ГЛАВА 10 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАНДЕМИИ ГРИППА A(H1N1)pdm09 2009-2010 гг.

Грипп оказался гораздо более сложной и многогранной про­блемой, чем все или, по крайней мере, большинство из известных острых и наиболее распространенных заболеваний человека ин­фекционной природы.

В 2009-2010 гг. в мире сложилась особенная эпидемиоло­гическая ситуация по гриппу, обусловленная тем, что населению планеты одновременно угрожали циркулирующие штаммы так называемого «сезонного» гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В, впервые выявленного в 2009 г. вируса А/Калифорния/07/2009(НШ17 или как его сейчас обозначают - A(H1N1)pdm09, и при этом остава­лась реальной угроза распространения птичьего гриппа Λ(H5N1) и A(H7N7), осложнившего эпидемическую обстановку на нашей планете в конце прошлого века. Следует заметить, что до 1977 г., года последней в XX в. пандемии гриппа, населению угрожал толь­ко какой-нибудь один серотип вируса гриппа А. Однако после него ситуация по неизвестным причинам кардинально изменилась, и в человеческой популяции стали одновременно циркулировать как разные серотипы вируса гриппа А (H1N1 и H3N2), так и грипп В.

Вновь формирующиеся дрейфовые варианты вирусов пере­стали вытеснять ранее циркулирующие [1, 2]. При этом стал су­щественно изменяться и механизм развития эпидемий гриппа: из преимущественно экзогенного, т.е. обусловленного заносом вновь сформированных штаммов (дрейфовых или шифтовых) этой ин­фекции в нашу страну, произошел сдвиг в пользу преобладания 209

эндогенного характера распространения гриппа [1, 3]. К сожале­нию, авторы не поясняют, что они имеют в виду под эндогенным механизмом.

По мнению В.Д. Белякова с соавт. [5], в механизме формиро­вания персистенции вируса гриппа А можно выделить следующие фазы: 1) переход к персистенции; 2) стабилизацию персистенции; 3) реактивацию возбудителя и 4) прогрессирующее совершенство­вание способности к продуктивной инфекции (выход из персистен­ции). Окончательный выход происходит при активации пассажа вируса на неиммунном коллективе. Такое развитие событий пред­полагает возможность независимого формирования очагов гриппа А с новой антигенной разновидностью [6]. При этом существенно изменились и другие основные характеристики эпидемий гриппа: они стали начинаться в городах, не типичных для ранее возникав­ших эпидемий; снизилась частота напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; эпидемии распространялись в мире и нашей стране значительно медленнее и стали носить фрагментарный характер; постепенно увеличивалось число городов, не вовлекаемых в эпидемию; снизилась активность эпидемического процесса (ЭП) в городах мегаполисах; сложилась регрессирующая тенденция смертности и летальности; в основном поражался детский контингент; чаще стал подключаться к эпидеми­ческим событиям вирус гриппа В [1-3, 7, 8].

На этом основании Ю.Г. Иванников с соавт. [1] пришли к за­ключению о возможности постепенного прекращения эпидемий гриппа, вызванных вирусом А, и все большей активизации на этом фоне вируса В. Кроме того, казалось бы подтверждалась гипотеза об ограниченности возможных вариантов вируса гриппа А, спо­собных вызывать пандемию, ибо сложившееся до 1977 г. строгое чередование циклов, связанных с новыми или существенно обнов-

ленными серотипами вирусами гриппа А, было нарушено повтор­ной интродукцией в популяцию старого варианта - А(НШ1).

Тем не менее последнее десятилетие предпандемического периода проходило на фоне оживленных дискуссий как о перспек­тивах появления нового пандемического вируса гриппа А, так и о возможных механизмах формирования его шифтового варианта [9, 10]. В частности, появление в конце XX в. заболеваний челове­ка, вызванных вирусом птичьего гриппа А(Ж^), способствовало активизации мнений о вероятности проникновения этого вируса в человеческую популяцию в результате генной мутации или воз­никновения реассортантов вирусов гриппа человека и птиц [9,11]. При этом не исключалось, что реассортация возможна в организме свиньи [12].

В то же время другие авторы считали более вероятным воз­вращение в популяцию ранее циркулировавшего штамма гриппа А(Н2№), или же резкое повышение вирулентности (в результате мутации) ныне циркулирующих штаммов вируса гриппа человека А(ШМ) или А(Ю№) [9-11]. А.Б. Белов и П.И. Огарков [9] по этому поводу писали: «...Вероятно, окончательную точку в спо­ре поставит сама пандемия, если она вообще когда-нибудь будет.» Поэтому появление в марте 2009 г. в Мексике нового антигенного варианта вируса гриппа A/Калифорния/07/2009(H1N1), вызвавше­го в XXI в. первую пандемию, как мы полагали, позволит нам на основе имеющихся в литературе данных о его распространении [2, 13-20] в сопоставлении с материалами о ранее возникавших пандемиях и большинстве эпидемий XX в. [1, 21-25], а также с ре­зультатами собственных наблюдений за заболеваемостью и цирку­ляцией вирусов гриппа с 1982 г. по настоящее время в Приморском крае дать более объективную эпидемиологическую оценку раз­личным прогнозам, гипотезам о факторах и механизмах развития ЭП этой инфекции.

Проведенный анализ, во-первых, показал, что подтвердил­ся прогноз ВОЗ о возможности появления нового пандемическо­го вируса гриппа в любое время и в любой точке планеты [11]. Второй раз за период глобального мониторинга за вирусом и име­ющихся данных о пандемии 1918-1920 гг. [10, 25] пандемия грип­па началась на Американском континенте, тогда как предпочтение 211

в этом плане отдавалось Юго-Восточной Азии [11, 26].

Важно отметить, что тройные реассортанты вирусов грип­па Λ(H3N2) и А(НШ1) в разных точках планеты начали выделять еще в 90-х годах прошлого века, но пандемического распростране­ния они не получили [13]. В этой связи уместно привести мнение К. Эндрюс, считавшего, что новые штаммы вируса гриппа появ­ляются довольно часто, но они не обязательно ведут к пандемии [4]. Не менее известный специалист по гриппу Э. Килбурн также считает, что антигенная новизна сама по себе недостаточна для широкого распространения вируса гриппа [27].

В этом плане прежде всего необходимо принимать во внима­ние возможность эффективной реализации механизма передачи в конкретных условиях места и времени или невысокую инфекци- онность штаммов [11,13]. Вместе с тем в русле воззрений акаде­миков В.М. Жданова [28] и Ф.Ф. Сопрунова [29], рискнем предпо­ложить, что формирование в отдельном коллективе или регионе в целом специфического биоценоза, ограничивает проникновение на его территорию новых потребителей биоэнергоресурсов из-за необходимости «экономного» расходования микроорганизмами потенциала популяции хозяев. И только когда создаются опреде­ленные условия, способствующие формированию у заносимых штаммов экологического преимущества, это приводит к рас­пространению эпидемически значимых вариантов возбудителя. Важно подчеркнуть, что вирус A(H1N1/Калифорния) некоторое время циркулировал среди свиней в Мексике и на юге США, не вызывая заболеваний ни у этих животных, ни инфекции у людей. Однако в марте 2009 г. на свиноферме недалеко от г. Мехико воз­никла эпизоотия гриппа свиней и ранее авирулентный вирус по непонятным причинам превратился в вирулентный [13].

ных изменений, которые могли бы обусловить способность сви­ноговируса гриппа А(НШ1/Калифорния) инфицировать людей и передаваться контактным лицам [30].

Начавшись в Мексике, эпидемия проникла на территорию США и Канады, а затем вирус распространился в другие страны и через 3 мес. уже был выявлен в 137 государствах. По сравнению с прошлыми пандемиями его распространение несколько ускори­лось, что объясняется современными тенденциями глобализации ЭП [12, 31]. При этом в Южном полушарии, а в последующем и в Северном, новый вирус гриппа вытеснил (за некоторым исклю­чением) из циркуляции сезонные штаммы вирусов гриппа [2, 16].

Анализ заболеваемости пандемическим гриппом в мире в 2009 г. свидетельствовал о наличии двух волн его распростране­ния: первая - до середины августа с пиком в июле и вторая - с октября и последующей регистрацией заболевших в январе 2010 и далее вплоть до летних месяцев [2, 17]. Группой риска заболева­ния стали лица молодого и среднего возраста. Более тяжелые и ле­тальные случаи заболевания также отмечались у взрослых моложе 50 лет, при этом летальные случаи среди лиц пожилого возраста регистрировались сравнительно редко, тогда как при сезонном гриппе, напротив, около 90 % тяжелых и летальных исходов отме­чается среди лиц в возрасте 65 лет и старше [2, 13, 18].

Важно подчеркнуть, что подобное развитие событий было характерно в пандемию «испанки» 1918-1919 гг. и в пандемии 1957-1958, 1967-1968 гг. и в 1977 г. [1, 32]. В этой связи следу­ет заметить, что меньший риск заболевания людей старше 60 лет в пандемиях прошлого века объясняли тем, что они могли встре­чаться с этим или близким по антигенной специфичности вирусом гриппа, который, возможно, циркулировал 60 и более лет назад [1, 13]. Предполагают, что и в эту пандемию потому реже вовлека­лись пожилые люди, что они могли контактировать с близким по антигенной структуре вирусом (A/H1N1) до 1957 г. [13]. Однако этот серотип вируса гриппа практически в неизмененном варианте вновь появился в 1977 г.

лой форме. Поэтому Ю.З. Гендон [13] не исключает возможность того, что после 1977 г. мог возникнуть антигенный вариант вируса A(H1N1), сходный по антигенной специфичности с гемаглюти- нинном А(H1N1/Калифорния) и лица, с ним контактировавшие, приобрели иммунитет и к новому пандемическому вирусу.

При этом эпидемиологическая ситуация в России развива­лась следующим образом. В течение летнего периода среди на­селения регистрировались единичные завозные случаи гриппа. Причем, занос инфекции осуществлялся как через западные, так и южные, и восточные границы нашей страны [15] в отличие от предыдущих пандемий и большинства эпидемий до 1977 г., когда вирус гриппа попадал в Россию в основном только через какой- либо строго определенный город (Москва, Ленинград, Одесса, Хабаровск) [1]. Надо полагать, что эта особенность обусловлена изменившимися условиями жизни россиян. Вообще для боль­шинства прошлых эпидемий и пандемий гриппа было характерно довольно типичное распространение. Как правило, они начина­лись в Юго-Восточной Азии, а затем через Дальний Восток или Европейскую часть СССР, Западную Европу и Северную Америку распространялись по планете [1]. Интересно, что ни эпидемии, ни пандемии гриппа ранее никогда с Владивостока не начинались, несмотря на то, что он граничит с Китаем и имеет оживленные морские транспортные связи со странами региона Юго-Восточной Азии. Открытие города в начале 90-х, способствовало активиза­ции транспортных связей и прежде всего авиасообщений с раз­личными странами и соответственно риск завоза этой инфекции существенно возрос.

Первые случаи выделения нового пандемического вируса во Владивостоке были зарегистрированы уже в июле, когда от заразившегося в США гражданина были инфицированы его дочь и жена^[1]. Важно подчеркнуть, что занос пандемического вируса гриппа не вызвал эпидемии в городе, как, впрочем, это происхо­дило и в других регионах России [2, 17]. Интересно, что в нашей стране в летние месяцы ни пандемии, ни эпидемии гриппа, види-

мо, никогда не начинались, хотя, в принципе, летний период для стран Северного полушария не является ингибирующим фактором развития эпидемий. В литературе имеется упоминание о том, что в 1918 г. вирус «испанки» был завезен из Британии интервентами в Мурманск в июне, откуда быстро распространился по европейской части страны [25]. Однако следует помнить, какое это было время в России. Шла Гражданская война, и вряд ли в этот период про­водилось надлежащее слежение за этой инфекцией. В пандемию 1957 г. серотип вирус гриппа А(Н2№) был занесен на территорию СССР в июне [22], но его циркуляция ограничилась небольшими вспышками в летних детских учреждениях (детские лагеря, лет­ние дачи). Кстати, этот вариант вируса впервые появился в Китае летом 1956 г., однако тоже не получил широкого развития в стране, хотя весной 1957 г. он стремительно распространился не только в Китае, но и в тропических странах [25]. Такая особенность, надо полагать, отнюдь не связана, как считают некоторые авторы, с вли­янием климатических факторов на ЭП гриппа [35].В этом плане следует заметить, что в Европе максимум заболеваемости гриппом A(H1N1/Калифорния) зарегистрирован в июле [2], да и эксплозив­ный ее подъем в России пришелся на октябрь - период, когда во многих регионах страны еще сохраняются высокие температуры. К тому же в тропиках вирус циркулирует круглогодично [23].

Несмотря на усиленное медицинское наблюдение, в сентябре в Приморском крае, как и в целом по России, заболевания гриппом не регистрировались и вирус не выделяли вплоть до конца сентя­бря - начала октября. В свое время К. Эндрюс высказал предполо­жение, что вирусы гриппа могут передаваться от одного хозяина к другому, находясь на низком уровне активности; при этом они лишь обеспечивают себе локальную базу на слизистых, не вызы­вая болезни, но и не создавая общего иммунитета [4]. В этом пла­не важные сведения приводят специалисты из некоторых областей ДВФО. В частности, в сыворотках крови жителей Амурской об­ласти и Хабаровского края до начала эпидемии 2009 г. в первом случае в 6 %, а во втором в 4 % были выявлены антитела к новому вирусу [19, 20]. Тем самым подтверждается возможность скрытой циркуляции вируса гриппа. Можно думать, что после достижения некоего критического уровня среди населения начинают домини- 215

ровать манифестные формы инфекции и это находит отражение в росте заболеваемости.

Главные события во Владивостоке, как и в целом по стране, стали разворачиваться в конце сентября и октябре, когда первона­чально грипп A(H1N1)pdm09 был зарегистрирован у 3 граждан, возвратившихся из Китая и бывших в одной туристической груп­пе, а затем, после отдельных спорадических случаев, вспышки инфекции стали возникать в крупных учебных учреждениях го­рода: ВГМУ, ВГУЭС, ДВГТУ, школах и при этом уже можно было проследить эпидемические цепочки между отдельными случаями заболеваний. Максимум заболеваемости, как и в целом по России, пришелся на октябрь-декабрь. Последние 5 случаев зарегистри­рованы в начале января 2010 г. и после этого начался подъем за­болеваемости гриппом, вызванный вирусом В. Необходимо под­черкнуть, что новый эпидемический сезон 2010-2011 гг. характе­ризовался тем, что вирус A(H1N1)pdm09 во Владивостоке начали выделять только с декабря 2010 г. Причем в отличие от 2009 г. он циркулировал одновременно с вирусами A(H3N2) и В, т.е. пере­стал их вытеснять, а занял место в этиологической структуре се­зонного гриппа (табл. 10.1).

Таблица 10.1

Понедельная динамика выделения вирусов гриппа от жителей Владивостока

2009 г.

Продолжение табл. 10.1

2010 г.

2011 г.

Продолжение табл. 10.1

Важно также отметить, что циркулировавший с 1977 г. вирус A(HlNl) перестал выделяться. Факт исчезновения этого вируса из популяции человека констатировали и лаборатории других стран [36]. Сопоставление приведенных данных со сведениями о рас­пространении ранее проходивших пандемий выявило интересную закономерность: пандемия 1957-1958 гг. в России тоже начина­лась в октябре, а вызвавший ее серотип вируса A(H2N2) в после­дующем перешел в разряд сезонных эпидемий и выделялся уже в типичный для нее период [21]. Поэтому в 2009 г. можно было предполагать возможность развития эпидемии гриппа, вызванной новым пандемическим вирусом, в нетрадиционный для послед­них десятилетий распространения этой инфекции в нашей стране временной период.

В этом плане представляет интерес эпидемиологическая ситуация, которая сложилась во Всероссийском детском центре (ВДЦ) «Океан», расположенном в пригороде Владивостока. Занос инфекции из Китая отдыхающей девочкой в июле 2009 г. так же не повлек за собой эпидемической вспышки, хотя в ВДЦ, естест­венно, высока скученность детей в коллективе, что должно было бы способствовать активизации механизма передачи пандемиче­ского вируса. Однако этого не произошло. Как и во Владивостоке, эксплозивный подъем заболеваемости здесь пришелся на октябрь, когда практически сразу после заезда начали болеть дети из раз­ных отрядов. И в течение короткого времени переболело 82 чел., как детей, так и взрослых (10 % от численности коллектива).

Вспышка закончилась в конце октября, и в новых сменах заболе­ваний не отмечено.

Следует заметить, что одной из особенностей современной эпидемиологии сезонного гриппа, как было сказано, является тот факт, что разные штаммы вируса циркулируют в эпидеми­ческий период одновременно, не вытесняя друг друга, как это было ранее до 1977 г. Однако, как показывают наши наблюдения за 1982-2009 гг., в каждый эпидемический период, как правило, в Приморском крае более значимую роль играл какой-либо один из сезонных штаммов вируса гриппа А (в основном H3N2) или грипп В (рис. 10.1.). Последний, видимо, способен конкурировать с любым из перечисленных вариантов.

Рис. 10.1.Выделение вирусов гриппа от жителей Владивостока в эпидемиологические сезоны 1982-2007 гг.

Массовое выделение нового пандемического вируса гриппа А в Приморском крае началось с октября 2009 г. и продолжалось до конца декабря и начала 2010 г. При этом он вытеснил из попу­ляции во время своей циркуляции все другие вирусы гриппа, что свидетельствует о более высокой его конкурентоспособности в этот период (см. табл. 10.1). Важно подчеркнуть, что новый вирус

циркулировал преимущественно в тех же возрастных группах, что и вирус A (H1N1), который в основном и вызвал сезонный подъ­ем заболеваемости гриппом в начале 2009 г. (табл. 10.2), чем под­тверждается отсутствие перекрестного иммунитета между этими вирусами [19].

Таблица 10.2

Выделение вирусов гриппа от жителей Владивостока различных возрастных групп в 2009 г.

Интересные в этом плане сведения получены нами при оценке популяционного иммунитета у населения к циркулиру­ющим вирусам гриппа, проведенной в соответствии с приложе­нием к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере защи­ты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 г. № 373. В работе использовали коммерческие сухие гриппозные диагностикумы типов A(H1N1), A(HSw1N1), A(H3N2) и B, выпу­скаемые ООО «ППДП» НИИ гриппа РАМН. Поскольку, как было показано выше, в каждый эпидемический период, как правило, в Приморском крае более значимую роль играл какой-либо один из сезонных штаммов вируса гриппа, то логично было предполагать, что именно к этому штамму у населения будет формироваться са­мый высокий уровень популяционного иммунитета, тем более что он входит в вакцину против гриппа для предсезонной иммуниза­ция населения.

Однако несмотря на то, что в сезон 2007-2008 гг. ведущим эпидемическим вариантом был подтип вируса гриппа A (H3N2), в контрольной группе доноров именно к этому штамму в октябре 2008 г. был выявлен самый высокий процент серонегативных лиц (табл. 10.3).

Таблица 10.3

Уровень популяционного иммунитета к различным вирусам гриппа у жителей Владивостока в 2008-2010 гг.

* Ведущий вариант вируса.

В 2009 г. (январь-апрель) наибольшее распространение имел подтип A(H1N1), однако и в апреле, и в октябре к нему также выявлены максимальное количество серонегативных лиц и самые низкие среднегеометрические титры антител. В апреле 2010 г. к

новому пандемическому вирусу гриппа также зарегистрировано наибольшее количество серонегативных доноров и наименьшие среднегеометрические величины титров антител. Только к вирусу гриппа В во все анализируемые годы отмечены неизменно низкое количество серонегативных лиц и высокие средние титры анти­тел, что свидетельствует о высоком к нему уровню популяцион­ного иммунитета. Приведенные данные позволяют усомниться в том, что именно вакцинация привела к снижению заболеваемости гриппом. Иначе как объяснить тот факт, что в сезон 2012-2013 гг. при практически одинаковом охвате населения прививками и при­менении одних и тех же вакцинных штаммов, среди населения, живущего в Европейской части РФ, преимущественно циркулиро­вал подтип A(H1N1)pdm 09, а - Сибири и Дальнего Востока - под­тип A(H3N2) (табл. 10.4).

Как известно, формирование у населения иммунной про­слойки оказывает решающее влияние на антигенные изменения вируса и закономерности ЭП. Однако не все особенности эпиде­миологии гриппа, видимо, можно объяснить только инфекционно­иммунологическими взаимоотношениями. В частности, почему иммунологический пресс после 1977 г. перестал вытеснять из по­пуляции циркулирующие варианты вирусов A(H1N1) и A(H3N2). К тому же в 2010 г. исчез вирус A(H1N1), при том что A(H3N2) остался, хотя они циркулировали вместе с 1977, и, следователь­но, уровень популяционного иммунитета к ним у населения су­щественно не должен различаться? Или почему, например, при наличии еще большого количества неиммунных людей к новому пандемическому вирусу в эпидемический сезон 2009-2010 гг. на смену ему в конце эпидемического сезона (см. табл. 9.4) пришел вирус гриппа В? Причем последний, несмотря на формирование к нему у населения высокого уровня популяционного иммунитета и значительно меньшую изменчивость по сравнению с вирусами гриппа А продолжает активно циркулировать? Следует заметить, что некоторые сомнения по поводу влияния иммунологического пресса на ЭП гриппа высказывались и ранее «... непонятно, на­пример, почему иммунологический пресс не действует на антиге­ны вирусов кори или полиомиелита, столь же убиквитарные как и вирусы гриппа» [5].

В этой связи отметим, что в разработанной нами концеп­ции интеграционно-конкурентного развития ЭП, учитываются не только инфекционно-иммунологические взаимоотношения между популяцией человека и микроорганизмов, но и возможное влияние на ЭП экологического фактора, под которым понимаются форми­рующиеся в биоценозе интеграционно-конкурентные связи между различными микроорганизмами (см. гл. 8). Поэтому объяснение особенностей эпидемиологии гриппа, как мы полагаем, следует искать и в данном направлении, учитывая возможность тех или иных взаимодействий между различными серотипами и подтипа­ми вирусов. О том, что конкурентные взаимоотношения между ви­русами гриппа имеют место, свидетельствуют, например, резуль­таты выделения вирусов в различных федеральных округах РФ в период 2012-2013 гг. (табл. 10.4).

Таблица 10.4

Циркуляция вирусов гриппа в различных федеральных округах РФ в период сезонной эпидемии 2012-2013 гг.

Так, в большинстве западных регионов доминировал панде­мический вариант вируса гриппа А, тогда как за Уралом, преиму­щественно выделяли вирус гриппа A(H3N2). Только вирус гриппа В, как видно, может успешно конкурировать с тем и другим ви­русами гриппа А. Но при этом следует учесть, что он начинает активно выделяться, как правило, по завершении сезонной эпи-

демии, вызванной вирусами гриппа А. Следовательно, и на актив­ность его циркуляции, видимо, эти вирусы влияют.

К сожалению, экспериментальные исследования, в которых бы изучалось взаимодействие вирусов гриппа между собой и дру­гими вирусами, единичны. Так, С.Ф. Шендерович и Л.Я. Закстель- ская (1967 г.) проводили изучение взаимодействия различных ви­русов (гриппа A(H2,N2) и парагриппа 2 и 3 серотипов, а также вируса A(H2N2) и аденовируса 2 серотипа) при ассоциированном заражении культуры ткани легких эмбриона человека. Авторы установили, что в результате совместного размножения вирусов гриппа и парагриппа 3 репродукция гриппозного возбудителя резко снижается, причем степень подавляющей активности виру­са парагриппа 3 зависит от последовательности инфицирования культуры ткани и от интервалов между заражением ее первым и вторым агентом. При заражении культуры ткани сначала вирусом парагриппа 3, а затем гриппа подавляющее действие первого на второй наиболее выражено. Влияние вируса парагриппа 3 на ре­продукцию вируса гриппа A становится слабее при одновремен­ном заражении или заражении культуры ткани сначала вирусов гриппа, а через 24 ч - вирусом парагриппа 3. При этом снижается также и интенсивность репродукции парагриппа 3.

В подобных опытах с вирусами A(H2N2) и парагриппа 2 по­лучены аналогичные результаты: подавляющим был вирус, кото­рый вводился первым при раздельном инфицировании. В резуль­тате одновременного заражения происходило частичное угнетение репродукции обоих вирусов. При воспроизведении ассоциирован­ной инфекции вирусов гриппа A и аденовирусов установлено, что те и другие лучше репродуцируются в чистой культуре. Когда вос­производится последовательное заражение, интенсивнее размно­жается тот вирус, который был введен первым. При одновремен­ном заражении культуры этими агентами происходит частичное угнетение репродукции обоих вирусов. Следовательно, сочетан­ная инфекция, как это было показано нами в гл. 7 и в случае с гриппозной инфекцией, видимо, играет в эпидемическом процес­се регулирующую роль

Вообще смена штаммов возбудителя в эпидемическом про­цессе присуща, как известно, не только гриппозной инфекции. И 224

она, зачастую, не связана с изменением степени восприимчивости популяции. Например, смена серотипов стрептококка группы А приводит к появлению более тяжелых форм болезни и обостре­ниюэпидемиологической ситуации [37]. Смена штаммов в ходе развития ЭП в многолетней динамике прослежена и при менин­гококковой инфекции [38]. Подъем заболеваемости в 90-х годах прошлого века дифтерией в России совпал не только с резким сни­жением охвата прививками, но и с возвратом в популяцию более агрессивного биовара - гравис [39]. Однако подобные изменения характерны и для инфекций с другими, менее активными, меха­низмами передачи. Например, общеизвестна ситуация с изменени­ем ведущего варианта при шигеллезах [40].

Интересные в этом плане данные нами получены при изуче­нии этиологической структуры вирусных гепатитов в Приморском крае и Республике Саха (Якутия) [41, 42] за один и тот же времен­ной промежуток (рис. 10.2).

Так, соотношение доли ГА, имеющего, как известно, фекаль­но-оральный механизм передачи, с удельным весом гепатитов В и С, распространяющихся с помощью гемоконтактного механиз­ма, имело определенную закономерность. При этом, как видно на рис. 10.2, изменения в этиологической структуре вирусных гепа­титов, циркулирующих среди населения Крайнего Севера и юга Дальнего Востока, были практически синхронными, что сложно объяснить влиянием на неё только активности тех или иных путей передачи указанных инфекций.

Приведенные данные, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что изменения в этиологической структуре возбудителей независимо от их принадлежности к той или иной группе инфек­ций, видимо, - явление общебиологическое и обусловлено меха­низмами саморегуляции паразитарных систем в формируемом им биогеоценозе (см. гл. 8). В конечном итоге это направлено на со­хранение стабильности существования паразитарных систем [43]. Другое дело, что при гриппе указанные процессы идут гораздо бо­лее активно, что во многом обусловлено более высокой контагиоз- ностью вируса и его выраженной способностью к изменчивости. Поэтому смена циркулирующих штаммов при гриппе имеет более

существенную эпидемиологическую значимость и соответствен-

■ГепатптА ? Гепатит В ? ΓeπaτnτC ? Прочие вирусные гепатиты

Рис. 10.2.Этиологическая структура вирусных гепатитов в Приморском крае (а) и Республике Саха (Якутия) (б) за 1995-2012 гг.

Следует заметить, что некую важную регулирующую роль во взаимоотношениях между вирусами гриппа, возможно, играют пан­демии. В частности, после пандемии гриппа в конце XIX в., вирус гриппа укоренился в человеческой популяции, а закономерности его эпидемиологии приняли современный характер [1]. После пан­

демии 1977 г. произошли кардинальные изменения в этиологиче­ской структуре гриппа и его эпидемиологической характеристике. Именно после пандемии 2009-2010 г. вирус A(H1N1) вновь исчез из популяции. Поскольку в XX в. он открывал счет пандемиям, а затем вызывал эпидемии в 40-50-х годах прошлого века, исчезал и вновь возвращался в популяцию, то, по-видимому, только будущее покажет, расстались ли мы с этим вирусом навсегда? Именно так мы писали в своей статье в 2012 г., анализируя итоги пандемии гриппа 2009-2010 гг. [43]. Однако уже в 2014 г. вирус A(H1N1) в единичных случаях вновь был выделен лабораториями некоторых стран Южного полушария. И, на наш взгляд, сложно прогнозиро­вать, как его возвращение в популяцию может сказаться на эпи­демиологической ситуации. К тому же этот вариант не входит в состав современных вакцин против гриппа.

Следует заметить, что, по мнению К.Г. Уманского [44], виру­сы - полноправные, вездесущие и необходимые звенья биосферы, роль которых (в основном) сводится к участию в адаптационных процессах, причем не только в адаптации к условиям среды обита­ния, но и к взаимной адаптации различных организмов (см. гл. 8). Как считает В.Н. Ягодинский, « ...может быть эпидемии вирус­ных и других инфекций имеют исключительно важное значение, поскольку в это время переносится генетическая информация от микроорганизмов к людям и обратно» [45]. В этой связи можно ду­мать, что пандемическое распространение вируса гриппа является фактором, оживляющим (раскачивающим) склонный к самопро­извольному затуханию процесс адаптации. Подтверждением этой версии служат материалы о существенных изменениях в эпиде­миологии гриппа в конце прошлого - начале нынешнего века, что позволило Ю.Г. Иванникову с соавт. [1] на основе анализа забо­леваемости населения гриппом A даже заявить о возможном по­степенном прекращений эпидемий гриппа, вызванных этим виру­сом. В этом плане следует также отметить и тот факт, что в период пандемии вируса A(H1N1)pdm09 вирусологическая лаборатория «Центра гигиены и эпидемиологии по Приморскому краю» выде­ляла наибольшее количество различных штаммов вируса гриппа, причем на протяжении всего года, т.е. и в летний период, в отличие от других лет.

Подводя итог вышеизложенному, можно прийти к заключе­нию, что в теоретическом плане пандемия гриппа 2009-2010 гг. спо­собствовала переосмыслению некоторых вопросов эпидемиологии этой инфекции. Вместе с тем, несмотря на то, что возобладала зо- оантропонозная теория формирования пандемических вариантов гриппа, можно ли быть уверенным, что в популяцию уже никогда не вернется вирус A(H2N2)? А разве исключена возможность уве­личения эпидемического потенциала вируса гриппа С? Неясными остаются и вопросы, касающиеся некоторых других особенностей эпидемиологии гриппа. В этой связи мы полагаем, что на основе только традиционных представлений об ЭП эти вопросы не ре­шить. Нельзя не согласиться с мнением В.И. Покровского с соавт. [46], что « глубокие экологические «корни» инфекционной пато­логии до сих пор не привлекают должного внимания, оставаясь слабоизученными», в частности «уход» и «приход» различных ин­фекционных болезней, как правило, не осмысливается с экологи­ческих позиций.

Библиографический список

1. Иванников Ю.Г., Исмагулов А.Т. Эпидемиология грип­па. - Алма-Ата, 1983. - 204 с.

2. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Лазикова Г.Ф. и др. Пандемия гриппа A/H1N1/09 в мире и Российской Федерации в 2009-2010 гг. и прогноз на 2010-2011 гг. // Журн. микробиол.

- 2010. - № 6. - С. 12-17.

3. Иванников Ю.Г. Особенности эпидемий гриппа и тен­денции ее изменения // Вестник РАМН. - 1995. - № 9. - С. 3-7.

4. Эндрюс К. Естественная история вирусов. - М., 1969.

- С. 64-100.

5. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем. - Л., 1987. - 239 с.

6. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. - М., 1989.

- С. 186-200.

7. Слепушкин А.Н., Львов Д.К., Маринич И.Г. и др. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет // Вопр. вирусол. - 1998. - № 2. - С. 59-62.

8. Слепушкин А.Н. Современные особенности эпидемио­логии и профилактики гриппа // Журн. микробиол. - 2001. - № 1.

- С. 95-99.

9. Белов А.Б., Огарков П.И. Зоонозный птичий грипп. Прогнозы пандемии и реальность // Журн. микробиол. - 2008.

- № 1. - С. 90-95.

10. Гендон Ю.З. Пандемия гриппа: предположения и факты // Журн. микробиол. - 2008. - № 5. - С. 109-118.

11. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с грип­пом. - WHO/CDS/CSR/GIP/2005/5/.

12. Черкасский Б.Л. Глобальная эпидемиология. - М., 2008.

- 447 с.

13. Гендон Ю.З. Свиной грипп H1N1 / Калифорния - стра­сти и факты // Журн. микробиол. - 2010. - № 34. - С. 105-114.

14. Киселев О.И., Комиссаров А.Б., Стукова М.А. и др. Пандемический грипп 2009 г. в России. Диагностика и молекуляр­но-биологические характеристики вируса // Вопр. вирусол. - 2011.

- № 1. - С. 17-21.

15. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Щелканов М.Ю. и др. Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1)v в России // Вопр. вирусол. - 2010. - № 3. - С. 4-9.

16. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Лаврищева В.В. Информация Центра экологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН об итогах эпидемического сезона 2009-2010 гг. по гриппу и ОРВИ (с 40-й недели 2009 г. по 22-ю неделю 2010 г.) в мире и России // Вопр. вирусол. - 2011. - № 1.

- С. 44-49.

17. Онищенко Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, выз­ванному высокопатогенным вирусом типа A(H1N1), в Российской Федерации и в мире // Журн. микробиол. - 2010. - № 1. - С. 3-9.

18. Остерхаус Э., Опеншоу П., Монто А. Грипп // ESWI.

- Антверпен, Бельгия, 2010. - 19 с.

19. Романовский А.А., Ильичева Т.Н., Дурыманов А.Г. и др. Пандемический вирус гриппа А (H1N1) в Амурской области осе­нью 2009 г. // Журн. микробиол. - 2011. - № 1. - С. 35-39.

20. Щелканов М.Ю., Львов Д.Н., Федякина И.Т. и др. Динамика распространения пандемического гриппа A/H1N1 swl на Дальнем Востоке в 2009 г. // Вопр. вирусол. - 2010. - № 3.

- С. 10-15.

21. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник. - СПб., 2006. - С. 325-342.

22. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. - М., 2003.- С. 184-214.

23. Семенов Б.Ф., Покровский В.И. Вакцинопрофилактика инфаркта, инсульта и летальности при эпидемиологическом подъ­еме гриппа // Журн. микробиол. - 2004. - № 2. - С. 95-99.

24. Соколов М.И. Острые респираторные вирусные инфек­ции. - М., 1968. - 259 с.

25. Соловьев В.Д. Грипп и другие сходные заболевания // Общая и частная эпидемиология: руководство для врачей / под ред. И.И. Елкина. - М., 1973. - Т 2- С. 3-19.

26. Сомнина А.А, Цыбалова Л.М., Карпова Л.С. и др. Генетическая предрасположенность детей с группой крови (EIII) к латентному носительству вируса гриппа А - возможная причина возникновения новых эпидемических штаммов в странах Юго­Восточной Азии // Вестн. РАМН. - 1994. - № 9. - С. 21-24.

27. Килбурн Э. Эпидемиология гриппа. - М., 1978.

28. Жданов В.М. Эволюция вирусов. - М., 1990. - 373 с.

29. Сопрунов Ф.Ф. Молекулярные основы паразитизма.

- М., 1986. - 173 с.

30. Garten R., Davis C., Russel C. et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 (H1N1) jnfluenza virus circulating in humans // Science. - 2009. - Vol. 325. - P. 197-201.

31. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидеми­ческий процесс // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2010. - № 4. - С. 4-8.

32. Simonsen L., Clarke M., Schonberger L. et al. Pandemic versus influenza mortality: a pattern of changing age distribution // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 178. - P. 53-60.

33. Scholtissek C., von Hoyninger V., Rott R. Genetic relatedness between the new 1977 epidemic strains (H1N1) isclated between 1947 and 1957 (H1N1) // Virology. - 1978. - Vol. 89.

- P. 613-617.

34. Яцышина С.Б., Миненко, А.Н., Волошина П.В. и др. Молекулярно-генетическая характеристика вирусов пандемиче­ского гриппа A/H1N1(swl 2009), изолированного в 2009-2010 гг. в России // Журн. микробиол. - 2011. - № 1. - С. 26-34.

35. Рубис Л.В., Масюк В.С., Хурцилава О.Г., Щербо А.П. Природные и социальные факторы риска заболеваемости остры­ми респираторными инфекциями // Эпидемиол. и инфекц. бол.

- 2008. - № 5. - С. 34-37.

36. Об эпидситуации по заболеваемости ОРВИ и гриппом в мире и РФ за 4-8 недели 2011 г. - http://rospotrebnadzor.ru

37. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 544.

38. Яфаев Р.Х., Дударева В.В., Иванова Т.Г., Крайнова Т.И. Эффективность системы эпидемиологического надзора за менин­гококковой инфекцией в Санкт-Петербурге // Вестн. Рос. воен.- мед. академии. - 2008. - № 2 (22), приложение. - С. 381.

39. Сергиев В.П. Болезни человека как отражение межвидо­вой борьбы // Журн. микробиол. - 2007. - № 3. - С. 97-102.

40. Чернощеков К.А. Эволюция этиологической структуры шигеллезов // Журн. микробиол. - 2010. - № 3. - С. 114-118.

41. Яковлев А.А., Поздеева Е.С. Интеграционная эпиде­миология гепатитов В и С в Приморском крае. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - 116 с.

42. Лаптева Н.И. Интеграционная эпидемиология инфек­ций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия): автореф. дис.. канд. мед. наук.

- Омск, 2014. - 26 с.

43. Яковлев А.А., Баранов Н.И. Теоретические аспекты эпи­демиологической оценки пандемии гриппа A(H1N1) в 2009-2010 гг. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2012. - № 3. - С. 10-17.

44. Уманский К.Г. Презумпция невиновности вирусов // Химия и жизнь. - 1979. - № 3. - С. 76.

45. Ягодинский В.Н. Будущее древней науки. - М.: Знание, 1982. - 176 с.

46. Покровский В.И., Черкасский Б.Л., Солодовников Ю.П. Эпидемический процесс в эпоху научно-технического прогресса // Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / под ред. В.И. Покровского. - М., 1993. - Т 1: Вопросы общей эпиде­миологии. - С. 25-37.