ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) считается одной из самых актуальных проблем урологии [24, 67, 104]. Благодаря активному скринингу, увеличивается частота выявления начальных стадий этого заболевания, что диктует необходимость применения эффективных и безопасных методов лечения локализованного РПЖ, к которым относится низкодозная брахитерапия [9, 12, 25, 41, 90, 169].

инфравезикальную обструкцию [27, 29, 128, 145, 196]. К факторам риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде относят: максимальную скорость мочеиспускания (Qmax) менее 10 мл/сек, суммарный балл международной шкалы оценки простатических симптомов (IPSS) более 12-20, объем остаточной мочи (ООМ) более 50 см. куб. и объем предстательной железы (ПЖ) более 60 см. куб. [15, 41, 94, 173].

Для профилактики инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы используется неоадъювантная гормональная терапия (ГТ), наиболее оптимальным режимом которой считается максимальная андрогенная блокада (МАБ) сроком на 3 месяца [116. 133, 206]. Такое лечение эффективно уменьшает объем ПЖ, однако не исключает развитие уродинамических расстройств после выполнения брахитерапии, а также может приводить к увеличению неспецифической смертности [19, 47, 144]. Такое лечение токсично для сердечно-сосудистой системы и оказывает негативное влияние на эректильную функцию [125]. В связи с этим, назначение гормональной терапии с целью профилактики развития ИВО при планировании БТ не нашло широкого клинического воплощения.

Одним из альтернативных методов профилактики инфравезикальной обструкции является трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы [215]. Операция позволяет уменьшить объем простаты и устранить обструктивные симптомы, при этом не оказывая негативного влияния на течение РПЖ [13, 29, 66, 114, 137]. Вместе с тем, ряд исследователей связывает наличие ТУР ПЖ в анамнезе с развитием недержания мочи после выполнения брахитерапии, а также с увеличением количества лучевых повреждений, допуская при этом, что частота развития осложнений зависит от методики и объема операции, от сроков между выполнением ТУР ПЖ и имплантацией источников [48, 211, 215].

Степень разработанности темы исследования

Брахитерапии, как методу лечения локализованного рака

предстательной железы, посвящены многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей. Эффективность методики при различных стадиях заболевания определена на основании 5-, 10- и 15-летнего наблюдения за пациентами [72, 90, 101]. При этом ограничения к проведению брахитерапии, учитывающие исходное состояние мочевыделительной системы, были сформулированы еще в начале 1980-х годов и до настоящего времени не пересматривались [213]. Основным способом подготовки пациентов к брахитерапии является гормональная терапия РПЖ, которая эффективно уменьшает объем простаты, однако не обеспечивает полноценную профилактику риска развития инфравезикальной обструкции после имплантации источников излучения [19, 47, 86, 116, 142, 203].

Рассматривая трансуретральную резекцию простаты, как метод профилактики инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии, следует отметить разрозненность данных о методике электрорезекции и сроках ее проведения перед имплантацией источников, фрагментарность информации о влиянии ТУР на эффективность лучевой терапии, а также о ее преимуществах над гормональной терапией [48, 147, 211, 215]. Как следствие, отсутствие четкого алгоритма профилактики развития инфравезикальной обструкции после брахитерапии ограничивает возможность проведения этой операции у значительного числа больных локализованным РПЖ, имеющих факторы риска ее развития.

Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления факторов риска развития инфравезикальной обструкции после проведения брахитерапии, в настоящее время продолжается поиск единого подхода к планированию этой операции и профилактике возможных осложнений, что и определило цель работы.

Цель исследования

Разработать методы профилактики и лечения инфравезикальной обструкции у больных локализованным раком предстательной железы с высоким риском ее развития после брахитерапии.

Задачи

1. Изучить влияние трансуретральной резекции предстательной железы и неоадъювантной медикаментозной гормональной терапии рака простаты перед брахитерапией на объем предстательной железы и показатели уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с высоким риском развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде.

2. Провести сравнительный анализ частоты развития и характера инфравезикальной обструкции после брахитерапии у пациентов, исходно имеющих высокий риск ее развития в постимплантационном периоде, в зависимости от метода профилактики (хирургический или гормональный).

3. Выявить особенности течения постимплантационного периода у больных локализованным РПЖ, имевших высокий риск инфравезикальной обструкции, в сравнении с пациентами с исходно низким риском ее развития.

4. Разработать алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в пост-имплантационном периоде у пациентов с высоким риском ее развития.

Научная новизна

При проведении исследования получены новые данные о влиянии неоадъювантной гормональной терапии и ТУР предстательной железы перед брахитерапией на факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде. Доказано, что наиболее эффективным методом профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде является ТУР предстательной железы, которая устраняет имеющиеся факторы риска и позволяет расширить показания к выполнению брахитерапии у больных локализованным РПЖ. Установлено, что неоадъювантная гормональная терапия, в качестве метода профилактики инфравезикальной обструкции, обладает низкой эффективностью, по сравнению с ТУР предстательной железы.

Практическая значимость

Разработан алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в зависимости от наличия и выраженности факторов риска ее развития. Разработана и запатентована стереотаксическая приставка, предназначенная для проведения имплантации источников излучения под контролем компьютерного томографа. Предложена тактика лечения инфравезикальной обструкции после брахитерапии. Разработанные методы профилактики инфравезикальной обструкции позволят расширить показания для проведения брахитерапии больным локализованным раком предстательной железы, исходно имеющим высокий риск ее развития в постимплантационном

периоде.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного клинического исследования. Использовались клинические, инструментальные, лабораторные,

статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объем предстательной железы у больных локализованным РПЖ может служить противопоказанием к брахитерапии только при сочетании с другими факторами риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде

2. Трансуретральная резекция предстательной железы, с учетом особенностей ее выполнения, является единственным способом профилактики и лечения инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде и не увеличивает частоту развития недержания мочи после брахитерапии.

3. Гормональная терапия не может рассматриваться как полноценный метод профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде у больных локализованным РПЖ.

Личный вклад автора

Личное участие автора в подготовке исследования и получении результатов осуществлялось на всех этапах работы.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2010 г.), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт- Петербург, 2011 г.), VII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012 г), Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012 г.), IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013г), конференции «Роль амбулаторного звена в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний (Санкт-Петербург, 2014 г.)

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, из списка ВАК РФ. Получено 2 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 197 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 50 рисунками.