический подход для оценки поставленных вопросов применяется довольно редко. В частности, эпидемиологические исследования, проведенные в Санкт-Петербурге в 2001 г. [24], показали, что динамика инвази- рованности детского населения паразитозами и заболеваемость различными АЗ имеет четко выраженный характер «ножниц», т.е. одновременно с ростом АЗ наблюдается тенденция к снижению паразитарных болезней.

Аналогичные исследования, проводимые нами в Приморском крае [27], так же показали (табл. 9.2), что для БА оказалась харак­терной выраженная тенденция к росту заболеваемости с темпом прироста 18,2 %, тогда как динамика инвазированности детского населения гельминтами характеризовалась умеренно выраженной тенденцией к снижению (Т_сн= -7,8 %). Коэффициент корреляции между изучаемыми явлениями оказался равен -0,7 (p< 0,05), т.е. отмечена значимая средней силы обратная связь.

Таблица 9.2

Показатели заболеваемости бронхиальной астмой и инвазированности энтеробиозом и аскаридозом детского населения Владивостока за 1995-2004 гг., ⁰∕₀₀₀₀

Таким образом, полученные нами на популяционном уровне исследований данные соответствуют гипотезе о том, что инвази- рованность гельминтами снижает риск заболевания БА.

Подводя итог вышеизложенному, можно прийти к заключе­нию, что при реализации тех или иных мер профилактики среди населения следует прогнозировать и возможный компликативный эффект (как положительный, так и негативный) от ее последствий. Для этого необходимо активизировать исследования по изучению механизмов взаимодействия различных микроорганизмов в фор­мируемом ими биоценозе и отражения этих взаимодействий на популяционном уровне.

Библиографический список

1. Ворошилова М.К. Энтеровирусные инфекции человека.

- М.: Медицина, 1979. - 360 с.

2. Эпидемиологический надзор и профилактика энтерови­русной (неполио) инфекции: метод. указания (МУ 3.1.1.2363-08).

- М., 2008.

3. Яковлев А.А., Колпаков С.Л. Стрептококковые ин­фекции у моряков (морская эпидемиология). - Владивосток, Медицина ДВ, 2013. - 184 с.

4. Блинкова Л.П., Емельянова Б.А., Кузьмин С.Н. и др. Экспериментальное изучение иммуностимулирующих свойств то- мицида // Журн. микробиол. - 1988. - № 2. - С. 67-71.

5. Гейнер В.И., Романов Ю.А. К вопросу о заболеваемости ангиной в период эпидемии гриппа 1977-1978 гг. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1979. - № 3. - С. 52-53.

6. Беляков В.Д., Жуков В.В., Брико Н.И. и др. Опыт и эф­фективность системы профилактики респираторной стрептокок­ковой инфекции в крупном пионерском лагере // Ревматология.

- 1988. - № 3. - С. 3-9.

7. Соболев В.И., Брико Н.И., Ещина А.С. Опыт профи­лактики РСИ в периодически обновляемом воинском коллективе // Воен.-мед. журн. - 1993. - № 10. - С. 66-67.

8. Гордеева Л.Ю., Попова Т.Л., Прибмеж Л.С. и др. Острые респираторные вирусные инфекции у детей дошкольных коллективов и возможность их снижения // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и парази­тологов. - М., 1991. - Т.1. - С. 222-223.

9. Беляков В.Д., Ходырев А.П., Тотолян А. А. Стрепто­кокковая инфекция. - Л.: Медицина, 1978. - 294 с.

10. Костюкова Н.Н. Начальный этап инфекционного про­цесса - колонизация и пути ее предотвращения // Журн. микроби­ол. - 1989. - № 9. - С. 103-110.

11. Яковлев А.А., Поздеева Е.С. Интеграционная эпиде­миология гепатитов В и С в Приморском крае. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - 116 с.

12. Лаптева Н.И. Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия): автореф. дис.... канд. мед. наук. - Омск,

2013. - 22 с.

13. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты эпидемиология, профилакти­ка, диагностика). - М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.

14. Ларин Ф.И., Жукова Л.И., Лебедев В.В., Рафеенко Г.К. Интерфирирующее взаимодействие вирусов в регуляции эпиде­мического процесса // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - № 1. - С. 25-29.

15. Корнилов М.С. Интеграционный подход к эпидемио­логической оценке влияния вакцинопрофилактики полиомиели­та на заболеваемость гепатитом А в Республике Саха (Якутия) // Тезисы докладов XV Тихоокеанской научно-практической кон­ференции студентов и молодых ученых с международным уча­стием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилакти­ческой и клинической медицины». - Владивосток: Медицина ДВ,

2014. - С. 325.

16. Сергиев В.И., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Значение паразитарных болезней в патологии человека // Эпидемиол. и ин- фек. бол., 1999, № 4. - С. 4-9.

17. Кутихин А.Г., Южалин А.Е., Брусина Е.Б., Брико Н.И. Роль инфекционных агентов в возникновении злокачественных опухолей // Журн. микробиол., -2012. - №5. - С. 104-114.

18. Нетесов С.В., Кочнева Г.В., Святченко В.А. и др. Онко­литические вирусы:достижения и проблемы // Эпидемиол. и сани­тария. - 2011. - № 13. - С. 8-15.

19. Энгельс Ф. Диалектика природы. - М.: Изд-во полит. лит-ры», 1953. - 348 с.

20. Boyd W.C. Fundamentals ofjmmunology. - 1969. - 523 s.

21. Уманский К.Г. Презумпция невиновности вирусов // Химия и жизнь. - 1979. - № 3. - С. 76-83.

22. Павловский Е.Н. Общие проблемы паразитологии и зо­ологии. - М.: Изд-во АН СССР, 1961. - 120 с.

23. Perzanowski M.S., Carter M.C., Ng’ang’a L. et al.Asthma, allergy, and parasitic infection among children in two Kenyan pediatric populations and a city in the United States // Abstr. Pap. to be Presented during Sci. Sessions AAAAI 56th Ann. Meeting: Res. Triangle Park, N.C., March 3-8, 2000. -P. 318.

24. Куропатенко М.В., Бандурина Т.Ю., Безушкин Н.А. Паразитозы, лямблиоз и аллергические заболевания в детском воз­расте // РМЖ. - 2003. - Т 11, № 3. - С. 53-61.

25. Bell R.G. IgE, allergies and helminth parasites: a new per­spective on old conundrum // Immunol. cell. biol. - 1996. - Vol. 74. - P. 261-265.

26. Кау A.V., Mogbel R., Dnrham S.R. et al. // Int. arch. allerg. appl. immunol. - 1985. - Vol. 77. - P. 69-72.

27. Яковлев А.А., Сазонова Е.И. Эпидемиологическая оценка влияния инвазированности гельминтозами на риск возник­новения бронхиальной астмы среди детского населения Приморья // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы России. - Владивосток, 2007. - С. 165-167.