Результаты исследования

Для оценки степени значимости работы по усовершенствования профилактики туберкулеза у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, изучены основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации отчетной формы федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ- инфекцией» за 13 лет.

контингент больных ВИЧ-инфекцией в стране увеличился в 20 раз. По состоянию на конец 2011 года он составил 564710 человек. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в стране в период с 1999 по 2011 год вырос с 19,0 до 382,2 на 100 тыс. населения, заболеваемости - с 13,5 до 47,1.

Таким образом, контингент больных ВИЧ-инфекцией в стране ежегодно растет.

Анализ распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией по той же отчетной форме показал, что численность больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в стране за 13 лет выросла в 56,8 раз (за 13 лет с 515 до 29277). Число больных выявленных в течение отчетного года за этот период увеличилось в 43,7 раза (с 271 случаев до - 11839). При этом туберкулез является основной причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (в 69,8-84,1% по годам за период наблюдения).

Анализ контингента больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции показал неблагоприятный прогностический признак дальнейшего усугубления ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. В нем растет доля больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекцией. За период наблюдения она увеличилась с 1,5% до 12,4%, а число больных туберкулезом увеличилось в 56,8 раза. Это связано с тем, что именно на этих стадиях начинают развиваться тяжелые проявления вторичных заболеваний ВИЧ- инфекции, основным из которых является туберкулез. Очевидно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у лиц из контингента больных ВИЧ-инфекцией будет развиваться туберкулез.

Число больных ВИЧ-инфекцией, только состоящих на учете, имеющих пока ранние стадии заболевания в стране (369323 человек) является

показателем того, какой объем фтизиатрической помощи понадобится этим больным по мере прогрессирования болезни и развития поздних стадий.

Таким образом данная ситуация требует срочного создания и внедрения комплекса мероприятий профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Анализ основных показателей профилактики и выявления туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации по отчетной формы федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» показал необходимость их оптимизации.

В частности, несмотря на некоторую активизацию в проведении химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в стране, она проводится неудовлетворительно. Даже если считать частоту получения химиопрофилактики туберкулеза от числа больных на поздних стадиях ВИЧ- инфекции (показана всем), она составляет менее 40%. В то же время химиопрофилактика должна проводиться и в ряде других случаев, например, лицам из очагов туберкулезной инфекции, не зависимо от стадии ВИЧ- инфекции.

По данным отчетной формы ФСН № 61 за 5 лет последних лет число больных ВИЧ-инфекцией, обследованных на туберкулез лучевыми методами, увеличилось более чем в 2 раза. Из числа состоявших на учете по поводу ВИЧ-инфекции лучевое обследование в 2011 году прошли в 74,7 % больных.

В то же время диспансерным наблюдением по поводу ВИЧ-инфекции не охвачены более 30% больных. В результате у центров СПИД нет доступа к этим больным для обучения их мерам профилактики туберкулеза, своевременному скриниговому обследованию на туберкулез и его химиопрофилактике. Это серьезная проблема. Если учесть, что возбудители туберкулеза передаются воздушно-капельным путем, заболевшие туберкулезом больные ВИЧ-инфекцией становятся источником туберкулезной инфекции, как для окружающих больных ВИЧ-инфекцией (в

семье больных туберкулезом, сочетанным имеют 9,9%, из них 4,5% - двух и более), так и для всего населения страны.

Для выяснения причин недоступности больных для диспансерного наблюдения по поводу ВИЧ-инфекции и в частности профилактики туберкулеза проведен анализ контингента больных ВИЧ-инфекцией. Он состоит в основном из взрослого населения (98,6% по данным 2011 года), чаше мужского пола (60,6%), жителей города (82,6%).

Поскольку в отчетной форме федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» данные, характеризующие контингент больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, ограничены, дальнейшее его изучение проводилось по картам персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Для выяснения причин недоступности более 30% больных диспансерному наблюдению по поводу ВИЧ-инфекции и в частности, профилактике туберкулеза изучен контингент уже заболевших туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией по картам персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на федеральном уровне (всего 49559 карт). Он позволил с одной стороны установить проблемы привлечения больных к диспансеризации, а с другой - определить больных ВИЧ-инфекцией, наиболее подверженных заболеванию туберкулезом.

Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, по картам персонального учета по возрасту, полу и месту жительства показал, что его составляют лица молодого репродуктивного возраста, обычно являющиеся наиболее социально активной частью населения. Так большая часть больных имеет возраст от 25 до 34 лет (57,1%), а среди, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков еще чаще (64,3%). Мужчины среди больных сочетанной инфекцией составляют 74,3%, а среди заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков еще большую долю (83,8%). Жители городов среди больных сочетанной инфекцией составляют

85,1%, а среди заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков этот процент еще больше (86,7%).

Дальнейшее исследование показало, что несмотря на то, что среди контингента преобладают граждане молодого репродуктивного возраста, (обычно являющиеся наиболее социально и репродуктивно активной частью населения), неработающие, работоспособного возраста в нем составляют 76,0%, (среди лиц, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков этот процент еще выше - 88,5%), а находящиеся в пенитенциарных учреждениях - 10,3%.

Анализ возможных путей передачи ВИЧ-инфекции среди контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации (из числа лиц, у которых путь был установлен) показал, что заражение происходит, главным образом, при введении наркотиков (76,5%).

Среди источников инфицирования микобактериями туберкулеза чаше всего отмечали контакт с больными туберкулезом в учреждениях ФСИН России (28,0%) другие территориальные контакты (соседи по рабочему месту, месту жительства и пр.) сообщили 25,6% больных. Кроме того, 8,6% когда-либо сами наблюдались в противотуберкулезном диспансере по каким- либо причинам. Из числа наблюдавшихся в диспансере, - 87,0% - получали противотуберкулезные препараты. К моменту выявления сочетанной инфекции его завершили и были сняты с учета 56,9%. Самовольно прекратили прием противотуберкулезных препаратов и уклонились от диспансерного наблюдения 9,5%. Остальные (33,6%) на момент выявления сочетанной инфекции наблюдались после завершения основного курса лечения по 3 группе диспансерного наблюдения. Среди всего контингента

больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 3,9% больных в момент выявления ВИЧ-инфекции уже лечились по поводу активного туберкулеза. Среди всех больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, 1,05% указали, что наблюдались в прошлом в противотуберкулезном учреждении по поводу контакта с больными туберкулезом. Полученный результат свидетельствует о том, что у значительной части больных ВИЧ-инфекцией туберкулез был предсказуем. При своевременном назначении химиопрофилактики заболевание и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции можно было предупредить.

Оценка своевременности выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией показала, что чаще (61,8%) он был установлен при обращении с жалобами, то есть когда больной становился источником инфекции для окружающих. При профилактических осмотрах туберкулез выявляли только в 36,2% случаев (среди больных, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков, это процент еще ниже (33,8% случаев).

Очень высокую частоту выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией при обращении с жалобами нередко оправдывают нетипичным течением туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита, что часто не позволяет выявлять туберкулез при плановом обследовании. В то же время анализ состояния иммунной системы у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показывает, что степень иммунодефицита, дающую нетипичное течение туберкулеза, имеют 50,6% среди всего контингента больных. Основным местом выявления туберкулез (54,8%) у больных ВИЧ- инфекцией являются учреждения общей лечебной сети: из них на поликлиники приходится 2/3 случаев и на стационары - 1/3. В ЦСПИД туберкулез выявляли только в 8% случаев. Данный факт также свидетельствует в пользу того, что туберкулез чаще был на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Нетипично протекающий туберкулез обычно выявляют ЦСПИД. Для того, чтобы его заподозрить при отсутствии изменений на

рентгенограмме требуется очень большой опыт работы с больными ВИЧ- инфекцией, а врачи общей лечебной сети его не имеет. Представленные факты еще раз свидетельствует о необходимости активизации и совершенствования мероприятий по организации и осуществлению профилактики и выявления туберкулеза, включая подготовку кадров.

Очевидно, что нетипично протекающий туберкулез с большой распространенностью процесса в условиях иммунодефицита для предупреждения неблагоприятных исходов требует особенно быстрого выявления. В настоящее время его имеют 9,4% больных, но очевидно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у основного контингента больных ВИЧ-инфекции частота его будет увеличиваться.

(4,0%), другими вирусными инфекциями (2,9%), другими микозами (3,4%),

токсоплазмозом (3,1%).

В такой ситуации фтизиатрические рекомендации населению - обращаться для исключения туберкулеза при наличии кашля с мокротой 2-3 недели и более - у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не будут адекватными. Очевидно, что для предупреждения неблагоприятных исходов нетипично протекающего туберкулеза с большой распространенностью процесса в условиях иммунодефицита требуется особенно быстрое его выявление. Данный факт требует с одной стороны совершенствования подготовки врачей-фтизиатров, а с другой – информирования самих больных о том, что туберкулез в условиях иммунодефицита сложно распознать обычными методами, а с другой - мотивирования их обращаться за помощью в специализированные учреждения, где работают подготовленные по этим вопросам специалисты.

Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, осложняют гепатиты С, В и С+В. Их регистрируют у 52,9% больных, что чаще, чем среди контингента только больных ВИЧ-инфекцией. Доля гепатитов среди больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза составляет по годам от 35,1 до 39,7%. Это связано с тем, что больные наркоманией являются группой высокого риска как заболевания туберкулезом, так ВИЧ-инфекцией. То есть среди больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом чаще заболевают те, кто заразился ВИЧ при введении наркотиков.

Из-за наличия гепатитов лечение противотуберкулезными и противовирусными препаратами одновременно становится крайне затруднительным, и требующим соответствующего опыта. В связи с этим противотуберкулезную помощь больным ВИЧ-инфекцией должны оказывать специально подготовленные фтизиатры, при консультативной помощи инфекционистов ЦСПИД. Некорректное назначение большого числа токсичных лекарственных препаратов больным с тяжелым поражением печени в значительной мере влияет на нерегулярный их прием больными что и является основной причиной лекарственной устойчивости возбудителей к противотуберкулезным препаратам.

Оценку эпидемиологической опасности часто социально неадаптированных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показывает частота бактериовыделения. Половила из числа больных сочетанной патологией (48,4%) имеют бактериовыделение. У 53,3% оно установлено методом микроскопии - у 26,6% (из них люминесцентной – 43%), на культуре - у 26,6%. При этом они часто выделяют возбудителей устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Чувствительность микобактерий ко всем применяемым противотуберкулезным препаратам была установлена только у 34,8% больных. Лекарственную устойчивость возбудителей одновременно к двум основным противотуберкулезным препаратам (МЛУ) у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, регистрировали в 41,0% случаев, что чаще чем среди всей популяции

больных туберкулезом (30,3% [276]). Следовательно больные, туберкулезом сочетанным с ВИЧ-инфекцией, чаше чем только туберкулезом, являются источником инфекции, устойчивой к противотуберкулезным препаратам. Как уже отмечалось каждый десятый больной туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией имеет других больного ВИЧ-инфекцией в семье, в том числе двух и более. Это свидетельствует в пользу того, что отсутствие своевременной профилактики и выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией будет способствовать росту темпов заболеваемости туберкулезом.

Таким образом, изучение карт персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, позволило определить контингент больных ВИЧ-инфекцией наиболее подверженный заболеванию туберкулезом, и определить положения, которые должны быть учтены при формировании подходов к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и наркоманией.

Для оценки осведомленности больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактике, а также разработки походов к мотивированию их к обучению и выполнению предписаний врача проведено анкетирование больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков.

С целью оптимизации подходов к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, и разработки программ их обучения профилактике изучена осведомленность по этим вопросам больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, а также ее источники в учреждениях МЗ РФ и ФСИН РФ.

Анализ опроса показал, что контингент респондентов соответствовал по возрасту, полу, и месту жительства контингенту больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков, в Российской Федерации.

Анализ образования респондентов по группам различался. Он был несколько ниже в учреждениях ФСИН России. Только в учреждениях ФСИН России имели начальное образование 1,9%±0,8% респондентов. Неполное

среднее образование также значительно чаще было у больных из ФСИН России (ФСИН РФ - 27,4%±2,6% и МЗ РФ - 2,4%±1,1%).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости учитывать различный уровень образования при подготовке программ и информационных материалов при обучении больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией по вопросам профилактики туберкулеза.

Оценка прохождения диспансеризации по поводу ВИЧ-инфекции анкетируемыми больными проводилась только в учреждениях Минздрава России, так как в учреждениях ФСИН России ее проводят в обязательном порядке.

Исследование показало, что 22,5%±3,0% опрошенных диспансеризацию вообще не проходили. Систематически ее осуществляют немногим более половины больных (57,5%±3,5%). По-видимому, в связи с этим более половины больных (50,5%±3,6%) не знают, какая у них стадия заболевания, хотя у 44,3%±3,6% с момента выявления ВИЧ-инфекции до анкетирования прошло 5 и более лет у 44,3%±3,6%.

Среди всего контингента опрошенных больных ВИЧ-инфекцией в учреждениях Минздрава России период времени после прохождения лучевой диагностики для исключения туберкулеза только в 39,7%±3,5% случаев составил менее года.

Оценка длительности употребления наркотических средств, показала, что каждый третий их использует более 5 лет. На диспансерном учете в наркологическом диспансере состоят 54%±3,6% больных (23%-85% в зависимости от региона). При этом, несмотря на то, что больные наркоманией и ВИЧ-инфекцией относятся к группам высокого риска заболевания туберкулезом, среди проходивших диспансеризацию в наркологическом диспансере, только 61,5%±3,5% обследованы туберкулез.

Наличие контакта с больными туберкулезом указали 15,9% опрошенных больных. Чаще всего туберкулезом болел отец (26,2%±7,9%) или муж (26,3%±7,9%).

Результаты опроса в блоке вопросов об информированности больных о туберкулезе и мерах его профилактики оценивали по пониманию больными эпидемиологической опасности туберкулеза, то есть возможности им заразиться, каким путем, основных проявлениях заболевания.

Опрос показал, что основная часть больных знала об этом, хотя в учреждениях МЗ РФ достоверно чаще 97,6%±1,1% против 88,6%±1,9%. Обо всех возможных путях заражения туберкулезом также чаще знали в учреждениях МЗ РФ, хотя доля этих респондентов была низкой (8,2%±2,0%, во ФСИН РФ - 1,5%±0,7%). Чаще всего больные были осведомлены о передачи инфекции от кашляющего больного, хотя в учреждениях МЗ РФ об этом знали достоверно чаще, чем во ФСИН, соответственно, в 79,3%±2,9% и 68,2%±2,8%. В остальных позициях больше правильных ответов было в разных группах, но удельный вес их числа был небольшим.

Оценка информированности больных о проявлениях туберкулеза показала, что перечислены все основные симптомы туберкулеза правильно в 2,4%±1,1% случаев в учреждениях МЗ РФ и 1,2%±0,6% во ФСИН РФ. Среди отдельных симптомов чаще всего отмечен кашель с мокротой и повышение температуры тела в учреждениях МЗ РФ, соответственно, 72,0%±3,2% и 58,5±3,5%, а в учреждениях ФСИН РФ, соответственно, - 68,5%±2,8% и 61,9%±2,9%, но достоверной разницы между группами не было. На вопрос, об особенностях проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднились ответить более 84,7%±2,3% больных. Это свидетельствует о том, что большинство больных не получили соответствующей информации о туберкулезе после заболевания ВИЧ-инфекцией, или она была дана в форме сложной для понимания.

О необходимости проведения полного курса лечению туберкулеза, предписанного врачом, не смотря на прекращения клинических проявлений болезни, в учреждениях МЗ РФ не знали меньше больных (23,2%±3,0%), чем в ФСИН РФ - 30,8%±2,7%. Таким образом, при организации профилактики

туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией очень важно выработать мотивацию к адекватному лечению.

Среди основных источников информации о туберкулезе и мерах его профилактики были названы врачи, телепередачи, родственники и друзья, листовки и брошюры, плакаты. При этом в учреждениях МЗ РФ их указали достоверно чаще. С одинаковой частотой более чем в 30% случаев указали телепередачи.

Основными источниками информации об особенностях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и мерах его профилактики из числа знавших о них были в учреждениях МЗ РФ врачи-инфекционисты - 45,2%±7,3%, во ФСИН РФ - врачи-фтизиатры - 53,2%±5,3% и психологи - 47,4%±5,3%.

Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали более 80% опрошенных (учреждениях МЗ РФ - 96,3%±1,3% во ФСИН РФ - 80,3%±2,4%).

Среди путей предоставления информации о туберкулезе и мерах его профилактики больные выбрали по 2-3 позиции из числа предложенных. Предпочтительными для всех опрошенных оказались беседы с врачами (в учреждениях МЗ РФ - 83,0%±2,7% и ФСИН РФ - 79,0%±2,4%).

По другим позициям мнения респондентов несколько различались. В учреждениях МЗ РФ предпочли Интернет (19,5%), листовки и брошюры (19,1%), а во ФСИН РФ – телепередачи (27,9%) листовки и брошюры (26,1%).

Учитывая результаты опроса, необходимость разработки программ обучения профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией очевидна, но при этом они должны быть дифференцированными, учитывать контингент больных.

Таким образом, неблагоприятный прогноз дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, а также большая доля среди контингента больных граждан социально неадаптированных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, уклоняющихся от

диспансеризации, а при заболевании туберкулезом, становящихся источником дальнейшего его распространения, свидетельствуют в пользу высокой актуальности совершенствования подходов к профилактике туберкулеза.

Несмотря на это, в стране до настоящего времени нет утвержденного порядка оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, а в

«Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом» от 15.11.2012г. № 932н рекомендуется в противотуберкулезных учреждениях создавать кабинеты для оказания любой противотуберкулезной помощи больных ВИЧ-инфекцией, включая профилактическую. То есть, больных с тяжелым иммунодефицитом посылать в очаги туберкулезной инфекции (в противотуберкулезные учреждения). Результаты такой профилактики демонстрирует ежегодно ухудшающаяся эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в стране.

Для профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимо кабинеты фтизиатра, выводить в центры СПИД. В соответствии с нашими рекомендациями такие кабинеты созданы и работают в 32% субъектов федерации.

Комплекс профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, являющихся группой высокого риска заболевания туберкулезом, следует строить с учетом особенностей поведения и образования больных, по этому он должен быть дифференцированным. Но во всех случаях он должен включать: обучение профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией и мотивации на полноценное лечение заболевших (в показанных случаях их родственников или близких), своевременное выявление туберкулеза (важное не только для эффективной помощи больным, но и для предупреждения дальнейшего распространения среди больных ВИЧ-инфекцией и всего населения) и химиопрофилактику (при контакте с больными туберкулезом и при развитии иммунодефицита).

При формировании программ обучения больных профилактике туберкулеза, необходимо учитывать возможности их реализации среди социально неадаптированного контингента больных ВИЧ-инфекцией. В связи с этим целесообразно разработать ряд программ, в частности: для лиц проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции и не проходящих. Кроме того, при работе в пенитенциарных учреждениях группы для обучения должен формировать психолог, способный определить возможность больных воспринимать учебные и информационные материалы. Анализ существующих материалов для больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза показал, что многие из них были непонятны даже медицинскому персоналу, не специализирующемуся в области фтизиатрии. В частности, в них использовали выражения «больной ТБ»,

«МЛУ больной» и очень много подобного.

Для лиц, проходящих диспансеризацию по поводу ВИЧ-инфекции в ЦСПИД, важно организовать кабинет профилактики туберкулеза и прием фтизиатра (во многих регионах они уже созданы на основании наших рекомендаций). Фтизиатр определяет степень риска заболевания туберкулезом, в соответствии с этим назначает кратность и объем диспансерного наблюдения и информирует больного о туберкулезе и мерах его профилактики, в том числе, о химиопрофилактике и показаниях к ее проведению (она назначается с учетом стадий ВИЧ-инфекции и лабораторных показателей иммунодефицита). Выведение приема фтизиатра из противотуберкулезного учреждения в центр СПИД обеспечивает минимизацию возможности заражения туберкулезом лиц с иммунодефицитом.

Больным заразившимся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, не проходящим систематически диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ- инфекции, но часто оказывающимся в пенитенциарных или наркологических учреждениях, профилактику и выявление туберкулеза важно обеспечить в этих учреждениях. Данные меры обоснованы тем, что туберкулезный

процесс у больных ВИЧ-инфекцией не только представляет угрозу их жизни, но и служит источником инфекции для всего населения.

Учитывая это в пенитенциарных учреждениях необходимо: разработать и внедрить обучающие программы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, четко разделить эпидемиологически опасные потоки (больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом), в показанных случаях проводить химиопрофилактику туберкулеза, систематически проводить подготовку кадров по вопросам выявления нетипично протекающего туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита. Скрининг на туберкулез в пенитенциарных учреждения уже проводится четко и своевременно.

Обучающие программы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией в пенитенциарных учреждениях целесообразно разрабатывать специалистам из учреждений ФСИН России совместно с фтизиатрами, координирующими противотуберкулезную помощь больным ВИЧ- инфекцией в субъекте федерации. Проведенный опрос больных показал, что особое внимание при разработке программ и информационных материалов важно уделять мероприятиям, позволяющим минимизировать возможность заражения и заболевания туберкулезом, а также разъяснению важности отдельных предписаний врача.

В наркологических учреждениях обучение профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией возможно только при длительном лечении в наркологических отделениях. Остальным больным важно давать информацию о туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией и его профилактике (в форме памяток и устно) а также обеспечивать организацию лучевого обследования на туберкулез.

Для обеспечения профилактики туберкулеза среди больных ВИЧ- инфекцией в наркологических и пенитенциарных учреждениях необходимо включение этих вопросов в курс обучения и переподготовки медицинского персонала, психологов и социальных работников наркологических и пенитенциарных учреждений.