Классификация, международная клиниче­ская классификация по системе TNM.

Распро­странение процесса оценивается по данным клинического ис­следования. Первичная опухоль оценивается по размеру, вовле­чению кожи и подлежащих структур. Размер, регистрируемый в сантиметрах, может быть измерен кронциркулем или по дан­ным маммографпи (следует указать метод измерения).

Регионарпыми узлами являются подмышечные, подключич­ные и надключичные. Данные гистологического исследования' парастернальных узлов не должны влиять па классифи­кацию.

Морфологическое строение опухоли должно быть зарегистри­ровано, но не влияет на классификацию.

Клиническая классификация не должна изменяться, но ин­формация в отношении оценки регионарных узлов должна быть добавлена к категории следующим образом: N— (минус) для узлов с микроскопически не .выявленными метастазами или N+ (плюс) для узлов с микроскопически выявленными мета­стазами.

Т — первичная опухоль

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтратив-ная интрадуктальная карцинома или болезнь Педжета, пора же-нение соска без определяемой опухоли. Примечание—болезнь Педжета с определяемой опухолью классифицируется по ее размерам.

ТО — неопределяемая опухоль в молочной железе.

Tl — опухоль не более 2 см в наибольшем размере.

Т1а — без фиксации к подлежащей пекторальной фасции или мышце.

T1b — с фиксацией к подлежащей пекторальной фасции или мышце

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем размере.

Т2а —без фиксации к подлежащей пекторальной фасции или мышце.

T2b — с фиксацией к подлежащей пекторальной фасции или мышце.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем размере.

ТЗа — без фиксации к подлежащей пекторалыюй фасции или мышце.

ТЗЬ — с фиксацией к подлежащей пекторальной фасции или мышце.

Примечание. Втяжение кожи, ретракция соска и другие кожные симптомы, исключая относящиеся к Т4Ь, могут наблюдаться при Tl, T2, ТЗ, не влияя на классификацию.

Т4 — опухоль любых размеров с прямым распространением на груд­ную стенку или кожу.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные

мышцы, переднюю зубчатую мышцу, по не включает грудные мышцы.

Т4а — с фиксацией к грудной стенке.

Т4Ь — с отеком, инфильтрацией пли изъязвлением кожи (включая симптом «апельсиновой корки») пли наличие сателлитных кож-пых узелков в пределах молочной железы.

Т4с — оба указанных варианта.

N — регионарные лимфатические узлы

NO — подмышечные узлы на стороне поражения не пальпируются.

N1 — определяются подвижные подмышечные узлы на стороне пора­жения.

Nla — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, не подозрительный на метастазы

N1b — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения кли­нически явно метастатические.

N2 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения,

фиксированные друг к другу или к другим тканям.

N3 — надключичные или подключичные узлы на стороне поражения

или отек руки.

Примечание. Отек руки может быть обусловлен блокадой лим­фатических путей при отсутствии пальпируемых узлов.

М — отдаленные метастазы.

МО — отдаленные метастазы не выявляются.

Ml — выявляются отдаленные метастазы, включая поражение кожи

за пределами молочной железы.

Группировка по стадиям

Tis — Carcinoma in situ (стадия 0)

Инвазивная (инфильтративпая) карцинома

Стадия I: T1a NO или N1a МО

T1b NO или N1a

Стадия II: ТО N1b

T1a N1b

T1b N1b

T2a NO или N1a МО

T2b NO или N1a

T2a N1b

T2b N1b

Стадия III: любая ТЗ с любыми N

любая Т4 с любыми N МО

любая Т с N2

любая Т с N3

Стадия IV: любая Т, любые N с Ml

Там, где повседневно применяется маммография, размер опухоли измеряют на маммограммах. В этих случаях он ока­зывается меньше размеров, определяемых кронциркулем, но

более точно соответствует размерам, определяемым морфоло­гами. В центрах, использующих маммографию, окажется боль­ше больных с Т1 и Т2.

В пашей стране подавляющее число онкологов определяют размеры опухоли циркулем.

Малые кожные признаки, втяжение кожи над опухолью или втяжение соска могут иметь место и при Т1, Т2, ТЗ. Прямое прорастание кожи следует относить к Т4. К Т4Ь следует также относить полную фиксацию кожи над опухолью.

Определение состояния лимфатических узлов и их класси­фикация устанавливаются клинически, до начала лечения. Ес­ли лечение начинается с операции, то после гистологического-исследования вносится поправка N— (минус) или N+ (плюс). Если до операции применялся любой вид терапии, сохраняется определенная до лечения классификация узлов. (Данные гис­тологического исследования отмечаются, но на стадийность не влияют.) N1a и N1b отмечать не обязательно, но это дает воз­можность клиницисту более точно оценивать свой клинический опыт.

Наш опыт показывает, что метастазы в подключичные лим­фатические узлы редко выявляются до операции. При выявле­нии их во время операции и последующем гистологическом подтверждении следует учитывать и вносить соответствующую' поправку в определение стадии заболевания.

Группировка по стадиям необходима, так как клинический опыт показывает, что выживаемость больных, развитие рециди­вов и метастазов находятся в прямой зависимости от стадии, определяемой до начала терапии. Оценка результатов методов терапии и сравнение их ценности невозможны без предвари­тельного определения стадии заболевания.

До введения классификации TNM в разных странах клиниче­ская классификация и определение стадии проводились различ­но.

I группа — локализованный рак; опухоли до 5 см при отсутст­вии метастазов в регионарные лимфатические узлы (доказано гистологически) и без отдаленных метастазов. II группа — опухоли более 5 см и опухоли любых размеров при наличии регионарных метастазов.

В соответствии с отечественной старой номенклатурой, кото­рая широко применяется онкологами в нашей стране до настоя­щего времени, в I группу входят больные с I и 2а стадиями, а' по II группу—больные всеми остальными стадиями, начиная со 2б. Так как до введения классификации TNM, а рядом авто­ров и в настоящее время результаты разных методов терапии оцениваются и публикуются по этой форме: локализованный рак (без метастазов) и нелокализовапный рак (с метастазами),. мы упоминаем и эту группировку.

В пашей стране применяется отечественная номенклатура определения стадийности: I, 2а, 26, 3a, 36 и 3 стадии первичного рака молочной железы; IV стадия — наличие отда­ленных метастазов.

Точно сопоставить отечественную клиническую классифика­цию и классификацию по системе TNM трудно. Приблизитель­ное сопоставление: I и 2а стадии соответствует T1,2NOMO;

2б стадия соответствует T1,2N1MO; III стадия соответствует любому Т при N2, 3 МО.

Классификация по системе TNM несомненно дает больше ин формации для определения стадийности заболевания, хотя и не лишена значительных недостатков. Так, обозначение Та и ТЬ можно определять только после операции при морфологическом исследовании, если же проводилась предоперационная терапия даже морфологическое исследование не может уточнить этот признак. Классификация применима только для узловой формы рака молочной железы. Отечно-инфильтративные и другие фор.мы диффузного рака не находят отображения в этой классифи­кации. Не учитывается степень распространения кожного

•симптома «апельсиновой корки». В случаях отсутствия паль­пируемого узла при опухолевых инфильтратах, распространен­ных на большую часть молочных желез, трудно поддающихся измерению, невозможно оценить признак Т.

При распространенных стадиях также очень трудно оценить состояние лимфатических узлов. Так, большое количество мел­ких метастатических, но клинически подвижных узлов, не

-спаянных друг с другом, оценивается как N1, а практически они должны расцениваться как N2. Нередко при операции и после нее выявляется большое число крупных метастатических узлов в аксиллярной и подлопаточной областях, и по системе TNM они относятся к N2, а фактически их следует относить к N3.

Хирург должен после операции детально рассмотреть удаленный препарат, оценить состояние молочной железы, распреде­ление и характер опухоли, состояние лимфатических узлов.

Желательно, чтобы это производилось совместно с патоморфологом и находило свое отражение в записи операции и описа­нии макропрепарата. Такая оценка послеоперационной наход­ки поможет врачу повысить квалификацию и даст возможность более точно определять степень распространения процесса, а следовательно, вырабатывать более рациональный индивиду­альный план терапии.