14.1. Пухлини печінки

Доброякісні пухлини печінки трапляються рід­ко. Вони можуть розвиватися із епітеліальних (аде­номи) або сполучнотканинних структур, судинної тканини (гемангіоми, лімфангіоми).

Злоякісні пухлини печінки можуть бути епіте­ліальними (раки) або сполучнотканинними (сар­коми).

Розрізняють первинний і вторинний рак пе­чінки, що семантично не зовсім правильно, бо вторинний рак печінки є метастазами в печінку раку інших органів (підшлункової залози, шлунка, кишок, грудної залози, стравоходу). Метастатич­ний рак трапляється в 50 разів частіше від первин­ного раку печінки. У цьому розділі йтиметься про первинний рак печінки.

ЕпіДєміологія. В Америці та європейських

країнах рак печінки діагностується рідко, він по­ширений у країнах Африки та Південно-Східної Азії. Захворюваність у цих країнах становить до 15

осіб на 100.000 населення (Уганда, Японія). В Ук­раїні захворюваність на рак печінки низька. Серед усіх злоякісних захворювань рак печінки стано­вить 1...2%. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (3:1), у віці 50...70 років.

Етіологія. Значну роль для розвитку раку пе­чінки відіграють афлатоксини — продукти життє­діяльності плісеневого грибка (Aspergillus flavus), що уражує продукти харчування (зерно, муку то­що). Досить високою є захворюваність на рак пе­чінки серед жителів Уганди, що вживали спліснілі недоброякісні продукти. В експерименті згодову­вання тваринам спліснілого зерна спричинює роз­виток пухлин (аденом) печінки. Останнім часом до сильних канцерогенних факторів зараховують ві­русний гепатит (тип В). Для профілактики гепатиту В, а разом з тим раку печінки, пропонується вак­цинація населення. В Африці до розвитку раку пе­чінки спричинюється квашіоркор— захворюван­ня, що є наслідком білкового голодування в дітей, однак це захворювання з віком виліковується і змі­ни в печінці зникають.

Рис. 14.1

Схема росту та шляхи лімфогенного метастазування раку печінки.

1 — солітарна пухлина пєчінки без проростання в суДини; 2 — солітарна пухлина пєчінки з про­ростанням у суДини; 3 — множинні пухлини пе­чінки із проростанням у судини; 4— пухлина пе­чінки з поширенням на великі суДини (печінкову артерію, ворітну вену); 5— метастази у воро­та печінки

Спеціальна онкологія

ток, появи аденоматозних розростань. Афлаток- сини як етіологічний фактор мають значення для гепатоцелюлярного раку, опісторхоз — для хо- лангіоцелюлярного раку печінки.

Патологічна анатомія. Пухлина частіше ло­калізується в правій частці або уражує обидві час­тки печінки. Ураження окремо лівої частки спос­терігається рідко (близько 10%). За зовнішніми оз­наками розрізняються вузлова (множинні вузли), масивна у вигляді поодинокого вузла і дифузна форми раку печінки. Різновидом дифузної форми є рак-цироз. При ньому рак зовнішньо важко від­різнити від цирозу і діагноз встановлюється тільки гістологічно. Серед захворювань, що сприяють розвитку раку печінки, важливе місце належить цирозу печінки.

Гістологічно розрізняється рак, що розвива­ється з печінкових клітин, — гепатоцелюлярний рак (злоякісна гепатома) і рак з епітелію печінко­вих жовчевих проток — холангіоцелюлярний рак. Деякі морфологи цей поділ піддають сумніву. Ге- патоцелюлярні раки частіше ростуть у вигляді мультицентричних вогнищ, холангіоцелюлярні — у вигляді уніцентричних пухлин. В обох випадках гі­стологічно визначається залозистий рак (адено­карцинома). У деяких випадках може бути неди- ференційований рак.

Метастазування раку печінки здійснюється лімфогенним і гематогенним шляхами. Найчастіше уражуються перипортальні лімфатичні вузли. Ге­матогенно можливі метастази в легені, плевру, кістки, надниркові залози тощо. Інколи виявляєть­ся дисемінація по очеревині.

Регіонарні лімфатичні вузли. До регіонар­них належать лімфатичні вузли воріт печінки. На рис. 14.1 показані можливі варіанти росту пухлин печінки та їх регіонарне метастазування.

— 152 —

— 153 —

Клініка. Початок захворювання протікає при­ховано, тому хворі до лікаря не звертаються і діаг­ноз у цьому періоді визначити майже неможливо.

Клінічна симптоматика з'являється при розви­нутому раку печінки і майже не відрізняється від симптоматики при інших захворюваннях. Болі в правому підребер'ї та епігастрії можуть бути різної інтенсивності, а деколи взагалі відсутні. Втрата апе­титу, схуднення спочатку виражені мало і з'явля­ються тільки в термінальному періоді.

Об'єктивно найчастішим симптомом є гепато- мегалія. Печінка збільшена, пальпуються щільні вуз­ли, іноді в тканині печінки— один масивний вузол. Пальпація горбистої печінки полегшує діагноз ра­ку печінки. Однак при дифузній формі раку пе­чінка може бути гладкою і відсутність горбистості не може виключати цього діагнозу. Важливо оці­нювати динаміку збільшення печінки, бо при наяв­ності пухлини печінка, як правило, швидко збіль­шується.

У більшості хворих спостерігається підвищен­ня температури. Вона може бути субфебрильною, а іноді досягати високих цифр.

Асцит з'являється переважно в пізніх стадіях, виявляється в 50% хворих і залежить від здавлю­вання ворітної вени пухлиною чи метастазами або від дисемінації по очеревині. Асцитична рідина серозного або геморагічного характеру.

Жовтяниця також є пізнім симптомом, виявля­ється в 30% хворих, залежить від здавлювання по- запечінкових жовчних проток метастазами або за­криття внутрішньопечінкових проток пухлиною. Можлива жовтяниця, спричинена супутнім циро­зом печінки. Слід зазначити, що свербіння шкіри під час жовтяниці, зумовленої раком печінки, трапляється рідко (близько 12%). Рівень білірубіну в крові частіше є низьким, хоча в деяких хворих може бути досить високим.

Діагноз раку печінки нерідко встановити важ­ко. При збільшенні печінки чи наявності в ній вуз­лів передусім слід брати до уваги метастатичне ураження печінки, що спостерігається набагато частіше. Тому необхідно дослідити шлунково- кишковий канал, грудну залозу, легені, пухлини яких часто дають метастази в печінку. Комплекс діагностичних досліджень обіймає лабораторні, імунні, інструментальні, рентгенологічні, радіоізо­топні та інші методи.

Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у діагностиці раку печінки. Анемія, підвищен­ня ШОЕ виявляються рідко. Біохімічні дослідження (рівень альбумінів, глобулінів, лужної фосфатази, трансаміназ, осадочні реакції) не виявляють будь- яких закономірних відхилень і в дагностиці раку печінки суттєвого значення не мають. Печінка має неабиякі компенсаторні властивості, тому навіть при значному її уражені функціональні печінкові проби можуть бути в межах норми.

При рентгеноскопії грудної клітки можна ви­явити високе розміщення діафрагми, що іноді свід­чить про збільшення печінки. Контури нерівномір­но збільшеної печінки вдається побачити і при ог­лядовій рентгенографії черевної порожнини. До­слідження шлунково-кишкового каналу передба­чає рентгеноскопію шлунка, іригоскопію, ректо- романоскопію, при потребі фіброгастроскопію і колоноскопію.

Сканування печінки (дослідження розподілу радіоактивного ізотопу в тканині печінки) дає змо­гу визначити розміри печінки (пухлинні вузли). Для сканування застосовується колоїдний розчин раді­оактивного золота ¹⁹⁸Au (поглинається купферов- ськими клітинами ендотелію ходів) або фарбу бенгал-роз ¹³¹J (поглинається гепатоцитами).

Важливим методом діагностики раку печінки є лапароскопія, під час якої можна виявити збіль­шення печінки, наявність вузлів у її паренхімі. За допомогою лапароскопії можна також зробити пункційну біопсію під візуальним контролем.

Ультразвукова діагностика виявляє дифузне збільшення печінки (при гепатиті), множинні вузли або поодинокий вузол (при пухлинах печінки). Дослідження цінне для диференціальної діагнос­тики пухлин, кіст, ехінококу печінки. За допомо­гою УЗД виявляються вогнищеві зміни у 85% хво­рих на рак печінки.

Комп'ютерна томографія дає уявлення про структуру печінкової паренхіми, наявність і харак­тер вузлів у печінці.

Один із методів лабораторної діагностики ра­ку печінки — визначення а-фетопротеїну в сиро­ватці крові хворих, білка, що належить до групи а-глобулінів, який у нормі виявляється лише в кро­ві ембріона. У перші дні після народження цей бі­лок зникає із сироватки крові. У 1962 році Г.і.Абе- лєв виявив ембріоспецифічний білок у сироватці

крові мишей із гепатомою, а в 1964 році Ю.С.Та- таринов знайшов його в крові хворих із гепатоце- люлярним раком печінки. Відтоді цей тест засто­совується для діагностики раку печінки. Визначення а-фетопротеїну можна проводити у вигляді реак­ції мікропреципітації в агарі або радіоімунним ме­тодом. Останній простіший і точніший, хоча вима­гає наявності відповідної апаратури та реактивів. При гепатоцелюлярному раку печінки а-фетопротеїн визначається в 70% хворих. Цей білок виявляється також у хворих на рак яєчка, яєчників, у поодино­ких випадках при цирозі печінки та у вагітних.

Лікування. Сучасне радикальне лікування— це гепатектомія з алотрансплантацією печінки. При обмеженому уражені печінки можливі ре­зекція частки (гемігепатектомія) або сегментарні резекції.

Хіміотерапія дає тимчасове поліпшення в

20.. .25% хворих. Застосовуються 5-фторурацил, фторафур. Кращі результати дає застосування по- ліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, міто- міцин). Хіміотерапія може проводитися різними шляхами, в т. ч. через пупкову вену. Променева терапія майже не застосовується.