8.3.2. Рак слизової оболонки порожнини рота, язика

Епідеміологія. В Україні в 90-х роках захво­рюваність складає 8...9 випадків на 100.000 насе­лення. Чоловіки хворіють у п'ять-сім разів частіше за жінок. Найчастіше хворіють люди віком 60...70 років.

Етіологія. Виникненню раку сприяють хро­нічна травматизація гострими уламками зубів, не­вдало пристосованими протезами, хронічні опіки етиловим алкоголем, гострою та гарячою їжею, куріння тютюну.

Передракові захворювання. До перед­ракових захворювань зараховують лейкоплакію, лейкокератоз, еритроплакію, хронічні виразки та тріщини язика.

Патологічна анатомія. Злоякісні пухлини, які виникають у порожнині рота,— це переважно різні види плоскоклітинного раку. Ышим джере­лом злоякісних пухлин є малі слинні залози, а пух­лини, які з них виникають, мають залозисту струк­туру. Значно рідше трапляються пухлини мелано- генної системи і м'яких тканин.

На язику вирізняються три основні форми росту пухлини: папілярна, виразкова та інфільтра­тивна. Папілярна форма має вигляд щільних ви­ростів над слизовою оболонкою. Деструкція з'яв­ляється пізніше. При виразковій формі, найчастіше по боковій поверхні язика, з'являється плоска ви­разка з некротичним дном і валикоподібним кра­єм. При рості пухлини виразкування збільшується, основа виразки інфільтрується. Для інфільтратив­ної форми раку характерна наявність у товщі язика щільної пухлини без чітких меж. Пухлина швидко збільшується в розмірах, виразкує. За своєю гісто­логічною структурою злоякісні пухлини язика— це здебільшого плоскоклітинний роговіючий рак. Нероговіючі форми раку трапляються рідше.

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарни- ми для слизової порожнини рота та язика вважа­ються шийні лімфатичні вузли (рис.

Класифікація раку ротової порожнини за сис­темою TNM (5-е видання, 1997 р.) є спільною з раком губи (див. розділ 8.1.2).

Клініка. У 60% хворих рак розвивається на боковій поверхні язика, приблизно в 20%— в ко­рені язика. Спинка та кінчик уражуються досить рідко.

У початкових стадіях розвитку рак язика має вигляд щільної папіломи, невеликої виразки або інфільтрату в товщі язика, які швидко збільшують­ся в розмірах. Розширюється зона інфільтрації, по­силюються процеси розпаду пухлини, що зумов­

лює появу неприємного запаху. Приєднується вто­ринна інфєкція. Проростання пухлини в м'язи язи­ка, а також розвиток супутнього запального про­цесу спричинює 6іль, утруднюється мова, хворі відмовляються від їжі, виникає слинотеча, швидко наростає виснаження.

Поряд із розвитком пухлинного процесу в язиці відбуваються зміни в регіонарному лімфатич­ному апараті. В одних випадках— це метастази раку в глибокі лімфатичні вузли шиї. Для них ха­рактерні округла форма, щільність, тенденція до злиття в конгломерати та виразкування. В інших випадках частина збільшених лімфатичних вузлів є реакцією-відповіддю лімфоїдної тканини на за­пально-інфекційний процес у порожнині рота.

Здебільшого пухлини слизової оболонки по­рожнини рота є плоскоклітинним раком. Вони обіймають 20% усіх пухлин ротової порожнини. Частіше хворіють чоловіки. Середній вік хворих 60...70 років. Це переважно багаторічні курці та люди, які зловживають алкоголем. Найчастіше пухлина локалізується в передніх відділах дна ро­тової порожнини або на рівні молярних зубів. Особливість анатомічної будови зумовлює швид­кий перехід пухлини з язика на дно ротової по­рожнини і навпаки. Характер регіонарного метас­тазування збігається з метастазуванням у випадку раку язика.

Діагностика. Діагноз раку грунтується на да­них анамнезу та клінічного огляду. При диферен­ціальній діагностиці беруться до уваги темп росту пухлини, а також явища інфільтрації.

Лкування. Для лікування хворих на рак язи­ка застосовуються хірургічні, променеві та цитос- татичні методи. Лікування, як правило, комбінова­не, проводиться двома етапами. Перший етап лі­кування передбачає санацію процесу на язиці. З цією метою застосовується передопераційне опр­омінення. Через два-три тижні після його завер­шення лікування доповнюється оперативним втру­чанням. При I—II стадіях процесу— це половинна резекція язика, при III— можлива розширена операція. Швидкий перехід пухлини з язика на ін­ші відділи ротової порожнини утруднює прове­дення хірургічного втручання і вимагає застосуван- ня розширених операцій з видаленням слизової дна порожнини рота, піднебінних дужок, мигдали­ка, додаткової мобілізації кореня язика.

Рис. 8.3

Анатомічна класифікація стаДій раку язика

На другому етапі лікування проводиться фут- лярно-фасціальна лімфаденектомія шиї, у випадку метастатичних конгломератів — операція Крайла. При розвитку пухлини в корені язика, починаючи з I стадії, призначається опромінення за радикаль­ною програмою. Відсутність повної регресії пух­лини вимагає розширеної операції. Іноді для ліку­вання раку язика застосовується метотрексат, блео- міцин, доксорубіцин, цисплатин. Однак низька чутливість пухлин язика до цитостатичних препа­ратів обмежує застосування цього методу.

При I стадії раку слизової оболонки порож­нини рота лікування хірургічне або променеве. При II— комбіноване і складається з передопе­раційного опромінення з подальшим висіченням пухлини, при III стадії лікування також комбінова­не, однак операції набувають розширеного харак­теру. Променеве і хірургічне лікування завжди по­ширюється на зони регіонарного метастазування.

Останнім часом тактика лікування плоско- клітинних раків язика та слизової оболонки рото­вої порожнини (особливо при III—IV стадіях) заз­нала принципових змін. Доведено ефективність за­стосування на I етапі лікування т. зв. неоад'ювантної хіміотерапії. Особливо ефективною є комбінація цисплатину та тривалих інфузій 5-фторурацилу. Після хіміотерапії застосовують променеву тера­пію, а згодом (якщо дозволяє анатомічна локалі­зація пухлини) проводять оперативне втручання. При ефективності неоад'ювантної терапії цитоста­тики застосовують повторно після операції (тобто в якості ад'ювантної хіміотерапії).

Прогноз. Особливості прогнозу визначають­ся стадією захворювання, анатомічною формою росту, локалізацією пухлини та особливостями гіс­тологічної структури пухлини. Найсприятливіший перебіг при папілярній формі, несприятливий— при інфільтративній формі. З точки зору локаліза­ції несприятливим вважається розміщення пухлини у корені язика. Особливо швидким і бурхливим перебігом відзначається плоскоклітинний нерого- віючий рак.

Відновне лікування. Радикальне лікування ра­ку слизової оболонки порожнини рота супрово­джується значною травматизацією, внаслідок чого порушується процес ковтання і мова. Відновне лі­кування практично не розроблене. Зусилля хірур­гів спрямовуються на розробку функціонально ви­гідніших операцій, адекватну пластику дефектів тканин.