Злокачественные опухоли сосудистой оболочки

А\ ё л а н о м ы сосуд и стой о б о л о ч к и (мслаііо- сяркомы). Из злокачественных новообразований сосудистого тракта, в частности сосудистой оболочки, чаше всего встречаются саркомы.

При офтая.москопии меланома сосудистой оболочки кажется компактным шаровидным нроминируюшнм образованием сероватого или коричневатого цвета. Это образование приподнимает сетчатку. Некоторое время края опухоли остаются крутыми и сосуды сетчатки, перегибаясь по краю, приподнимаются, наползают на выпуклую часть опухоли Грис. 101. цветной). В области опухоли через сетчатку, покрывающую се, иногда видны новообразованные сосуды в виде петель, прорастающие опухоль, и глыбки распыленного пигмента. У некоторых больных опухоль отслаивает сетчатку на большом протяжении и на одном из участков просвечивает через нее более темная Плотная шаровидная масса. При обширной отслойке сетчатки, наблюдаемой обычно в нижнем отделе глазного дна, диагноз опухоли сосудистой оболочки затруднен. При саркомах, содержащих малое количество пигмента и не имеющих резких границ., также трудно диапюсци- ровать характер новообразования. Дифференциальную диагностику следует проводить между истинной опухолью и воспалительным процессом, т. с. солитарным туберкулом и гуммой. В ранних стадиях меланомы, расположенные в центральной части, нужно дифференцировать с врожденным пигментным пятном. Большую роль в дифференциальной диагностике играет повторное определение рефракции в области этого образования и в соседних с ним неизмененных участках глазного- дна.

Кых Исследований, Диагноз склоняется а пользу опухоли.

Для исключения воспалительного характера опухоли необходимо производить все клинические и лабораторные исследования (анализ крови, реакция Пирке, Манту, рентгенологическое исследование и т. д.) и учитывать особенности офталмосколи.чсской картины.

Воспалительная опухоль, например солитарный туберкул, часто сопровождается отеком сетчатки, помутнением стекловидного тела и изменениями туберкулезного характера в переднем отрезке глаза. Вокруг опухолевидного образования наблюдаются изолированные мелкие очажки. Наличие старых хориоидальных очагов на глазном дне дает возможность с большей долей вероятности предполагать воспалительный характер опухоли и исключить, возможность злокачественного новообразовании.

Диагноз гуммы сосудистой оболочки ставят на основании се характерного желтовато-зеленоватого цвета, а также клинических и лабораторных исследований.

Сходство клинической картины истинных опухолей: с опухолевидными образованиями (гумма, солитарный: туберкул, отслойка сосудистой оболочки и др.) иногда очень затрудняет диагностику. В подобных случаях в известных пределах помотает диафаноекоиия глазного яблока. Если на нуги лучей света попадается плотная масса истинной опухоли, то зрачок не светится красным: светом. При просвечивании остальных участков склеры: видно свечение зрачка.

Мслаиоеаркомы являются первичными опухолюдо сосудистой оболочки; они могут давать метастазы в другие органы, например в печень, легкие и т. д.

К мстастазируюідим из других органов опухолям сосудистой оболочки относятся карциномы.

К а р цігномы сосудистой о б о л о ч к и. Карциномы сосудистой оболочки — опухоли метастатического характера односторонние и двусторонние. Карциномы отличаются от меланом как по офта л мое копи чес ко й картине, так и по течению процесса. Меланомы обладают шаровидной формой и склонностью, с одной стороны,- прорастать в полость глаза (стекловидное тело), с другой — через склеру в глазницу.

Карциномы имеют плоскостной вид и распространяются на большом протяжении сосудистой оболочки-

О пі отличаются серовато-белым или серовато-желтым ^ том и состоят из сливающихся друг с другом очагов. Рост карцином медленный (рис. 102).

Рис. 102. Карцинома сосудистой оболочки.

Отслойка сосудистой оболочки (ablatio chorioidcae)

Отслойка сосудистой оболочки может быть спонтанной или чаще послеоперационной (после экстракции катаракты, трепанации склеры и др.).

Сосудистая оболочка после оперативных вмешательств отслаивается камерной влагой, проникшей между склерой и увеальным трактом.

Отслойка сосудистой оболочки чаще бывает в переднем отделе (вблизи цилиарного тела). Иногда она располагается в заднем отделе. Отслойка хориондеи в некоторых случаях видна уже при боковом освещении, особенно если отсутствует хрусталик. При офталмоско- нни в области отслойки сосудистой оболочки обнаруживают, как и при опухоли, про минирующий обширный темнокоричневый бугор с гладкой поверхностью. Он ограничен от нормальных отделов глазного дна выпуклым

краем. Сосудов сетчатки на темном фоне выпячивания обычно разглядеть не удается. Лишь при отслойке хо- риоидси в заднем отделе, имеющей менее распространенный характер, или в стадии наступающего прилегания отслойки сосудистой оболочки, расположенной вблизи or ora serrate, по ее краю удается увидеть неизмененные сосуды сетчатки.

Отслойка сосудистой оболочки по клинической картине сходна с опухолями хориоидеи, сопровождается гипотонией, уменьшением передней камеры. При диафаію- сконии просвечиваются стенки глазного яблока. Данные анамнеза о перенесенной операции на глазном яблоке также помогают поставить диагноз отслойки хориоидеи. Он подтверждается наблюдением за процессом: отслойка сосудистой оболочки постепенно уменьшается и совершенно исчезает в течение нескольких недель, в то время как при опухолях сосудистой оболочки (обычно злокачественного характера) процесс прогрессирует.

Травматические повреждения сосудистой оболочки

В результате контузии глаза нередки разрывы сосудистой оболочки. Эти разрывы возникают главным образом в заднем отделе глазного яблока после контузии глаза. Они имеют характерную офталмоскопичеекую картину: в первые дни после травмы разрывы не всегда видны вследствие кровоизлияния в сосудистую оболочку и.".и в субретиналыюе пространство. Это кровоизлияние покрывает разрыв хориоидеи и имеет аспидно-серый, зеленоватый или бурый цвет. По краю кровоизлияние окаймлено более светлой алой полоской.

В дальнейшем при рассасывании кровоизлияний обнаруживаются разрывы хориоидеи, которые имеют полулунную, дугообразную форму (рис. 103). Они расположены параллельно краю соска зрительного нерва. Пои контузиях военного времени наблюдали колобомообраз- ные разрывы сосудистой оболочки. Ширина разрывов незначительная: 7ю—*/« диаметра соска, редко--[1]/- дна* метра соска в средней части. К периферии концы разрывов заостряются или один из них раздваивается. Возможно соединение двух разрывов перемычкой. Рас- ібо

полагаются разрывы сосудистой оболочки с височной стороны соска зрительного нерва, реже с носовой его стороны. Расположение разрывов сверху я снизу от соска бывает редко. При разрыве всех слоев сосудистой оболочки разрыв кажется белым вследствие просвечивания на его месте склеры. Если в области разрыва со-

Рис. 103. Разрыв сосудистой оболочки.

хранилась часть ткани сосудистой оболочки, то он имеет желтоватую окраску, обусловленную остатком пигмента.

Иногда видны также сохранившиеся сосуды сосу ди - оои оболочки. Разрывы сосудистой оболочки макулярной и карамакулярной области имеют обычно неправильную звездчатую, круглую или овальную форму. Цвет их зависит от того, имеется ли полный дефект сосудистой оболочки или часть ее сохранена, что придает ей во втором случае желтоватую окраску. Сетчатка, за исключением пигментного слоя, в области разрыва хориоидеи остается неизмененной.

Разрывы сосудистой и сетчатой оболочки, наблюдаемые особенно в военное время, обычно возникают при 1 огнестрельных ранениях глазницы. Chorioretinitis sclopetaria— это большой дефект сосудистой оболочки иногда в сочетании с нарушением целости сетчатки* располагающийся чаще на периферии глазного дна. При' своих обширных размерах он захватывает центральну!:, область. Нарушение целости сосудистой оболочки при

Рис. 104. РаЗ'рып сосудистой оболочки при огнестрельном ранении.

огнестрельных ранениях сопровождается обильным кровоизлиянием в стекловидное тело, что делает его недоступным для офталмоскопии. Через несколько недель после ранения, а иногда в более поздние периоды (после рассасывания кровоизлияния) обнаруживают разрыв сосудистой оболочки размером от одного до нескольких диаметров соска зрительного нерва. Он бывает в виде четырехугольника или имеет неправильную форму с резко очерченными границами. Края разрыва вогнуты и образуют на месте соединения заостренные углы. По краю разрыва отмечается интенсивная, неравномерная пигментация, представляющая собой разнообразные пс величине и форме скопления пигмента (рис. 104).

На различных участках разрыва, на белом фоне свободной от хориоидеи склеры, резко выделяются остат- крови. В последующих стадиях в области разрыва развивается новообразованная соединительная ткань. Она имеет вид голубовато-белого пятна, в которое прорастают и на поверхности которого проходят сосуды сетчатки. Иногда в этой области образуется пролиферирующий ретинит.

161