Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

В последние годы проблема ВИЧ-инфекции и туберкулеза становится все более актуальной. Быстрое развитие эпидемии ВИЧ-инфекции, начавшаяся в 1996 году среди лиц, использующих внутривенное введение психоактивных веществ, способствовало широкому распространению этого заболевания на территории Российской Федерации, в том числе и Республике Татарстан (Покровский В.В., Ладная Н.Н., Дубицкая Е.В., Буравцова Е.В., 2002; Щелканова А.И., Кравченко А.В, Чуканов В.И., 2002).

В России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является чрезвычайно актуальной. На фоне крайне неблагополучной эпидситуации по ВИЧ-инфекции, связанной с вовлечением в эпидемический процесс парентеральных наркоманов, растет угроза распространения туберкулеза. Социально отягощенной группой, наиболее подверженной заболеванию туберкулезом, являются лица, пребывающие из исправительно-трудовых учреждений, больные наркоманией, безработные, мигранты. То есть те же самые группы, которые имеют повышенный риск заболевания ВИЧ- инфекцией (Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г., 2004, Рахманова А.Г., Виноградова, Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004).

Отсутствие надежных средств профилактики и лечения ВИЧ- инфекции, сочетанной с туберкулезом, позволяют отнести эту проблему к

одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне неблагоприятным (Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х., Чакликова Т.Е. и др., 2001; Dolin P.J., Raviglione М.С., Kochi A. et al., 1994). Риск развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на 30% выше, чем у неинфицированных ВИЧ.

J.W., 1995).

Туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др., 1996; Рахманова А.Г., 1997, Murray J. F., Mills J., 1990).

Известно, что ВИЧ-инфекция и туберкулез могут сочетаться в двух вариантах: 1)туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией; 2)ВИЧ-

инфицированность у больных туберкулезом на любом этапе развития болезни - у излечившихся, при обострении процесса и в активной фазе туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом среди больных СПИДом значительно выше, чем у ВИЧ-инфицированных, и составляет в Европе и Америке от 2,5-7 до 25%, а в развивающихся странах Африки и Латинской Америки в несколько раз больше, 24-50%. ВОЗ определены группы риска возникновения СПИДа, среди которых главное место принадлежит гомосексуалистам и наркоманам (до 95%), лицам, находившимся в заключении, а также больным с быстропрогрессирующим туберкулезом на фоне лечения (Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А., 1998).

ВИЧ-инфекция, вызывающая прогрессирующее нарушение клеточного иммунитета является самым сильным фактором риска реактивации туберкулеза. Среди туберкулинопозитивных ВИЧ-инфицированный лиц, годовой риск реактивации равен 7,9%. Туберкулез является одним из ранних проявлений ВИЧ-инфекции вследствие того, что М. tuberculosis обладает большей вирулентностью.

Проведенное изучение штаммов микобактерий туберкулеза при первичном заболевании туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции и при повторном заболевании тех же пациентов показало, что только в одном случае имела место реинфекция, а во всех остальных причиной развития активного туберкулезного процесса был рецидив (Hom D.L., Hewlett D., Peterson S. et at, 1993). Наличие ВИЧ у ранее болевших туберкулезом в 30% случаев приводит к рецидиву туберкулеза (Brindle R.J., Nunn Р.Р., Githui W. et al., 1993), в связи с чем этим больным требуется длительное последующее наблюдение и лечение.

Туберкулез легких - самая частая локализация туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией и наблюдается в 42-80% случаев в Африке и в 77% случаев в Бразилии. У многих больных с внелегочными проявлениями туберкулеза одновременно имеет место и туберкулез легких (Raviglione М.С., Narain J.P., Kochi А., 1992).

Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочной, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СВ4-лимфоцитов подавлен в наибольшей степени (Mehta J.B., Dutt.A., Harvill L., Mathews К.М., 1991).

Наслоение ВИЧ-инфекции на туберкулез или одномоментное заражение ВИЧ и М. tuberculosis способствует более легкому течению и незначительному снижению показателей СО4-лимфоцитов. Присоединение туберкулезного процесса на фоне усугубления иммунодефицита ухудшает течение и прогноз ВИЧ-инфекции (Климкина Г.И., Бородкина О.Д., Боровик А.Я.и др., 2003).

Тяжелые проявления ВИЧ и туберкулеза обусловлены наличием аутоиммунного компонента у обоих заболеваний, способствующего развитию оппортунистических инфекций, значительно сокращающих продолжительность жизни больных (Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х., Чакликов Т.Е., Трумова Ж.З., 2001).

Особенность стадии СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, с молниеносным прогрессированием процесса в легких, с тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4-6 месяцев, реже 9-12 месяцев). Даже после перенесенного туберкулеза легких имеет место значительное ускорение течения самой ВИЧ-инфекции и достоверное уменьшение продолжительности жизни больных. В основе этого влияния туберкулеза лежит еще более выраженное угнетение иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа.

В развитых странах быстрое распространение ВИЧ-инфекции в молодом возрасте (20-49 лет), когда инфицированность туберкулезом очень невелика (не выше 10-14%), не приводит к значительному росту заболеваемости туберкулезом: в основе патогенеза в этих случаях лежит небольшое понижение клеточного иммунитета, так как туберкулезный процесс возникает на фоне высокого жизненного уровня при хорошей сопротивляемости организма и обусловлен чаще эндогенной реактивацией уже имеющейся инфекции.

К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А., 2001).

Все авторы, занимающиеся данной проблемой, отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа (Кравченко А.В., Юрин О.Г.,. Алексеева Л.П и др., 1996; Фролова О.П., 1998; Lichterfeld А., Ferlinz R., 1991; Murray J.F., Mills J. 1990, Murray J.F., 1991; Lupatkin H., Brau N., Flomenberg P., Simberkoff M.S., 1992). Она связана, в первую очередь, с трудностью раннего распознавания туберкулеза, из-за сходства клинической

симптоматики этих двух заболеваний (Champ М.Е., Hickey М.М., Gazzara M.M., 1993; Lichterfeld A., Ferlinz R., 1991).

По данным Г.А. Блувштейн, Е.Н. Бычков, Л.П. Потемина (2003) у 80,9% больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, ВИЧ-инфекция выявлена на фоне длительно протекающего туберкулезного процесса. У 2,2% на фоне присоединения ВИЧ-инфекции отмечен рецидив туберкулеза, у 3,9%-прогрессирование в виде диссеминации процесса. У 8,3% отмечено одновременное заражение ВИЧ и М. tuberculosis. В этой группе ими было отмечено достаточно «спокойное» течение обеих инфекций, а при строгом соблюдении пациентом рекомендаций по коррекции образа жизни и кратности приема медикаментов - значительное снижение активности туберкулезного процесса и длительное сохранение достаточно высокого уровня СЭ4-лимфоцитов (0,5x10⁹/л и выше). У 7,2% отмечено инфицирование М. tuberculosis на фоне ВИЧ-инфекции. В этой группе отмечено быстрое снижение уровня СП4-лимфоцитов, минимальный эффект от применения туберкулостатических препаратов и высокая летальность.

Клиническая картина туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией весьма вариабельна и зависит от стадии ВИЧ-инфекции и глубины иммунодефицита.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции исследователи определяют астению, постоянную или интермиттирующую лихорадку, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарею. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже

паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации (Габбасов Ш.Ф., Хунафина Д.Х., Зайцев С.В., Идрисова Г.Ф., 2002; Кочетов Б.И., 1991).

В то же время мнения авторов по вопросу основных диагностических критериев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией достаточно противоречивы. Одни авторы считают, что обширность туберкулезного поражения легких в условиях ВИЧ-инфекции обычно менее выражена, чем без нее (Brindle R.J., Nunn Р.Р., Githui W. et al., 1993). Другие отмечают, что у половины больных рентгенологически диагностируется милиарный туберкулез, при этом он может осложняться септическим шоком с нарушениями функций многих органов, а трудности его диагностики обуславливают запоздалое лечение и частые летальные исходы (Dicksont D., 1989; Ross А.Н., Premkumar S., Brustien S. et al., 1991; Sydow M., Schauer A., Crozier T.A., Burchardi H., 1992).

Так, например, по данным О.П. Фроловой (1998) у больных ВИЧ- инфекцией на ранних стадиях туберкулез имеет те же клинические формы, что и у не инфицированных ВИЧ. У больных на поздних стадиях ВИЧ- инфекции структура форм туберкулеза значительно изменяется: преобладает удельный вес туберкулеза диссеминированного и внутригрудных лимфатических узлов. У 36,4% больных имеет место генерализация туберкулезного процесса (Фролова О.П., Рахманова А.Г., Приймак А.А.

Течение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, зависит не только от выраженности иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, но и от свойств микобактерий туберкулеза (МБТ), а также от социального статуса пациента. Среди больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом большинство социально неблагополучны, т.е. потребляют инъекционные наркотики, злоупотребляют алкоголем, находились в исправительно-трудовых

учреждениях (ИТУ) (Перельман М.И., Корякин В.А., 1996; Фольц И.В., Жебуртович Ы.В., Хоронжук Л.А., 2003).

Неблагополучный социальный статус у больных ВИЧ-инфекцией, частые выявления контакта с туберкулезом (70%) и реализация его в 68% случаев в исправительно-трудовых учреждениях, создают высокий риск заболеть лекарственно-устойчивым туберкулезом (Chaves F., Dronda F., Alonso-Sanz M. et at, 1999; Palmieri F., Pellice A.M., Girardi E. et al., 1998; Karstaedt A., Jones N., Khoosal M., 1998; Serrao M.R., 1999). Высокая частота встречаемости деструктивных форм туберкулеза - 64%, в том числе каверн крупных размеров (77%), вероятно, обусловлено устойчивостью МВТ к противотуберкулезным препаратам и неблагополучным социальным статусом пациентов. Уменьшение количества СО4-лимфоцитов приводит к снижению способности формирования каверн и фиброза и способствует гематогенной диссеминации МВТ и формированием очагов воспаления в разных органах и системах (Щелканова А.И., Чуканов В.И., 2003; Щелканова А.И., Кравченко А.В., 2004).

По наблюдениям О.Б. Нечаевой среди больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, которые находятся в местах лишения свободы, реже определяют несвоевременно выявленные формы туберкулеза по сравнению с аналогичными больными, наблюдающимися в общей туберкулезной службе (Нечаева О.Б., 2003).

По данным Ф.А. Батырова, О.П. Фроловой, Г.Ы. Жуковой (2003) стадия первичных проявлений в 10-15% случаев может протекать в форме острой инфекции с вторичными заболеваниями, при этом возможен даже летальный исход. Это связано с резким снижением иммунного статуса из-за активной репликации ВИЧ до наступления и в период сероконверсии. Именно этот период оказывается очень опасным для больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ, т.к. может происходить диссеминация туберкулезного процесса. Среди умерших от генерализованного туберкулезного процесса больных ВИЧ- инфекцией в 62% случаев смерть наступила вследствие диссеминации

туберкулезного процесса, на фоне иммунодефицита, связанного с острым течением стадии первичных проявлений.

По данным В.В. Ерохина, М.П. Елынанской (1989), если СПИД возникают у больных туберкулезом, наступает обострение течения туберкулезного процесса. При своевременном назначении противотуберкулезного лечения, можно добиться удовлетворительных результатов в плане прекращения бактериовыделения и продления жизни больного. При сочетании СПИДа и туберкулеза специфический процесс характеризуется тяжелым клиническим течением со склонностью к гематогенной генерализации с обнаружением возбудителя в мокроте и других выделениях.

По данным И.Я. Семенцова (2000), в 50% у ВИЧ-инфицированных больных туберкулез легких носил распространенный и поликавернозный характер. Обращает внимание отсутствие связи тяжести специфического процесса со стадиями ВИЧ-инфекции. Тяжесть туберкулезного процесса была обусловлена поздним обращением больных за медицинской помощью. У 18% больных после полноценного лечения достигнут клинический эффект разной степени выраженности.

По данным Л.П. Алексеевой, Э.С. Горбачевой, В.М. Груздева (1996) туберкулез, развившийся на фоне уже существующей ВИЧ-инфекции, протекал злокачественно и быстро приводил к смерти больных, до проведения им курса специфической химиотерапии, что связано со склонностью к гематогенной генерализации процесса. Туберкулез, как правило, возникает в результате реактивации эндогенной инфекции, что связано с прогрессирующим уменьшением количества СП4-лимфоцитов и ослаблением клеточного иммунитета, присущего туберкулезу.

По данным О.П. Фроловой, Б.Г. Дукарского, А.А. Приймак, А.Г. Рахмановой (1998) на рентгенограммах органов грудной клетки больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции диссеминированный туберкулезный процесс проявляется в 1/4 случаев только усилением легочного рисунка. Течение

туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при соблюдении режима лечения имеет благоприятный прогноз, в то время как на поздних - излечение регистрируется только у 23,5%, а неблагоприятный исход - у 44,2%. По данным А.М. Пантелеева, А.К. Иванова, Е.Н. Виноградовой (2004) у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом изменения в легких, также как и в контрольной группе больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции носили двусторонний характер. При односторонних поражениях в опытной группе изменения в легком- чаще носили тотальный характер, в контрольной группе в верхнесредних отделах. Только в контрольной группе выявлены признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов и экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

Анализ данных зарубежной литературы о клинических проявлениях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией показал, что ряд авторов отмечают атипизм проявлений туберкулеза, абацилярность мокроты (Champ М.Е., Hickey М.М., Gazzara М.М., 1993; Bouza E., Diaz-Lopez M.D., Moreno S. et al., > 1993), другие этого не выявляют.

Установлена прямая зависимость между формой туберкулеза и локализацией поражения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и длительности ее течения. Так у больных ВИЧ-инфекцией 5 лет и более генерализованные и атипичнолокализованные формы туберкулеза, а у больных ВИЧ-инфекцией 1-2 года в 72% выявлен типичный очаговый или инфильтративный туберкулез (Фролова О.П., Приймак А.А., Рахманова А.Г., 1997; Кузьмин О.А., Сергеева Е.Г., 2003). У больных туберкулезом ВИЧ- инфекция была причиной выраженного интоксикационного синдрома и потери веса более 10% от исходного веса, а также генерализации туберкулеза у 27% пациентов (Щелканова А.И., Чуканов В.И., 2003).

По данным В.В. Покровского и соавт. (2002), процент бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составил 18,2-36%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулеза в

фазе распада в этот период (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002).

По данным литературы около половины случаев туберкулеза у больных со СПИДом имеют внелегочную локализацию. Начальные симптомы не были специфичными, рентгенологические исследования выявляли лишь усиление легочного рисунка. Прижизненный диагноз генерализованного туберкулеза не был установлен ни у одного пациента. Генерализованный туберкулез может возникать в первые 3-4 года ВИЧ- инфекции и явиться первым СПИД-индикаторным заболеванием с летальным исходом при отсутствии своевременной адекватной терапии. Диагностика вызывает значительные трудности, в связи с отсутствием рентгенологических изменений в легких и поздним получением бактериологического исследования крови и др. материалов (Райзе Ф.Е., Улюкин И.М., Бурова Н.В. и др., 1997).

Туберкулез легких у инфицированных и больных СПИДом имеет , различное течение и исход заболевания. Так, у ВИЧ-инфицированных туберкулез легких протекает так же, как у серонегативных людей, когда преобладает инфильтративный туберкулез, который после 9 месяцев специфической терапии излечивается. На поздних стадиях у больных СПИДом туберкулез протекает атипично на фоне туберкулезной анергии, прогноз неблагоприятный, но туберкулез почти никогда не бывает основной причиной смерти (Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А., 1998).

Течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией коррелирует со стадийностью ее развития. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, при нормальном или незначительно сниженном иммунном статусе, клинико­рентгенологическая и морфологическая картина проявлений туберкулеза не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ. На поздних стадиях ВИЧ- инфекции в результате длительной репликации вируса в организме больного функциональные возможности иммунной системы резко снижаются, в связи с чем, меняется реактивность по отношению к туберкулезной инфекции.

Падение уровня клеточной защиты в форме гиперчувствительности замедленного типа сопровождается невозможностью локализации инфекции в организме и, соответственно, быстрой диссеминации возбудителя. Преобладание альтеративно-некротических процессов в условиях диссеминации возбудителя ведет к образованию множества, чаще мелких неинкапсулированных очагов казеификации или нагноения, содержащих обилие микобактерий туберкулеза. Вследствие изменений тканевых реакций на микобактерии, изменяется клинико-рентгенологическая картина туберкулеза. Основными клиническими проявлениями туберкулеза в этот период становятся явления интоксикации, а рентгенологические и бактериологические методы диагностики чаще оказываются неинформативными (Фролова О.П., Соловьева И.П., 2003).

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с бактериальной пневмонией, что затрудняет диагностику и задерживает начало адекватного лечения. При этом R.M. Middleton, М.В. Kirkpatrick, J.B. Bass (1993) демонстрируют, что пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной прогрессирования у пациентов туберкулеза.

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, так как на поздних стадиях ВИЧ-инфекции за счет снижения экссудативно-пролиферативных процессов верификация диагноза нередко вызывает затруднения. При этом, анализ контингента больных ВИЧ- инфекцией и туберкулезом в России, проведенный в 1997 г., показал, что неэффективность лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции связана в первую очередь со сложностью его распознавания в этот период и, следовательно, несвоевременным началом лечения (Фролова О.П., 2001).

Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме вышеуказанного, связана с абациллярностью мокроты и другого отделяемого (Bouza Е., Diaz-Lopez M.D., Moreno S. et al., 1993; Champ M.E., Hickey M.M.,

Gazzara M.M., 1993; Pithie A.D., Chicksen B., 1992). В то же время, R.A. Clark, S.L. Blackley, D. Greer (1991) чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции встречают бактериемию.

В США туберкулезные микобактерии обнаруживаются в мазках мокроты 31-82% ВИЧ-серопозитивных больных туберкулезом легких, причем чаще у больных с менее выраженной иммуносупрессией и реже у больных с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией (Raviglione М.С., Narain J.P., Kochi А., 1992)

Выявление микобактерий в крови, при отсутствии их в мокроте, в 33%

I

случаев является первым признаком туберкулеза у инфицированных ВИЧ (Bouza Е., Diaz-Lopez M.D., Moreno S. et al., 1993; Schwoebel V., Delmas M.C. Ansell-Parc R.A., Brunei J.B., 1995). R.W. Shafer, R. Coldberg, M. Sierra и др. (1989), изучавшие вопрос бактериовыделения у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции, у 15% пациентов выявляли микобактерии туберкулеза методом микроскопии в крови, в 28% случаев высевали из крови. При диссеминированном туберкулезе бактериемия имела место в 83% случаев, а при наличии у больного, кроме туберкулеза, других оппортунистических инфекций - в 100% случаев.

Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (Аксенова В.А., 1991; Козлова А.В., Дьячкова Г.К., Буторина М.В. и др. 1994; Левтонова Е.В., Сокольская Н.С., Калечиц О.М., 1978; Митинская Л.А., 1988; Фролова О.П.,1998; Menzien D., Adhikari N., Tannenbaum T., 1996), по данным зарубежных авторов оказывается

малоэффективной из-за анергии к туберкулину (Champ М.Е., Hickey М.М., Gazzara М.М., 1993; Huebner R.E., Villarino M.E., Snider D.E., 1992; Rodpigues C., 1996; Springrtt V.H., Sutherland I. 1994). Так, по данным A.H. Ross, S. Premkumar, Brustien S. и др. (1991) у инфицированных ВИЧ анергия к туберкулину встречается в 90% случаев, а у неинфицированных - только в 40%. Ряд авторов отметили анергию к туберкулину только у 8% больных

туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, при этом они связывали ее с пожилым возрастом наблюдаемых пациентов (Maher J., Hughes Р., Clancy L., 1992), что имеет место и у ВИЧ-негативных пациентов. А.Р. Nunn, D. Kibuga, Gathua S. и соавт. (1991), наоборот, отметили у больных ВИЧ-инфекцией на Африканском континенте даже гиперчувствительность к туберкулину в 20% случаев, в то время как у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции - только в 1%.

Частота выявления КУМ при бактериоскопии мокроты у ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом зависит от выраженности иммунодефицита. Рентгенологические изменения в легких у ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом связана с выраженностью иммунодефицита. В начальной стадии иммуннодефицита эти изменения имеют классический вид (каверны и инфильтраты в верхних долях легких). При тяжелом иммунодефиците выявляются атипичные изменения (ТБ/ВИЧ. ВОЗ. 1997).

По данным Ш.Ш. Исмаилова, А.Х. Аленовой, Т.Е. Чакликова и др., (2001) анализ состояния диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных показал, что в 69,9% случаев туберкулез выявляется при проведении рентгенофлюорографического обследования, в 9,4% - при обращении за медицинской помощью с жалобами и клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез. В 15,1% при профосмотрах выявлены признаки ранее перенесенного специфического процесса, в 3,2% случаев туберкулез установлен посмертно - при патологоанатомическом вскрытии. Из общего числа зарегистрированных случаев ВИЧ и туберкулеза около 50% выявлены при обследовании в местах заключения.

Ряд авторов рекомендуют в качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза, использовать метод иммуноферментного анализа. Положительные ответы при этом тесте составили 80,0% при 100% чувствительности и 92 % специфичности (Владимирский М.А., Полозов

А.И., Шилова М.В. и др. 1996; Munshi М., Chiddarwar S., Patel A., Grover S., 1993).

1.1.