Техника выполнения роботической тазовой лимфаденэктомии у пациентов с раком предстательной железы
Для выполнения роботической ТЛ мы используем трансперитонеальный доступ. При этом расположение портов, аналогично расположению портов для выполнения РРП, что было впервые предложено Patel et al [32].
Для выполнения роботической ТЛ мы используем следующие инструменты: в левой руке - биполярный пинцет, в правой руке - монополярные ножницы, в третьей руке - роботический зажим для осуществления необходимой тракции тканей. ТЛ может быть выполнена как в начале, так и после выполнения РРП. Мы считаем, что в начале пути освоения оперативного лечения больных с раком предстательной железы, выполнять ТЛ следует до начала выполнения РРП, поскольку при этом сохранено большинство анатомических ориентиров, что, несомненно, значимо облегчает выполнения данной манипуляции. Область расширенной ТЛ включает в себя латерально - область наружной подвздошной артерии с фиброзно-жировой тканью, содержащей лимфатические узлы, дренирующих нижнюю конечность, задне-медиально - область внутренней подвздошной артерии, краниально - место перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией и каудально - лимфатический узел Cloquet. Латерально диссекция продолжается под наружной подвздошной веной вплоть до стенки таза. Анатомическими ориентирами для начала операции являются: медиальная пупочная связка, пульсация наружной подвздошной артерии и мочеточник, пересекающий общую подвздошную артерию.Этапы выполнения операции.
1. Выполняется рассечение брюшины латерально от медиальной пупочной связки непосредственно над vas deferens с его пересечением. Разрез продолжают по медиальной стороне наружной подвздошной артерии и вены вплоть до бифуркации и определения места перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией.
2. Используя в качестве проводника медиальную пупочную связку, формируется пространство в перибрюшинной области по направлению к лобковой кости и латеральной границе мочевого пузыря, собирая при этом лимфатическую ткань между указанным положением и запирательными сосудами, исходящими из внутренних подвздошных артерии и вены, тщательная визуализация которых является ключевым моментом в выполнении всей операции. Таким образом формируется медиальная часть удаляемого пакета лимфатической ткани.
3. Затем следует визуализировать латеральную сторону наружной подвздошной артерии на ее протяжении вплоть до места отхождения эпигастральных сосудов (Рисунок 3.1).
Рисунок 3.1 - Этап выполнения лимфаденэктомии слева
4. Диссекция лимфатической ткани расположенной над наружными подвздошными артерией и веной по направлению к запирательной ямке. Очень важно тщательно визуализировать запирательный нерв, очистить его от лимфатической и жировой ткани (Рисунок 3.2). Учитывая большое количество мелких сосудов проходящих в этой зоне, необходимо тщательное соблюдение гемостаза, предпочтительнее с использованием биполярной коагуляции. Еще и еще раз следует отметить необходимость в тщательном контролировании запирательного нерва. Пересечение последнего является крайне редко встречающимся, весьма грозным осложнением.
Рисунок 3.2 - Диссекция лимфатической ткани в области запирательной ямки. Виден обтураторный нерв
5. При помощи клипов Hem-o-lock клипируется дистальная часть пакета лимфатических узлов вблизи узла Cloquet. При этом пакет высвобождается и поднимается кверху, предоставляя возможным оценить целостность запирательного нерва. Важным моментом этого этапа является полноценное удаление всей лимфатической ткани расположенной под наружной подвздошной веной. При этом возможно использование оптики 00.
6. Проксимальная часть пакета также клипируется и пересекается.
7. Область удаленного пакета лимфатической ткани тщательно обследуется на предмет наличия резидуальной лимфатической ткани и кровотечения.
8. Заключительным этапом является укладка удаленного пакета лимфатической ткани в лапароскопический мешок с маркировкой стороны (Рисунок 3.3.).
Рисунок 3.3 - Завершенный вид операционного поля после выполнения
лимфаденэктомии справа
3.1.1
Еще по теме Техника выполнения роботической тазовой лимфаденэктомии у пациентов с раком предстательной железы:
- Особенности изображений предстательной железы, выполненной с помощью УЗИ и ТРУЗИ, обобщенная модель
- Осложнения тазовой лимфаденэктомии
- 269.7. Тазовая лимфаденэктомия (далее – ЛАЭ)
- 4.1. Рентгеноморфометрическое обследование больных раком предстательной железы
- Денситометрия костей скелета у больных раком предстательной железы.
- 3.4. Уровень фосфора крови у больных раком предстательной железы.
- Уровень кальция крови у больных раком предстательной железы.
- 6.1. Применение препаратов кальция у больных раком предстательной железы с остеопорозом.
- 6.2. Применение бисфосфонатов и препаратов кальция у больных раком предстательной железы с остеопорозом.
- Динамика состояния костной ткани у больных раком предстательной железы с остеопенией.
- лучевая терапия в самостоятельном и комбинированном лечении больных раком предстательной железы
- Глава 1. Анализ данных литературы по сравнительной оценке уровня эффективности и безопасности различных оперативных вмешательств у больных локализованным раком предстательной железы
- Динамика состояния костной ткани у больных раком предстательной железы с изначально нормальной минеральной плотностью костной ткани.