1.1. История брахитерапии

Брахитерапия рака предстательной железы претерпела значительные изменения с момента своего появления в начале 20-го века и в настоящее время является одним из основных методов фокального лечения этого заболевания.

Современная брахитерапия с ее греческой этимологией, буквально означающей «лечение на коротком расстоянии», основывается на временном или постоянном размещении источников излучения непосредственно в ткани пораженного органа. В отличии от дистанционного облучения,

интерстициальная терапия позволяет подвести источник излучения непосредственно к пораженному органу без воздействия на здоровые ткани. В отличие от других методов фокального лечения, брахитерапия уже прошла фазу экспериментального применения, и рекомендована как метод радикального лечения локализованного РПЖ.

История брахитерапии началась в первой половине 20-го столетия. Идея располагать источник излучения непосредственно в пораженном органе, по времени почти совпадает с открытием самого излучения [55, 62]. Впервые брахитерапия при онкологических заболеваниях была выполнена в Максимилиановской больнице Санкт-Петербурга: в 1903 году доктора Лондон Е.С. и Голдберг С.В. доложили об успешном опыте применения радия при базально-клеточном раке кожи [192].

Young H. H., работая в госпитале Johns Hopkins (США), провел первый эксперимент с внутриполостным размещением изотопа радия при лечении рака простаты. Предложенная методика подразумевала трансуретральное, трансректальное и промежностное подведения радиоактивного радия на короткое время, с повторением процедуры в течение нескольких месяцев [78]. Первоначальные результаты оказались весьма впечатляющими, особенно при лечении местно-распространенных опухолей. Однако со временем стало очевидным, что внутриполостное размещение источников приводит к выраженным лучевым осложнениям и в тоже время не в состоянии обеспечить адекватную дозу облучения на периферии предстательной железы [49].

Первым специалистом, который предложил внутритканевое

расположение источников при лечении рака предстательной железы, был Barringer B. из Memorial Hospital в Нью-Йорке. Первоначально его техника подразумевала временную (на 4-6 часов) имплантацию игл с радоновыми наконечниками через прямую кишку с регулярным повторением процедуры в течение длительного времени [50]. В дальнейшем Barringer усовершенствовал методику и предложил использование постоянных источников излучения, размещаемых трансперинеально, что по сути послужило прообразом современной низкодозной брахитерапии. Пациенты укладывались в литотомное положение, источники имплантировались через промежность под контролем пальца хирурга, заведенного в прямую кишку [51]. К сожалению, из-за отсутствия надежного дозиметрического планирования и адекватного интраоперационного контроля расположения источников, только 6% из 350 пролеченных пациентов не имели рецидива заболевания; частота развития лучевых осложнений также оставалась на высоком уровне. В результате к середине прошлого века, в связи с появлением эндокринной терапии рака простаты и растущей популярностью дистанционного облучения, врачи потеряли интерес к брахитерапии и она перестала рассматриваться в качестве радикального или паллиативного метода лечения рака предстательной железы.

До начала 1980-х годов, единственным существенным нововведением в методике интерстициальной лучевой терапии явилось использование изотопа йода 125 (I-125) в качестве источника излучения, предложенное W.F. Whitmore Jr. и его коллегами из Memorial Hospital. Имплантация осуществлялась через открытый, позадилонный доступ. Более «мягкое» излучение и короткий период полураспада I-125, по сравнению с использовавшимися ранее изотопами радона или коллоидного золота, позволили обеспечить сравнительно комфортное течение постимплантационного периода и снизить количество лучевых осложнений [224]. К сожалению, долгосрочные результаты лечения по-прежнему оставались неудовлетворительными, в основном из-за отсутствия надежного контроля имплантации [226].

Проблема точного размещения источников и создания однородной дозы облучения в предстательной железе была решена только в начале 1980-х годов, когда Holm H.H. из Копенгагенского университета опубликовал результаты своих исследований, в которых контроль имплантации источников осуществлялся с помощью трансректального ультразвукового датчика [213]. Его работа положила начало активному внедрению брахитерапии в клиническую практику [85].

В следующем десятилетии интерстициальная лучевая терапия получила еще один качественный рывок. В самом начале 1990-х годов Wallner K. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center впервые применил компьютерный томограф для планирования размещения источников [222], а затем использовал интраоперационное КТ-сканирование для контроля их расположения [220, 222]. Такой подход сразу продемонстрировал ряд преимуществ, позволив визуализировать всю предстательную железу вне зависимости от размеров тазового окна. В 1993 году Koutrouvelis P. G. предложил использовать трехмерную стереотаксическую приставку для проведения диагностических и лечебных процедур под контролем компьютерного томографа [35], а в 1998 году опубликовал результаты успешного лечения 130 больных раком предстательной железы, которым брахитерапия была выполнена под КТ-навигацией [122]. Предложенная методика значительно расширила показания к проведению внутритканевой лучевой терапии, которые из-за технических возможностей трансректального ультразвукового датчика, имели существенные ограничения по объему предстательной железы и стадии заболевания [94, 214]. Следует отметить следующие ее преимущества:

• возможность имплантация источников излучения в ткань семенных пузырьков;

• возможность выполнения процедуры при любом объеме предстательной железы;

• отсутствие ограничений, связанных с наличием предпузыря после перенесенных ранее хирургических операций (чреспузырная аденомэктомия, ТУР предстательной железы);

• проведение брахитерапии рака предстательной железы пациентам с удаленной прямой кишкой [64, 109, 168].

Еще в начале 1970-х годов Hilaris B.S. и его коллеги из Memorial Sloan- Kettering Cancer Center изучали возможности лучевой терапии у больных раком предстательной железы и установили, что для брахитерапии с использованием изотопа йода 125 оптимальная суммарная очаговая доза должна составлять 145-160 Гр [176]. Проведенные в дальнейшем исследования показали значительную корреляцию между дозой облучения и частотой развития рецидива. В настоящее время считается, что при проведении низкодозной брахитерапии, D90 (минимальная доза, полученная 90% органа) не должна быть ниже 140 Гр [34, 101, 139, 140, 156, 194].

Таким образом современная брахитерапия проводится под контролем УЗ датчика или компьютерного томографа. Наиболее часто используемым изотопом является йод-125, при этом доза облучения должна составлять не менее 140 Гр.