Глава 6. Тактика лабораторной диагностики при эпидемиологическом анализе пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции и рекомендации по их профилактике

Для диагностики пневмоцистоза необходимо использовать комплекс лабораторных тестов, так как применение только одного какого-либо метода, как показали наши данные, недостаточно для полного выявления больных, особенно среди иммунодефицитных лиц.

На основе проведенных исследований были определены принципы и тактика лабораторной диагностики пневмоцистоза (рис.11) и ЦМВИ (рис. 12).

Наиболее достоверной верификацией роли P. carinii в этиологии пневмоний является прямое выявление этого возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), индуцированной мокроте (ИМ), а также параллельное выявление специфических антител классов IgG и IgM. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что предпочтительным материалом для выявления этого возбудителя у больных гемобластозами является БАЛ, тогда как для обнаружения P. carinii у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом – ИМ. Метод получения ИМ менее травматичен, чем бронхоскопия, применяемая для забора БАЛ, экономически выгоден, а возможности выявления в этом материале пневмоцист достаточно велики. Вместо обычных методов окраски, которые хотя и позволяют идентифицировать цисты, либо все формы P. carinii, но при этом недостаточно специфичны, целесообразнее использовать разработанный нами метод иммунофлюоресцентного анализа с использованием поликлональных антител, позволяющий выявлять прецисты, цисты и трофозоиты в БАЛ и ИМ, который превосходит обычно используемые методы окраски по специфичности. Параллельно необходимо исследовать образцы сыворотки крови больных на наличие специфических антител классов IgG и IgM с помощью разработанной нами тест-системы на основе

Рисунок11.

Рисунок 11.

(продолжение)

Для постановки диагноза «пневмоцистоз» у детей до 1 года достаточно выявления специфических антител класса IgG в диагностических титрах с помощью ИФА и НРИФ. При этом рекомендуется исследование сывороток в динамике, что позволяет судить о прогнозе инфекционного процесса (рис. 11). Если титры антител продолжают нарастать, это свидетельствует об активном течении инфекционного процесса, как правило, пневмоцистной пневмонии. Выявление высоких уровней антител класса IgG к P. carinii может служить доказательством перенесенного пневмоцистоза.

Для оценки широты циркуляции P. carinii среди населения достаточно определения наличия специфических антител класса IgG методом ИФА, которые образуются в результате контакта макроорганизма с возбудителем пневмоцистоза независимо от его последствий.

Для диагностики ЦМВИ у пациентов также необходимы комплексные лабораторные исследования (рис. 12):

– изоляция ЦМВ из биологических материалов;

– выявление ДНК ЦМВ с помощью ПЦР;

– определение специфических антител классов IgG и IgM в сыворотках крови.

Рисунок 12. Алгоритм лабораторной диагностики ЦМВИ

Для разных категорий больных эти методы имеют различную диагностическую ценность. Так у больных гемобластозами пневмония, вызванная ЦМВ, не всегда сопровождается вирусемией, а специфические антитела в условиях выраженной иммунодепрессии могут не обнаруживаться в достаточных количествах. В этой связи для данной группы больных выявление ЦМВ в лаваже (или биоптате легкого) методом НРИФ, а также изоляция вируса в культуре клеток или находки ДНК ЦМВ методом ПЦР служат подтверждением этиологического диагноза с показанием для начала специфической терапии.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом наиболее достоверными показателями активной формы ЦМВИ являются наличие ДНК-копий ЦМВ в высоких и средних концентрациях при количественном варианте ПЦР в сочетании с выявлением антител класса IgM, а также выделением ЦМВ из мочи. Для других категорий пациентов без признаков глубокого иммунодефицита, способных ответить выработкой специфических антител в ответ на внедрение возбудителя важное значение имеют серологические исследования.

Рисунок 12. Алгоритм лабораторной диагностики ЦМВИ

(продолжение)

Категория обследуемых

Доноры

ИФА

Выявление специфических имуноглобулинов класса IgM у лиц с нормальным состоянием иммунитета свидетельствует об активной инфекции, что пригодно для ранней диагностики ЦМВИ. По нашему мнению, о первичной инфекции свидетельствуют невысокие титры антител к ЦМВ класса IgM, тогда как рекуррентная инфекция характеризуется более высокими их титрами.

Данные, полученные нами при обследовании доноров, демонстрируют наличие у части из них маркеров свежей или ранее перенесенной ЦМВИ, что часто сопровождается вирусемией. Переливание такой донорской крови опасно для реципиента в связи с большой вероятностью развития ЦМВИ при ослаблении иммунной защиты. Поэтому для предотвращения артифициальной передачи вируса, кровь доноров целесообразно исследовать на маркеры ЦМВ.

Кровь доноров, содержащая антитела к ЦМВ, может быть использована для приготовления препаратов крови, но не для переливания реципиентам, у которых не выявляются маркеры ЦМВИ. Пациентов, которым предстоят хирургические операции, трансплантация органов или переливание крови, необходимо проверять на наличие специфических антител к ЦМВ для правильного подбора доноров (рис. 12).

Рисунок 12. Алгоритм лабораторной диагностики ЦМВИ

(продолжение)

Беременные

Новорожденные дети

Моча

Моча

ИФА

НРИФ

Изоляция вируса

Изоляция вируса

ИФА НРИФ

IgM

ЦМВ IgM Высокие титры IgG

Для дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной ЦМВИ рекомендуется обследование новорожденных, которое предусматривает изоляцию вируса из мочи и определение антител класса IgM в сыворотке крови методами ИФА и НРИФ. Наличие данных маркеров свидетельствует о врожденной ЦМВИ. Антитела класса IgG, выявленные у детей в первые три месяца жизни, как правило являются материнскими и не служат признаком ЦМВИ (рис. 12).

При обследовании беременных важное значение имеет выявление любых маркеров ЦМВ. Определение антигена ЦМВ, изоляция вируса из мочи или крови беременных, а также выявление антител класса IgM подтверждают наличие ЦМВИ (свежей инфекции, рецидива, обострения), что может привести к заражению плода. Отсутствие антител класса IgG, по мнению некоторых авторов, демонстрирует незащищенность плода материнскими специфическими антителами.

Рекомендации по тактике профилактики пневмоцистоза и ЦМВИ

Ввиду того, что средства специфической профилактики пневмоцистоза отсутствуют, основное внимание должно быть направлено на проведение профилактических мероприятий в следующих основных направлениях:

¨ периодическая проверка медицинского персонала, работающего в Центрах трансплантации органов, онкологических Центрах, гематологических Центрах, реабилитационных отделениях больниц, а также детских закрытых учреждениях, на наличие маркеров пневмоцистоза для ограничения внутрибольничного заражения;

¨ первичная медикаментозная профилактика для предупреждения пневмоцистной инфекции у иммунокомпрометированных лиц, не болевших пневмоцистозом;

¨ вторичная профилактика у лиц, переболевших пневмонией, для предупреждения повторного заболевания.

Показанием для начала первичной профилактики считается снижение числа клеток CD4 ⁺ ниже 200 в мм³. Такая профилактика способна предупреждать развитие заболевания только в период времени, пока больной принимает специфические препараты.

Препаратом выбора для медикаментозной профилактики пневмоцистоза является триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП–СМЗ) (бисептол). Препаратом второй линии может служить дапсон. Аэрозоль пентамидина эффективен как для первичной, так и для вторичной профилактики пневмоцистной пневмонии.

Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны проводиться в следующих направлениях:

¨ санитарно-просветительская работа с медицинским персоналом и населением, ознакомление с путями передачи ЦМВ;

¨ периодическая проверка медицинского персонала, работающего в Центрах трансплантации органов, онкологических Центрах, гематологических Центрах, реабилитационных отделениях больниц, на носительство ЦМВ для предотвращения возможного формирования внутрибольничных очагов инфекции;

¨ периодическое обследование на маркеры ЦМВ медицинского персонала, контактирующего с больными ЦМВИ, для выяснения возможного заражения персонала;

¨ контроль за соблюдением правил личной гигиены и противоэпидемического режима в стационарах;

¨ контроль донорской крови, а также органов и тканей на наличие маркеров ЦМВИ; переливание крови и трансплантация органов серонегативным реципиентам должно осуществляться только от серонегативных доноров, тогда как кровь, содержащая маркеры ЦМВИ, может быть использована при переливании серопозитивным реципиентам, а также для приготовления препаратов крови;

¨ проверка женского молока, используемого при искусственном вскармливании новорожденных, на наличие маркеров ЦМВИ для предотвращения их инфицирования;

¨ обследование супружеских пар, беременных женщин, особенно с отягощенным анамнезом, на наличие маркеров ЦМВИ в сыворотках крови и других биологических жидкостях с целью выработки тактики лечебных мероприятий;

¨ медикаментозная профилактика с применением специфических антивирусных препаратов для исключения ЦМВИ у иммунокомпрометированных пациентов (число CD4 ⁺ лимфоцитов ниже 200 в мм³);

¨ серопрофилактика с применением гипериммунных глобулинов к цитомегаловирусу.