Сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) и лигирование сосудистых ножек простаты

Инструменты:

Правая рука - монополярные ножницы (30W)

Левая рука - биполярный зажим (80 W)

Третья рука - зажим Оптика - O⁰

Ассистент - лапароскопчиеский зажим, аспиратор.

Для сохранения СНП мы применяем ретроградную атермальную технику, основанную на принципах минимальной тракции и ранней диссекции пучков в средней части простаты до лигирования ножек предстательной железы, описанной Coello et al [7]. Для успешного выполнения данного этапа необходимо предварительно полностью осуществить мобилизацию прямой кишки вплоть до верхушки. Предварительное лигирование ДВК также необходимо, поскольку при этом происходит декомпрессия крупных вен, что теоритически может уменьшить возможное кровотечение, поскольку даже относительно небольшое кровотечение может затруднить обзор операционного поля при использовании увеличения. Диссекция начинается вдоль латеральной поверхности простаты в средней ее части. В этой зоне простатическая фасция легче отделяется от капсулы простаты. Затем диссекция продолжается в дистальном направлении, к верхушке простаты, чтобы мобилизовать пучок полностью в этом месте. Выделение СНП слева происходит при помощи контртракции простаты третьей рукой или лапароскопическим зажимом ассистента (Рисунок 3.41 и 3.42).

Рисунок 3.41 - Начало выделения сосудисто-нервного пучка слева в

средней части простаты

Рисунок 3.42 - Интрафасциальная диссекция сосудисто-нервного пучка

слева

Большинство мелких кровеносных сосудов не требуют специфических гемостатических манипуляций во время диссекции. Обычно хватает периодического использования аспиратора для очищения операционного поля. Клипсы маленького размера используются для гемостаза при кровотечении из более крупных сосудов, отходящих от СНП к простате (Рисунок 3.43).

Рисунок 3.43 - Наложение клипс

Существуют различные методики контроля сосудистых ножек простаты во время РРП. Используется обычное пересечение монополярными инструментами или биполярная коагуляция. Некоторые хирурги применяют временную

окклюзию зажимами «бульдог» или наложение гемостатических швов. Мы предпочитаем клиппирование гемостатическими нерассасывающимися клипами с замком Hem-O-Lock, что позволяет избежать использования коагуляционного поражения тканей, и обеспечивает надежный гемостаз. Ключевым моментом для правильного наложения клипс служит достаточная мобилизация простатической ножки. Это достигается при мобилизации прямой кишки и полном пересечении шейки мочевого пузыря. Перед наложением клипсы важно визуализировать сосудисто-нервные пучки (СНП), проходящие вдоль латеральной поверхности простаты на 5 и 7 часах условного циферблата (Рисунок 3.44). Клипсы вводят настолько далеко от поверхности простаты, чтобы ножку можно было без помех пересечь между клипсой и поверхностью простаты. В случае клиппирования слишком латерально или дистально возможно повреждение СНП.

Рисунок 3.44 - Клиппирование гемостатическими клипсами сосудистой

ножки справа

В результате вышеуказанных действий пучок полностью мобилизуется от заднелатеральной поверхности простаты, после чего простата остается фиксированной только ДВК и уретрой.

3.2.3.3