3.8. Выписки из историй болезни

3.8.1. Выписка из истории болезни № 1

Девочка А., 4 года 6 мес., вес 15 кг.

0 день

Анамнез - количество ОРИ за последние 12 мес. - 8.

Осложнения - отит, бронхит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит.

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; кашель сухой по утрам, заложенность носа, снижение аппетита, периодически возникает раздражительность.

Объективно - пульс- 98, АД- 90/45 мм.рт.ст.

Температура тела - 36,7 градусов, небольшие выделения из носа слизистые, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

Общий анализ крови - Hb-115 г/л, эр - 3,4х10¹², л - 9,7х10⁹, тр -282х10^9,, эо - 1%, мон - 7%, лф - 46%, с/я - 42%, п/я - 2%, СОЭ -8 мм/час, индекс Гаркави - 1,09. Осмотр ЛОР - врача. 0-ой день.

Носовое дыхание - затруднено. Отделяемое из носа - слизистое. Слизистые оболочки - розовая. Аденоиды - 2 степени. Регионарные л/у - не увеличены,

безболезненные, подвижные. Дужки - гиперемированы. Миндалины - увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - КГП № 1 по 1 таб. х 3 раз в день, растворить в 5 мл воды - 21 день.

На приеме 5 день профилактической коррекции:

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; заложенность носа, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс-94. Температура тела 36,8 градусов, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

Назначения - КГП № 1 по 1 табл. х 3 раз в день, растворить в 5 мл воды до 21 дня.

На приеме 21 день профилактической коррекции:

Жалобы - нет.

Объективно - пульс 96 АД- 85/40 мм.рт.ст.

Температура тела 36,6 градусов, бледность кожных покровов.

Общий анализ крови - Hb-125 г/л, эр- 4,6х10¹², л-7,9х10⁹, тр -322х10^9,, эо - 0%, мон -5%, лф- 38%, с/я -53%, п/я - 1%, СОЭ -4 мм/час, индекс Гаркави - 0,72. 21 день. Осмотр ЛОР-врача.

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - 1-2 степени. Регионарные л/у - безболезненные, подвижные. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - КГП № 1 отменить.

Оценка переносимости препарата - очень хорошая. Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворен.

На приеме 90 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 3 мес. - 0. Жалобы - раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 90 АД- 85/50 мм.р.ст.

Температура тела менее 36,6 градусов, по органам и системам без патологии.

90 день. Осмотр ЛОР-врача.

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует.

Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - 1-2 степени. Регионарные л/у - безболезненные, подвижные. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

На приеме 180 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 6 мес. - 0. Жалобы - раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 90 АД- 85/50 мм.рт.ст.

Температура тела менее 36,6 градусов, по органам и системам без патологии.

180 день. Осмотр ЛОР-врача.

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует.

Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - 1-2 степени. Регионарные л/у - безболезненные, подвижные. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворен.

Таким образом, данный ребенок не болел в течение 6 мес.

3.8.2. Выписка из истории болезни № 2

Мальчик Ф., 5 л 9 мес., вес 16,3 кг, рост 108см

0 день

Анамнез - количество ОРИ за последние 12 мес.

Осложнения - отит, бронхит, фарингит

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; кашель влажный, заложенность носа, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс- 100, АД- 84/47 мм.рт.ст.

Температура тела 36,8 градусов, выделения из носа слизистые, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

Общий анализ крови - Hb-119 г/л, эр- 3,6х10¹², л-12х10⁹, тр -320х10^9,, эо - 1%, мон -10%, лф- 53%, с/я -36%, п/я - 2%, СОЭ -10 мм/час, индекс Гаркави - 1,47.

Осмотр ЛОР-врача. 0-ый день.

Носовое дыхание - затруднено. Отделяемое из носа - слизистое. Слизистые оболочки - гиперемия. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - безболезненные, подвижные. Дужки - гиперемированы. Миндалины- не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - КГП № 2 по 1/2табл. х 2 раз в день - 21 день

На приеме 5 день профилактической коррекции:

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; кашель влажный, заложенность носа, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс-98, АД- 90/50 мм.рт.ст.

Температура тела 36,8 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

Назначения - КГП № 2 по 1/2 табл. х 2 раз в день продолжить до 21 дня.

На приеме день 21 день профилактической коррекции:

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 102, АД- 85/40 мм.рт.ст.

Температура тела 36,7 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

Общий анализ крови - Hb-125 г/л, эр- 4х10¹², л-9х10⁹, тр -290х10^9,, эо -0%, мон -5%, лф- 50%, с/я -43%, п/я - 1%, СОЭ -4 мм/час, индекс Гаркави - 1,16

21 день.

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - КГП № 2 отменить.

Оценка переносимости препарата - хорошая.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворен.

На приеме 90 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 3 мес. - 2

Осложнения - нет

Антибиотикотерапия - нет

Жалобы - утомляемость в течение дня, по вечерам; снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 100, АД- 90/45 мм.р.ст.

Температура тела 36,6 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, сухость кожи, повседневная активность снижена.

90 день. Осмотр ЛОР-врача.

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Удовлетворенность лечением родителями- удовлетворены.

На приеме 180 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 6 мес. - 2

Осложнения - нет

Антибиотикотерапия - нет

Жалобы - утомляемость в течение дня; снижение аппетита. Количество баллов - 3

Объективно - пульс 96, АД- 80/40 мм.р.ст

Температура тела 36,6 градусов, бледность, сухость кожи, повседневная активность снижена.

180день. Осмотр ЛОР-врача

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет.

Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворены.

Таким образом, данный ребенок перенес за период наблюдения (6 мес.) 2 ОРИ, однако, все они протекали в легкой форме, без осложнений и без назначения антибиотикотерапии.

3.8.3. Выписка из истории болезни № 3

Мальчик А, 4 года, вес 17кг, рост 91 см.

0 день

Анамнез - количество ОРИ за последние 12 мес. - 10

Осложнения - бронхит, фарингит

Жалобы - утомляемость в течение дня, кашель влажный, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс - 108, АД- 95/65 мм.рт.ст.

Температура тела 36,7 градусов, выделения из носа слизистые, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, повседневная активность снижена.

Общий анализ крови - НЬ-131г/л, эр- 4.5х10¹², л-3.9х10⁹, тр -278х10⁹\ эо - 7%, мон -8%, лф- 52%, с/я -30%, п/я - 3%, СОЭ -7 мм/час, индекс Гаркави - 1,73.

Осмотр ЛОР-врача 0-ый день

Носовое дыхание - затруднено. Отделяемое из носа - слизистое. Слизистые оболочки - гиперемия. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не увеличены, безболезненные подвижные. Дужки - гиперемированы. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - Фитопрепарат по 1 таб х 2 раз в день - 21 день

На приеме 5 день профилактической коррекции:

Жалобы - утомляемость в течение дня; кашель влажный, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс-105, АД- 95/60 мм.рт.ст

Температура тела 36,7 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, повседневная активность снижена.

Назначения - Фитопрепарат по 1 таб. х 2 раз в день до 21 дня.

На приеме 21 день профилактической коррекции:

Жалобы - утомляемость в течение дня, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 102, АД- 92/60 мм.р.ст

Температура тела 36,6 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, повседневная активность снижена.

Общий анализ крови - Hb- 137г/л, эр- 5.34х10¹², л-5.8х10⁹, тр -260х10^9,, эо - 4%, мон -9%, лф- 36%, с/я -49%, п/я - 1%, СОЭ -4 мм/час, индекс Гаркави 0,73.

21 день. Осмотр ЛОР-врача:

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Назначения - фитопрепарат отменить.

Оценка переносимости препарата - хорошая.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворены.

На приеме 90 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 3 мес. - 2

Осложнения - фарингит.

Антибиотикотерапия - да, 1 раз.

Жалобы - утомляемость в течение дня, снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 105 АД- 95/63 мм.рт.ст.

Температура тела 36,6 градусов, выделения из носа отсутствуют, бледность кожных покровов, хрипов в легких нет, повседневная активность снижена.

90 день. Осмотр ЛОР-врача:

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворены.

На приеме 180 день наблюдения:

Анамнез - количество ОРИ за 6 мес. - 3

Осложнения - фарингит.

Антибиотикотерапия при этом - 2 раза.

Жалобы - утомляемость в течение дня; снижение аппетита, раздражительность возникает периодически.

Объективно - пульс 100, АД- 93/62 мм.рт.ст

Температура тела 36,6 градусов, бледность, повседневная активность снижена.

180 день Осмотр ЛОР-врача:

Носовое дыхание - свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Слизистые оболочки - розовые. Аденоиды - не увеличены. Регионарные л/у - не пальпируются. Дужки - без изменений. Миндалины - не увеличены. Лакуны - содержимого нет. Барабанные перепонки - нормального цвета, отделяемого нет.

Удовлетворенность лечением родителями - удовлетворены.

Таким образом, данный ребенок перенес за период наблюдения (6 мес.) 3 ОРИ, протекавшие однократно с осложнением в виде о. фарингита, с последующим назначением антибиотикотерапии.