1.3. Осложнения брахитерапии: инфравезикальная обструкция.

Инфравезикальная обструкция (ИВО) - это увеличение уретрального сопротивления, уродинамически проявляющееся высоким детрузорным давлением и сниженной максимальной скоростью потока мочи [29].

Следует помнить, что рак предстательной железы - заболевание мужчин старшей возрастной группы, имеющих помимо злокачественной опухоли еще и доброкачественную гиперплазию простаты со всеми характерными для нее симптомами [1, 2, 21, 24, 25, 65]. Для больных РПЖ нарушение мочеиспускания является наиболее частым симптомом, наблюдающимся в 6080% случаев [5, 21, 27, 29, 138, 188]. При этом, лучевое воздействие на ПЖ не устраняет, а наоборот усугубляет инфравезикальную обструкцию [22, 128, 204], которая имеется у 18 - 82% пациентов [196].

Для субъективной оценки симптомов ИВО используется опросник IPSS (International prostate symptom score - «Международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы»). Наиболее простым способом получить объективное представление о качестве мочеиспускания, является урофлоуметрия, позволяющая измерить потоковые характеристики струи мочи, с последующей фиксацией объема остаточной мочи.

Факторами риска развития инфравезикальной обструкции после проведения брахитерапии принято считать [41, 94, 102, 214]:

• суммарный балл IPSS более 12-20 (по данным различных авторов);

• максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) менее 10 мл/с;

з

• объем остаточной мочи более 50-200 см (по данным различных авторов);

з

• объем предстательной железы более 50-60 см (по данным различных авторов).

IPSS. Это наиболее распространенная и удобная в применении универсальная анкета для оценки симптомов инфравезикальной обструкции. Разработана в 1992 г. Американской урологической ассоциацией (AUA) и рекомендована ВОЗ в 1995 г. к практическому применению [14, 52]. Анкета содержит 7 вопросов, 3 из которых связаны с симптомами раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, императивные позывы и ноктурия), а 4 с обструктивной симптоматикой (неполное опорожнение мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, затрудненное начало и вялая струя). Каждый вопрос подразумевает 6 вариантов ответа, а итоговая сумма баллов находится в пределах от 0 до 35, при этом чем меньше результат - тем слабее выражены симптомы и тем эффективнее проводимое лечение:

• 0-7 баллов - легкая симптоматика,

• 8-19 баллов - умеренная симптоматика,

• 20-35 баллов - тяжелая симптоматика.

В анкету также включен вопрос касающийся оценки качества жизни (QoL), в которой пациент должен выбрать только один из 6 вариантов ответа: от «очень хорошо» до «ужасно» или от 0 до 6. Понятно, что с помощью одного вопроса невозможно охватить все нюансы качества жизни больного, однако он позволяет получить общее представление о состоянии пациента и избежать громоздких вопросников, тяжелых как для заполнения, так и для последующего анализа. Результаты представляются следующим образом:

IPSS = (от 0 до 35)

QoL = (от 0 до 6)

В большинстве работ, посвященных результатам брахитерапии, опросник IPSS используется как основной инструмент оценки состояния нижних мочевых путей. Считается, что исходный балл IPSS является наиболее

важным предиктором нарушений мочеиспускания в постимплантационном периоде [94, 96, 98, 160]. Множество исследований демонстрируют

корреляцию между высоким исходным IPSS и повышением токсичности лучевой терапии [95, 96, 161, 184, 199, 201]. По данным исследования RTOG P-0019, задачей которого было изучение ранней и поздней токсичности у пациентов после лучевой терапии, уровень IPSS до начала лечения не должен превышать 15-18 баллов [98].

Урофлоуметрия. Наиболее полное определение этому исследованию дано Е.Л. Вишневским и соавт. Урофлоуметрия - клинический метод неинвазивного исследования уродинамики, заключающийся в прямой графической регистрации объемной скорости потока мочи во время мочеиспускания, суммарно отражающей функциональное состояние детрузора (тонус, сократительная активность) и проходимость (резистентность) мочеиспускательного канала [31]. Это наиболее физиологичный, простой, функциональный и неинвазивный метод, позволяющий оценить процесс опорожнения мочевого пузыря. Принято считать, что минимальный объем мочи, при котором исследование можно считать достоверным, должен составлять 100-150 мл [36, 53]. Для пациентов с ургентными расстройствами мочеиспускания этот показатель может быть меньше [4]. Минимальное нормальное значение максимальной скорости мочеиспускания у мужчин составляет 15 мл/с, но для пациентов старшей возрастной группы нижней границей принято считать 10 мл/с [31].

Большинство авторов рассматривают результаты урофлоуметрии, как один из основных факторов риска развития острой задержки мочеиспускания после выполнения брахитерапии и считают данное исследование обязательным для выявления пациентов группы риска развития инфравезикальной обструкции [100, 113, 159, 180].

Martens C. и соавт. проанализировав данные урофлоуметрии, выполненной 207 пациентам перед проведением брахитерапии, пришли к выводу, что ее показатели являются важным предиктором расстройства мочеиспускания в постимплантационном периоде, а повышение

максимальной скорости мочеиспускания на каждый мл/с приводит к снижению частоты развития ОЗМ на 6% [180]. Изучая результаты

внутритканевой лучевой терапии у 173 пациентов, Williams S.G. и соавт. пришли к выводу, что единственным независимым параметром, оказывающим влияние на частоту развития ОЗМ в раннем постимплантационном периоде, является максимальная скорость мочеиспускания [100].

Согласно рекомендациям ESTRO/EAU/EORTC по проведению брахитерапии локализованного рака предстательной железы, оптимальная максимальная скорость мочеиспускания перед имплантацией источников должна превышать 15 мл/с Допускается проведение брахитерапии при Qmax 10 - 15 мл/с, а вот выполнение этой процедуры при максимальной скорости менее 10 мл/с не рекомендуется [41, 94].

Объем остаточной мочи. Наличие большого объема остаточной мочи (норма менее 50 мл) свидетельствует о наличие хронической задержки мочеиспускания и выраженной инфравезикальной обструкции. В этой ситуации проведение брахитерапии без предварительной подготовки противопоказанно [15]. Однако существуют исследования, демонстрирующую хорошую переносимость брахитерапии пациентами с исходным ООМ до 100 мл [189]. Американская ассоциация брахитерапевтов также ограничивает проведение брахитерапии пациентам с ООМ более 100 мл [41], а согласно уже упоминавшимся рекомендациям ESTRO/EAU/EORTC, абсолютным противопоказанием для внутритканевой лучевой терапии является ООМ более 200 мл [94].

Объем предстательной железы. Если значение первых трех факторов риска не вызывает сомнения - большинство исследователей действительно уделяют этим показателям наибольшее значение в прогнозировании риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде, то объем предстательной железы остается предметом споров.

Нельзя не отметить, что инфравезикальная обструкция редко может встречаться в постимплантационном периоде и у пациентов исходно не имеющих факторов риска ее развития. Так, например, по данным Kollmeier MA, проанализировавшего результаты брахитерапии у 2050 пациентов, частота развития острой задержки мочеиспускания у пациентов не имевших факторов риска, не превысила 2% [216].

Таким образом, проведение брахитерапии больным локализованным раком предстательной железы ограничивается рядом факторов, которые могут оказать существенное негативное влияние на качество мочеиспускания в послеоперационном периоде. Не вызывает сомнения, что к таким факторам относятся Qmax, балл IPSS и ООМ. В эту же группу можно отнести и объем предстательной железы, хотя данное утверждение спорно и требует дальнейшего изучения.