3.4. Компьютерная история болезни как базовый компонент АРМ врача

Компьютерная история болезни (амбулаторная карта) представляет собой формализованный электронный доку­мент, по своей структуре соответствующий утвержденной форме «бумажного» аналога — истории болезни или ам­булаторной карте, ведение которых сопровождает лечеб­но-диагностический процесс.

Радикально изменить информационную среду, в ко­торой протекает лечебно-диагностический процесс, нельзя без усовершенствования истории болезни. В нынешнем виде она не соответствует своему назначению — быть первичным носителем информации. Произвольная фор­ма записей, произвольное содержание, отсутствие сорти­ровки сведений, излишние сведения, вносимые с един­ственной целью защититься от упрека в недостаточном внимании к больному, — всё это затрудняет пользова­ние историей болезни как для того, чтобы составить пред­ставление о пациенте, так и для обобщений, для комп­лексного анализа.

Результат — снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Не вызывает сомне­ний, что этот первичный носитель информации должен быть усовершенствован, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как имен­но и для чего усовершенствовать? Обычно исходят из не­обходимости разгрузить врача от рутинных записей и обес­печить автоматизированное составление отчётов учреж­дения. Это неполная и поверхностная постановка задачи.

Рассмотрим, основные требования, которые надо предъ­явить к компьютерной истории болезни.

Первое требование — эффективный способ ввода ин­формации в историю болезни. К сожалению, его часто подменяют лозунгом «освободить от писанины», а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи об уста­новленных фактах и о соображениях врача в истории бо­лезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал.

Усовершенствование записей должно состоять в дру­гом. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, сти­листических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит.

Второе требование — полнота и демонстративность выходной информации. С точки зрения интересов паци­ента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о пла­нах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышен­ную опасность для больного должны выделяться, подчер­киваться. Без этого не обеспечить разумную последова­тельность действий, их преемственность, их своевремен­ную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упо­рядочиваться независимо от времени и последовательнос­ти ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с осо­бенностями запроса. Просто просмотреть историю болез­ни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз, — каж­дая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несооб­разности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устра­нить.

Третье требование к истории болезни — однократ­ность ввода сведений при их многократном использова­нии. Однажды введенная информация должна затем про­граммно превращаться в любые выходные формы.

Так же автоматически и вообще без участия врача дол­жны составляться все отчёты, сводки, списки, основан­ные на данных историй болезни. Обобщение сведений, име­ющихся в историях болезни» должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диаг­ностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективно­стью управления. Поэтому информация в истории болез­ни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем при­знакам, которые имеют клинико-организационное значе­ние. Форма истории болезни должна открывать возмож­ность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц.

Четвертое требование — любая информация из исто­рии болезни должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Вывод на экран позволяет быстро ориентиро­ваться и тут же вносить в историю болезни поправки. Распечатки обеспечивают культуру «бумажного» дубли­ката истории болезни и документов, служащих для обме­на между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). При этом распечатанные документы должны соответствовать утвержденным формам «бумаж­ных» документов. Запись в файл позволяет врачу отре­дактировать и сохранить выходной документ.

Наконец, пятое требование — простота эксплуата­ции. Усовершенствованная компьютерная история болез­ни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения клавиатурой компью­тера.

Базовая структура

Комплекс для ведения компьютерной истории болезни, состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 основных раздела: «Паспортная часть», «Социальная характеристика», «Медицинское состояние». Врачу предлагается для работы любой из этих разделов — для ввода или изменения информации. В каж­дом из них — свои подразделы. Они позволяют подробно описать пациента и действия врача и вывести на экран и на печать разнообразную информацию.

Содержание паспортной части — фамилия и инициа­лы, дата рождения, Пол, домашний адрес, фонд медицин­ского страхования и номер страхового полиса. В поли­клинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре — дата и время поступления, све­дения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п.

Раздел «Социальная характеристика» позволяет под­робно охарактеризовать жилищные условия, материаль­ное и семейное положение пациента, его образование, про­фессию и место работы или учебы (а для неработающих — причины незанятости), профессиональные вредности, группу инвалидности, принадлежность к особым контин- гентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от ра­диации и др.), психо-социальные особенности.

Основной раздел истории болезни — «Медицинское со­стояние» — содержит большое число подразделов, позво­ляющих зафиксировать установленные диагнозы, ослож­нения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблю­дения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка не­трудоспособности, исходы лечения, для женщин — аку­шерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания меди­цинской сестре.

на Автоматизация записей

Для ввода информации использован комплекс приемов, которые облегчают врачу ведение истории болезни. В боль­шинстве разделов ввод информации сводится к выбору из заранее приготовленных справочников. Они появляются на экране в нужный момент упорядоченными по алфави­ту («Лечащие врачи», «Консультанты», «Улицы», «Ме­дицинские учреждения», «Рецепты») или по определен­ным разделам («Диагнозы», «Осложнения», «Лаборатор­ные исследования», «Группы учёта»).

Кроме того, поиск в них возможен путем нажатия на­чальных букв искомого слова. Широкое использование справочников освобождает врача от написания значитель­ного количества текстов и предупреждает ошибки и опе­чатки. Еще важнее, что в таких разделах как «Диагно­зы», «Социальное состояние» и ряде других справочники гарантируют использование общепринятых или официаль­но установленных терминов.

В большинстве разделов надо не только выбрать текст из справочника, но и ввести дату: дату постановки диаг­ноза, дату возникшей потребности в консультации или лабораторном анализе, дату больничного листа и проч. В части случаев требуется и вторая дата — отмены диагно­за, излечения, выполнения консультации, закрытия боль­ничного листа. В то же время врачу предоставляется воз­можность ввести неформализованные произвольные тек­сты, печатая их с клавиатуры: дополнения к диагнозу, описание дефектов, допущенных предыдущим медицинс­ким этапом, лечебные назначения, протокол операции и т.п. Описание анамнеза, истории заболевания и статуса больного, а также дневниковые записи могут быть сдела­ны как произвольно, так и с помощью заранее заготов­ленных шаблонов. Они вызываются в историю болезни и в" ней подправляются в соответствии с фактическим со­стоянием больного. Набор шаблонов может пополняться, а сами они — совершенствоваться по мере накопления опыта в их применении. В разделах, представляющих со­бою обширные тексты (история заболевания, дневники, протокол операции), врачу предоставляются основные воз­можности текстового редактора, включая работу с блока­ми, отмену сделанных изменений и поиск.

Так, не будет позволено описание беременности, если не описан акушерский анамнез. При явке больного в по­ликлинику программа напоминает врачу, что надо за­планировать следующую явку. При нескольких диагно­зах она потребует определить, какой из них является на сегодня основным. При впервые поставленном диагнозе будет автоматически оформлен статистический талон, а при первой явке хронического больного в текущем году — «статистические талоны с минусом» на все его заболева­ния. Кроме того, при ряде впервые поставленных диаг­нозов в историю болезни автоматически вводятся обяза­тельные при соответствующих заболеваниях диагности­ческие назначения, а у хроников — обязательные контрольные исследования, если истек установленный срок после предыдущего контроля. При ряде диагнозов в историю болезни автоматически вносится пометка об онкологическом риске.

Таким образом, компьютеризация истории болезни по­зволила уменьшить затраты врача на ведение записей и одновременно сделать их более полными и защищенными от терминологических, логических и орфографических ошибок.

В Вывод информации

Компьютерная история позволяет легко и быстро ори­ентироваться в информации, которая накапливается о па­циенте. Врач может просматривать те или другие ее раз­делы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выво­дится титул истории болезни: паспортная часть, социаль­ное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распе­чатать а) полную историю болезни, начиная от любой за­данной даты до сегодняшнего дня, за исключением про­токолов операций, б) «выписку из истории болезни» (то же самое, но без разделов «Организационные трудности», «Рекомендации врачу» и «Замечания» и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с вклю­чением анализов, рекомендаций следующему медицинс­кому этапу и любых дополнительных текстов, «этапный эпикриз» (все сведения о запланированных, но не осуще­ствленных мерах), дневники за любой отрезок времени, только лечебные назначения, только описание жалоб, анамнеза и течения болезни, только дополнительные тек­сты, наконец, протоколы операций и процедур.

Кроме информации, введенной в историю болезни вра­чом, на экран выдаются и результаты её некоторой обра­ботки: напоминания о том, что наступил запланирован­ный врачом срок, подсчёт дня болезни или дня послеопе­рационного периода (в стационаре), срока беременности, сигнал о том, что еще не выставлен клинический диагноз и т.п. В разделе «Диагнозы» выдаются напоминания о том, с чем следует дифференцировать выставленный ди­агноз и какие осложнения следует при нем искать.

Ш Активность компьютерной истории болезйи

Выше уже был использован термин «активность исто­рии болезни». Этот аспект автоматизации заслуживает от­дельного обсуждения. Активность истории болезни про­является уже в виде самих меню: они напоминают врачу о разделах, по которым можно описать пациента, возник­новение проблем и их решение. Программа действий пред­ставляется в этих меню компактно и достаточно вырази­тельно. Далее, действия врача строго программируются некоторыми справочниками, такими, как «Диагнозы», «Факторы риска», «Осложнения», «Исходы». Они не про­

сто облегчают заполнение документа» а еще и удержива­ют рассуждения врача в рамках общепринятых терминов, классификаций» понятий.

Напоминания о сроках — вторая и на этот раз специ­фическая группа приемов, обеспечивающая активность компьютерной истории болезни. Эти напоминания дела­ются на экране в уже упомянутых меню: когда настает время сделать намеченное, рядом с соответствующей стро­кой меню загорается сигнал тревоги.

Третья группа приемов — автоматические врачебные назначения при ряде диагнозов. Во-первых, это назначе­ния при выявлении заболевания. Так, например, при ди­агнозе ангины в истории болезни автоматически назна­чается мазок из зева на бациллу Леффлера, а при рас­познавании вегето-сосудистой дистонии — рекомендация обследовать пациента на предмет ишемической болезни сердца и гипертонии. Во-вторых, это контрольные иссле­дования у хронически больных в соответствии с существу­ющими медицинскими стандартами: компьютерная исто­рия болезни сама следит за своевременным назначением очередного контроля, учитывая и диагноз, и пол и воз­раст пациента, и уже проведенное обследование. Сюда же относятся стандарты профилактического диспансерного об­следования здоровых лиц, обследование детей первого года жизни, обследование беременных (так называемый «аку­шерский минимум»).

Четвертая группа приемов — автоматические предпо­ложения о диагнозе и прогпозе. Так, при установлении ряда диагнозов компьютерная история болезни сама от­носит пациента к группе онкологического риска, сообщая об этом «сигналом тревоги», а при повторной или затя­нувшейся пневмонии регистрирует подозрение на рак лег­кого и требует это подозрение либо опровергнуть, либо подтвердить.

Наконец, пятая группа приемов — это автоматизиро­ванный диалог с врачом. Примером может служить опрос по схеме Халфена-Роузе на предмет выявления ишеми-

5. Зак. S49

ческой болезни сердца или опрос с целью ранней диагно­стики аденомы простаты. Первый проводится у мужчин за 30 лет и у женщин старше 40, второй — у мужчин после 50 лет. В стационаре это требуется раз за госпита­лизацию, в поликлинике — раз в год. Опрос завершается автоматическим заключением, и при положительном зак­лючении в истории болезни автоматически назначаются необходимые исследования и консультации. Сам диалог тоже запоминается в истории болезни.

История болезни как элемент системы в управления

Описанные свойства компьютерной истории болезни позволяют именно на ней строить систему управления ле­чебно-диагностическим процессом, именно её взять в ка­честве системообразующего элемента. В самом деле, она полностью отображает действия врача и его проблемы, и все эти сведения можно получить в формализованном виде в любой момент времени, за любой срок и без участия самого врача. Достоверность информации обеспечивается уже при вводе данных (программный контроль, система справочников, подсказки), а потом и в ходе работы врача с историей болезни: выведенная на экран или напечатан­ная история болезни легко читаема, так что неполнота и несообразности бросаются в глаза и своевременно исправ­ляются. У всех врачей эта информация отображается одинаково, причем компьютерная история болезни под­держивает одинаковое толкование терминов всеми врача­ми, единство понятий. Это создает возможность деталь­ной сравнительной оценки работы врачей. Так как ин­формацию можно получать не раз в год, а в оперативном режиме, например, ежемесячно, то и сравнения можно делать оперативно, а заодно и следить за динамикой по­казателей у каждого врача или в каждом подразделении. Значит, можно своевременно обнаруживать отстающих, уетр явливать нежелательные тенденции.

Понятно, что необходимы адекватные способы переда­чи этой информации на уровни управления — совокуп­ность автоматизированных сводок и отчётов.

Кроме того, если главный врач получает результаты обобщения работы врача, то еще раньше надо предоста­вить такую возможность самому врачу.

Компьютеризация истории болезни должна дополняться автоматизированными средствами обобщения и передачи информации — тогда можно говорить об автоматизиро­ванном рабочем месте врача (АРМ).

Итак, компьютерная история болезни — это и глав­ный источник информации для руководителя, и его спо­соб управления работой врача. Она закономерно приво­дит к созданию автоматизированного рабочего места вра­ча, системы сводок и отчётов и к алгоритмам анализа и управления. На ней строится автоматизированная систе­ма управления лечебно-диагностическим процессом.