Мобилизация прямой кишки и отделение предстательной железы

Инструменты:

Правая рука - монополярные ножницы (30 W)

Левая рука - биполярный зажим (80 W)

Третья рука - зажим Оптика - O⁰

Ассистент - лапароскопческий зажим, аспиратор.

В большинстве серий роботизированной и обычной ЛРП имеются пациенты с повреждением прямой кишки, особенно на этапе освоения методики. Наличие большого опыта открытых оперативных вмешательств во многих случаях позволяет предотвратить развитие подобных осложнений. Так, в нашей серии не было зафиксировано ни одного случая повреждения прямой кишки. Независимо от доступа, если повреждение все-таки обнаружено, интраоперационное ушивание дефекта в несколько слоев обычно предотвращает послеоперационные осложнения, но образования тазового абсцесса или фистулы между пузырно-уретральным анастомозом и прямой кишкой полностью исключить нельзя. Таким образом, адекватная мобилизация слоя между простатой и прямой кишкой выступает ключевой на этом этапе.

При антеградной методике, которая используется при РРП, мобилизация прямокишечного слоя — следующий хирургический шаг после завершения диссекции семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягиваются кпереди с помощью третьей руки, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным моментом является полное пересечение этой фасции острым путем. Описана хирургическая методика, называемая «интрафасциальная диссекция», при которой ФД остается на передней стенке прямой кишки. После рассечения ФД сразу же визуализируется параректальная жировая клетчатка. Проводят мобилизацию прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально, максимально насколько позволяет визуализация. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты, таким образом, позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры.

В ходе выполнения РРП возможно применение нескольких пособий, способных облегчить выполнение того или иного этапа операции. Одно из таких пособий мы применяли на этапе отделения предстательной железы от прямой кишки. При выполнении данной манипуляции, особенно на начальных этапах, можно травмировать стенку прямой кишки. Чтобы избежать данного осложнения мы просили операционную сестру расположить указательный палец в прямой кишке пациента, улучшив тем самым визуализацию стенки прямой кишки. Более того, сестра сообщала нам о своих тактильных ощущениях, что, несомненно, облегчало выполнение диссекции. Мы применяли данное пособие в течение первых 60 операций. Далее полученный нами опыт позволил отказаться от помощи медицинской сестры и выполнять диссекцию без пособия (Рисунок 3.39 и Рисунок 3.40)

Рисунок 3.39 - Рассечение задней простатической фасции

Рисунок 3.40 - Мобилизация прямой кишки. А - простата; Б - прямая кишка

3.2.3.2