1.2. Показания и эффективность

Показания. Традиционно показания для применения того или иного метода лечения в онкологии базируются на принципах классификации TNM (Tumor Node Metastasis - Опухоль, Лимфатический узел, Метастазы) [212].

Для предстательной железы была разработана классификация, основанная не только на определении стадии опухолевого процесса (T), но и учитывающая степень дифференцировки опухоли и исходный уровень простатического специфического антигена (ПСА) [69]. Подразумевается деление пациентов на три группы в зависимости от риска развития рецидива заболевания: низкого, умеренного и высокого [154, 177].

Степень дифференцировки опухоли является основным прогностическим фактором клинического течения заболевания. Существует множество гистологических типов злокачественных опухолей предстательной железы (мелкоклеточный рак, лимфома, плоскоклеточный рак и др.), но наиболее частой находкой является аденокарцинома [40, 63]. Степень ее дифференцировки определяется по шкале Глисона в диапазоне от 2 до 10 [63, 103, 202]. Наименьший балл характеризует высокодифференцированный рак, наивысший соответствует низкодифференцированным опухолям: чем выше балл Глисона, тем агрессивнее рак простаты и хуже прогноз [63]. Традиционно указывается не единичное значение, а сумма баллов по Глисону - сумма 2 доминантных по объему участков в гистологическом препарате.

Третьим параметром, учитывающимся при определении прогноза заболевания, является исходный уровень простатического специфического антигена сыворотки крови. По своей сути, ПСА является веществом, вырабатываемым эпителиальными клетками предстательной железы - органоспецифическим маркером, который может повышаться при целом ряде доброкачественных заболеваний этого органа (доброкачественной

гиперплазии, воспалительных заболеваниях и т.п.).

В настоящее время нормальным считается уровень ПСА в интервале от 0 до 4 нг/мл [134]. Несмотря на то, что отсутствие повышения ПСА не исключает наличие у мужчины злокачественной опухоли предстательной железы [164], имеется достоверная корреляция: чем выше уровень ПСА, тем выше вероятность выявления у пациента рака [89, 134]. Подобная зависимость прослеживается и при оценке стадии опухолевого процесса: больные распространенным раком предстательной железы имеют уровень ПСА достоверно выше, чем пациенты с локализованными формами [126].

Наконец, определение уровня сывороточного ПСА является

основополагающим моментом в наблюдении после радикального лечения [90]. Известно, что в большинстве случаев биохимический рецидив развивается значительно раньше клинического, таким образом оценка динамики ПСА позволяет сравнительно просто, а главное - своевременно диагностировать рецидив и начать терапию второй линии [58, 81, 82, 208]. В настоящее время признаком рецидива рака предстательной железы после лучевой терапии считается повышение уровня ПСА на 2 нг/мл относительно минимального уровня, достигнутого в процессе лечения [80].

Комбинированная оценка оказалась исключительно полезной для выбора метода лечения локализованного рака предстательной железы, она позволяет сделать более точный прогноз течения заболевания, по сравнению с анализом каждого показателя в отдельности [70, 148, 162, 221]. Исследование Zelefsky M.J. и соавт., опубликованное в 2012 г. и включающее данные 1466 пациентов, также подтвердило важность этих факторов в прогнозе результатов брахитерапии рака предстательной железы [156]. Распределение пациентов по группам риска представлено в таблице 1 [169].

Определение группы риска рецидивирования РПЖ.

Группа Параметр

Низкого риска ПСА 180 Гр) облучения не увеличивается при большом объеме железы, хотя у таких пациентов было отмечено несколько большее лучевое воздействие на стенку прямой кишки, мочевой пузырь и уретру.

Опубликован целый ряд исследований, в которых для устранения сложностей, связанных с размером тазового окна, при планировании имплантации успешно применялась компьютерная томография [157, 178, 218, 222].

Лучевые осложнения. Описывая методику лучевой терапии, невозможно не остановиться на анализе возникающих при этом лучевых реакций. В последние годы был предложен целый ряд систем анализа постлучевых осложнений, но наиболее адекватной и воспроизводимой в настоящее время является классификация Радиотерапевтической онкологической группы, разработанная совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORTC). Классификация построена с учетом различий

клинических проявлений ранних и поздних лучевых осложнений, возникающих со стороны органов и систем. Реакции, возникающие в течение первых трех месяцев от начала лечения отнесены к ранним или острым лучевым повреждениям (табл. 3), после этого срока осложнения

классифицированы как поздние (табл. 4). Оценка производится по

пятибальной шкале для ранних осложнений и по шестибальной шкале для поздних, в каждом случае степень увеличивается по мере нарастания симптоматики, а нулевому значению соответствует отсутствие

патологических изменений [7].

Острые радиационные повреждения мочеполовой системы и нижних отделов

ЖКТ (RTOG).

Орган/ткань 0 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Мочеполовая Нет Учащенное Мочеиспуска- Частота моче- Гематурия,

система изменений моче- ние или испускания и требующая

испускание ноктурия не ноктурия трансфузий/ос

или ноктурия чаще 1 раза в ежечасно или трая

в два раза час. Упорная чаще/дизурия, обструкция

более, чем дизурия, боли в тазу мочевого

исходно/упор спазмы или спазмы пузыря, не

ная дизурия мочевого мочевого связанная с

не пузыря, пузыря, отхождением

требующая требующие требующие сгустков,

лекарственной назначения регулярного/ч изъязвление

терапии локальных астого или некроз

анестетиков назначения

наркотиков/ма

крогематурия

с

отхождением

сгустков или без

Нижние Нет Возросшая Диарея, Диарея, Острая или

отделы ЖКТ, изменений частота или требующая требующая подострая

включая таз изменения в назначения парентераль- непроходим-

качестве парасимпато- ной ость, свищ

кишечных литиков/ поддержки / или

отправлений, слизистые выраженные перфорация;

не требующие выделения, не слизистые или желудочно-

назначения требующие кровянистые кишечное

медикаментов санитарных выделения, кровотечение,

/ ректальный прокладок/рек требующие требующее

дискомфорт, тальные или санитарных трансфузии,

не требующий абдоминаль- прокладок/ абдоминальны

анальгетиков ные боли, абдоминаль- е боли или

требующие ное вздутие тенезмы,

назначения требующие

анальгетиков трубной декомпрессии или отведения кишки

Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря и кишечника

(RTOG/EORTC).

Орган/ткань 0 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень 5 степень

Мочевой

пузырь Нет

изменений Легкая

атрофия

эпителия;

легкая

телеангиоэк

тазия

(микрогема

турия) Умеренно учащенное мочеиспуск ание, тотальная телеангиоэктазия, переходящая макрогематурия Выраженно е учащение мочеиспускания и дизурия, выраженная тотальная телеангиоэктазия (часто с петехия- ми); частая гематурия; уменьшение емкости мочевого пузыря (