Особенности роботической хирургии

Для успешного выполнения РРП необходим целый ряд специфический условий, к которым, прежде всего, относятся формирование относительно большого рабочего пространство в полости таза, что в случае выполнения трансперитонеальной операции, достигают при помощи наложения пневмоперитонеума.

При этом используют диоксид углерода (CO2). Применение именно этого газа объясняется соответствием предъявляемым требованиям к идеальному газу для создания пневмоперитонеума: а именно, он не воспламеняется, хорошо растворяется и быстро выводится из организма. Это позволяет ликвидировать остаточный пневмоперитонеум. Газ при помощи инсуффлятора посредством иглы Вереша нагнетают в брюшную полость. Повышенное внутрибрюшное давление, кроме всего прочего обладает гемостатическим свойством, предупреждая истечение венозной крови. Тем не менее, анестезиологу следует помнить о целом ряде воздействий пневмоперитонеума на физиологические свойства пациент. Пневмоперитонеум вызывает смещение диафрагмы краниально, что вызывает снижение легочного объема, в том числе функциональной остаточной емкости легких, снижение комплаентности легких, повышение легочного сопротивления и развитие вентиляционно-перфузионной недостаточности [51]. Более того, смещенная диафрагма еще больше поджимает легкие, способствуя возникновению

компрессионных ателектазов, что было описано выше в данной главе [34]. Повышенное внутрибрюшное давление уменьшает растяжимость грудной клетки и может привести к формированию пневмоторакса или пневмомедиастинума вследствие резкого подъема альвеолярного давления. Пациенты с

распространенным заболеванием легких относятся к группе особого риска развития осложнений [24]. К настоящему времени доступно лишь небольшое число клинических исследований по изучению влияния длительно сохраняющегося пневмоперитонеума на физиологические показатели пациента [5,25]. Известно, что поддержание внутрибрюшного давления не более 18 мм рт.ст.

вызывает лишь незначительные изменения показателей кровообращения [10,15,19,39]. В то время, как повышение внутрибрюшного давления выше указанного порогового значения приводит к повышенной сосудистой сопротивляемости, в результате увеличивается системная сосудистая и легочная резистентность, возрастает артериальное давление и снижаются показатели сердечного выброса. Применяемый для создания пневмоперитонеума диоксид углерода не лишен побочных эффектов, связанных со значительной абсорбцией газа брюшиной, что приводит к развитию гиперкапнии, ацидозу и возможной эмболии [27]. Указанные побочные эффекты становятся настоящей проблемой на этапе освоения лапароскопической и роботизированной хирургии, когда повышенное внутрибрюшное давление сохраняется длительное время. Известно, что абсорбция тканями диоксида углерода более выражена во время внебрюшинных вмешательств по сравнению с интраперитонеальными операциями [15]. К прочим хорошо известным эффектам пневмоперитонеума относится снижение висцерального и почечного кровотока, а также повышение концентрации в плазме катехоламинов, кортизола, пролактина, гормона роста и глюкозы [10,15,19,39]. Целый ряд опубликованных работ свидетельствует о необходимости поддержания внутрибрюшного давления на цифрах не более 12 мм рт.ст., что снижает выраженность нарушения висцеральной перфузии, а последующая органная дисфункция окажется минимальной [14].

Еще одним специфическим условием, необходимым для успешного

выполнения роботической радикальной простатэктомии является позиционирование пациента на операционном столе. Важнейшим и непременным условием является наличие положения Тренделенбурга, при котором пациент располагается вниз головой. При этом угол наклона может достигать 45 градусов. Это важно для создания необходимого для работы в полости таза пространства и адекватной визуализации предстательной железы. В глубоком положении Тренделенбурга повышается центральное венозное давление, в то время, как показатели артериального давления и сердечного выброса снижаются.

Как уже было сказано выше, данное расположение пациента на операционном столе оказывает негативное влияние на дыхательную систему. При этом указанное влияние может быть модифицировано в зависимости от возраста, массы тела, а также сопутствующей патологии органов дыхания пациента. Вентиляционно- перфузионная недостаточность может привести к уменьшению парциального насыщения артериальной крови кислородом. Общая анестезия, нервно-мышечная блокада, эндотрахеальная интубация, искусственная вентиляция помогают снизить влияние на легкие положения с опущенной головой. Важно помнить также о влиянии положения Тренделенбурга на кровоток в бедренных венах, что, несомненно, резко повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Также данное положение способствует дальнейшему снижению функциональной остаточной емкости легких. Сочетанное влияние инсуффляции газа и положения Тренделенбурга может уменьшить функциональную остаточную емкость ниже объема закрытия, что предрасполагает к обструкции дыхательных путей и развитию ателектазов. Существует мнение, что по мере приобретения опыта выполнения РРП угол наклона операционного стола может быть уменьшен. Это приносит явную пользу больному, не нарушая качества выполнения операции. Длительное положение вниз головой иногда вызывает выраженные отеки головы и шеи, однако о трудностях при экстубации не сообщается. Отек, как правило, разрешается спонтанно в течение первых нескольких часов после вмешательства.

Важным моментом в успешном выполнении РРП является интраоперационное обезболивание, поскольку необходимость анальгезии в

послеоперационном вмешательстве может существенно удлинить период госпитализации. Концепция минимально-инвазивных оперативных вмешательств подразумевает умеренный болевой синдром. В ходе проведения РРП доступен доступен ряд альтернатив/вспомогательных средств: спинномозговая анестезия, эпидуральная анестезия, внутривенные инфузии опиатов и простые анальгетики. К настоящему моменту у исследователей нет единого мнения в отношении лучшего метода обезболивания.

Ряд авторов считает, что превентивная анальгезия до появления болевых реакций понижает потребность в болеутоляющих средствах как короткого, так и длительного действия. Gottschalk et al проверили данную гипотезу путем выполнения эпидуральной анестезии перед или во время РРП. Исследователи отметили уменьшение послеоперационной боли после проведенного вмешательства, в том числе и после выписки из стационара [13]. Тем не менее, противники эпидуральной анестезии указывают на неудачи при ее выполнении в 2-5% случаев и прочие осложнения, включая истечение цереброспинальной жидкости, сенсомоторные нарушения и системную гипотензию. Важно, что после эпидуральной анестезии пребывание больных в стационаре также может затянуться вследствие замедленной мобилизации. Gardner et al подтвердили данное мнение и указали, что пациенты, получившие такое обезболивание в сочетании с общей анестезией, находятся в больнице больше времени, чем больные без эпидуральной анестезии [44]. Спинномозговая анестезия заключается в интратекальном введении небольших доз анестетика с опиоидом или без него, что имеет ряд преимуществ по сравнению с эпидуральной анестезией. Спинномозговая анестезия технически проще и обеспечивает быстрое начало действия [16]. Безопасность интратекального введения опиоидов подтвердили Gwirtz et al, сообщив о серии приблизительно из 6000 пациентов [47]. Пригодность этого вида анестезии оценили Sved et al, выполнив ретроспективное исследование, включившее 103 пациентов, которым вводилась одна доза морфина длительного действия. Исследователи продемонстрировали, что оперативное вмешательство можно безопасно выполнять на фоне спинномозговой анестезии, причем средняя длительность госпитализации составила лишь 37,5 ч. Salonia et al обнаружили, что такой вид анестезии — надежная альтернатива общей [36]. Она характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей, меньшей послеоперацинной болью и быстрым выздоровлением [40]. Результаты исследований, указывающие на меньшую кровопотерю при проведении эпидуральной и спинномозговой анестезии, остаются предметом дискуссий [8,20,41,58].

В действительности, РРП может сопровождаться значительно меньшими болями, чем ранее предполагалось. Hohwu et al показали, что после РРП можно с успехом назначать простые пероральные обезболивающие средства. Данная группа выполнила небольшое проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивались эффекты перорального назначения анальгетиков с эпидуральной анестезией. Было обнаружено, что простая пероральная аналгезия предпочтительнее в отношении эффективности обезболивания и ранней мобилизации [29]. Вероятно, наилучшая стратегия послеоперационной анальгезии подразумевает комплексный подход, что помогает извлечь пользу от терапевтических эффектов каждого из препаратов и в то же время избежать системного побочного действия. После хирургического вмешательства пациента направляют в отделение для послеоперационного лечения в соответствии с индивидуальными особенностями его состояния. Решение о направлении больного в отделение интенсивной терапии обсуждается совместно анестезиологом и хирургом. Одним из наиболее важных положительных прогностических факторов для больных после РРП считается время возвращения к нормальной активности. Важность данного положения обусловлена рядом причин: ранняя мобилизация стимулирует венозный возврат и предупреждает тромбоэмболию. Тазовая хирургия относится к вмешательствам с высоким риском тромбоэмболии, а пневмоперитонеум, так и положение Тренделенбурга, снижают кровоток в бедренных венах. Также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений оправдано рутинное назначение пациентам низкомолекулярного гепарина за 12 часов до проведения оперативного лечения и спустя 8 часов после завершения операции.

3.3.10

<< | >>

↑

Источник: КОЛОНТАРЕВ КОНСТАНТИН БОРИСОВИЧ. РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2015. 2015

Скачать оригинал источника

Еще по теме Особенности роботической хирургии:

- Детская онкология - Кардиоонкология - Лечение онкологических заболеваний - Онкогастроэнтерология - Онконефрология - Паллиативная медицина -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -