Результаты МРТ в выявлении рецидива опухоли прямой кишки после хирургического лечения

Всего обследовано 66 пациентов по подозрению на рецидив рака прямой кишки после проведенного радикального лечения. Промежуток времени от операции до выполнения МРТ варьировал от 5 до 19 месяцев.

Пациентам были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: трансанальная резекция опухоли (n=3, 4,5%), брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки (n=12, 18,2%), передняя низкая резекция (n=38, 57,6%), брюшно-промежностная экстирпация (n=13, 19,7%).

Из 66 пациентов рецидивы опухоли были выявлены у 43 больных (65,2%), из которых у 4 опухоль изначально локализовалась в анальном канале и у 39 - в прямой кишке. Всем 4 пациентам с опухолями анального канала и 22-м из 39 пациентов с раком прямой кишки до хирургического вмешательства была выполнена химиолучевая терапия.

У одного пациента рецидив опухоли по тазовой брюшине не был выявлен на первичном обследовании, однако он был обнаружен при повторной МРТ спустя шесть месяцев, и его наличие было подтверждено при ретроспективном анализе первичных МР-изображений.

Распределение пациентов с рецидивами в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса на момент проведения хирургического лечения отражено в таблице 36.

Таблица 36

Распределение пациентов с рецидивами в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса на момент проведения хирургического лечения

Как следует из таблицы 36, наиболее часто встречались рецидивы опухолей средне- и нижнеампулярного отделов кишки (30,2% и 27,9% соответственно), при этом стадия большинства (74,4%) опухолей на момент выполнения хирургического лечения определялась как Т3.

Средний размер выявленной рецидивной опухоли составил 5,6±2,8 см (от

0. 5 до 10,5 см).

В зависимости от локализации рецидивы были классифицированы следующим образом:

1. Центральные - расположенные в области анастомоза, в стенке или непосредственной близости от культи прямой кишки, а также в промежности; в данной группе дополнительно выделялись три подгруппы:

а) интрамуральные (рецидивы в стенке культи прямой кишки или в стенке анастомоза, n=5);

б) экстрамуральные (рецидивы в тканях вокруг анастомоза или культи прямой кишки, n=8);

в) смешанные (n=8).

2. Латеральные - расположенные у стенки таза (n=7).

3. Дорзальные - расположенные в пресакральных тканях, в том числе с инвазией в крестец или копчик (n=10).

4. Вентральные - рецидивы в области мочевого пузыря, влагалища, матки или ее придатков, предстательной железы и семенных пузырьков, либо по брюшине вентрального отдела малого таза (n=5).

Центральные интрамуральные рецидивы (n=5), как правило, выявляли при эндоскопическом исследовании, и МРТ выполнялась для оценки местной распространенности опухолевого процесса. Рецидивы этого типа имели вид локального утолщения стенки кишки в области анастомоза (n=3) (Рисунок 26), в области культи прямой кишки (n=1) или в области оперативного вмешательства в тканях промежности (n=1).

Рисунок 26. Пациент Ж., 43 года, центральный интрамуральный рецидив после комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки. Стрелки - рецидивная опухоль; * - послеоперационные фиброзные изменения

Центральные экстрамуральные рецидивы (n=8) не имели сообщения внутренней поверхностью стенки кишки и потому не могли быть визуализированы при эндоскопическом исследовании.

При смешанных центральных рецидивах (n=8) опухолевая ткань вовлекала как стенку культи кишки или анастомоза, так и окружающие ткани; как правило, это были опухоли больших размеров.

У 7 пациентов из 43 были выявлены латеральные рецидивы рака прямой кишки (рисунок 27, а), из них у четырех больных отмечалось вовлечение в процесс париетальной тазовой брюшины и в трех случаях опухоли были полностью расположены внебрюшинно (источником роста в данных случаях являлись лимфатические узлы подвздошной или запирательной группы; Рисунок 27, а).

а

б

в

Рисунок 27. Пациентка С., 57 лет, с диагнозом «латеральный и дорзальный рецидив опухоли прямой кишки после экстирпации прямой кишки». Т2-ВИ в аксиальной (а, б) и сагиттальной (в) плоскости: а - латеральный рецидив из лимфатического узла левой наружной подвздошной группы (белая стрелка); б, в - дорзальный рецидив с распространением на грушевидную мышцу (белая стрелка) и крестцовые позвонки (черные стрелки); * - рубцовые изменения

Группа дорзальных рецидивов (n = 10) включала опухоли, локализующиеся кзади от прямой кишки или области анастомоза с вовлечением пресакральной клетчатки и/или грушевидных мышц. У трех пациентов с рецидивами данного типа была выявлена контактная инфильтрация крестцовых или копчиковых позвонков (Рисунок 27, б, в).

Передние рецидивы были самой малочисленной группой (n = 5). В одном случае опухолевый узел вовлекал семенной пузырек, в двух случаях - брюшину Дугласова пространства с контактной инвазией в матку (Рисунок 28), еще в двух случаях рецидив имел вид перитонеальных имплантов по висцеральной тазовой брюшине.

а б

Рисунок 28. Пациентка А., 66 лет, с диагнозом «передний рецидив опухоли прямой кишки после экстирпации прямой кишки». Т2-ВИ в сагиттальной (а) и аксиальной (б) плоскости. Рецидивная опухоль отмечена стрелкой

Помимо локализации рецидивов также оценивались их сигнальные характеристики на Т2-ВИ и ДВИ. На Т2-ВИ сигнал от рецидивной опухоли был сопоставлен с сигналом клетчатки и поперечнополосатых мышц таза. Было установлено, что более чем у половины пациентов (51,2%) ткань рецидивной опухоли характеризовалась сигналом, сопоставимым по интенсивности с сигналом скелетных мышц. В оставшихся случаях у 7% пациентов сигнал от опухоли был гипоинтенсивным по сравнению с мышцами, у 16,3% пациентов - гиперинтенсивным по сравнению с мышцами (в т.ч.

Следует отметить, что в группе пациентов с первичными злокачественными опухолями прямой кишки и анального канала неопластическая ткань преимущественно характеризовались сигналом более интенсивным, чем мышцы, тогда как при рецидивах опухоли такие сигнальные характеристики были зафиксированы только у 16% пациентов.

На ДВИ в 97,6% случаев ткань рецидива характеризовалась сигналом повышенной интенсивности. В единственном случае, когда опухолевая ткань была изоинтенсивна окружающим структурам, речь шла о перитонеальном импланте размером 0,5 см в условиях интенсивной перистальтики смещенных в полость таза петель тонкой кишки.

Средние значения ИКД рецидивных и первичных опухолей не демонстрировали значимых различий (p>0,05).

Форма рецидивной опухоли чаще всего имела форму, близкую к сфере (n=32, 74,4%), реже характеризовалась неправильными контурами.

У всех 66 пациентов, обследованных по подозрению на рецидив, определялись рубцовые изменения различной степени выраженности. Рубцовые изменения характеризовались гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ, Т2-ВИ и ДВИ, и в отличие от рецидивной опухоли имели линейную или звездчатую форму, а также обладали отрицательным объемным эффектом, выражавшимся в радиальном смещении рядом расположенных фасциальных и сосудистых структур в направлении рубцовой ткани (Рисунки 26, 27).

Помимо рубцовых изменений в зоне послеоперационных изменений определялись кистоподобные образования, характеризующиеся тонкой стенкой, отсутствием перегородок, содержимым с сигнальными характеристиками, типичными для серозной жидкости (гипоинтенсивный на Т1-ВИ и ДВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал, высокие показатели ИКД). Подобные изменения чаще всего выявляли в случае, если первичное оперативное вмешательство включало лимфодиссекцию. Эти кистозные изменения ввиду типичной семиотики относили к лимфокистам (Рисунок 29).

а б в

Рисунок 29.

Части пациентов (n=24; 55,8%), у которых рецидив был единичным, ограничивался только тазовой локализацией и его распространенность не препятствовала хирургическому удалению, была выполнена резекция рецидивной опухоли с последующим гистологическим подтверждением наличия опухолевой ткани в удаленном препарате. В остальных 19 случаях (44,2%) множественный характер поражения и/или значительная распространенность на органы и структуры таза обусловливали невозможность выполнения резекции. Таким пациентам назначалась ХЛТ, а подтверждение рецидива выполнялось по принципу наблюдения за размерами инфильтрата на контрольных МР- исследованиях: уменьшение или увеличение размеров свидетельствовали соответственно об эффективности ХЛТ или резистентности опухоли (Рисунок 30). При этом предполагалось, что доброкачественные послеоперационные изменения в отличие от опухолевой ткани не характеризуются значимым изменением размеров за относительно короткое время.

а б

Рисунок 30. Пример отрицательной динамики рецидива опухоли анального канала после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости: а - через шесть месяцев после оперативного лечения;, б - через девять месяцев после оперативного лечения. Стрелкой отмечены рубцовые изменения пресакральной клетчатки после экстирпации прямой кишки; * - рецидивная опухоль

При сопоставлении данных МРТ с результатами патоморфологического исследования удаленных препаратов и данными динамического наблюдения были раздельно рассчитаны диагностические возможности МРТ и МРТ с дополнительным анализом ДВИ в выявлении рецидивов опухолей прямой кишки и анального канала (Таблица 37).

Таблица 37

Диагностические показатели МРТ без применения ДВИ и с применением ДВИ для выявления рецидивов опухоли прямой кишки и анального канала после

радикального хирургического лечения

Приведенные в таблице 37 данные свидетельствуют о том, что традиционная МРТ (с анализом только Т2-ВИ) обладает достаточно высокими диагностическими возможностями в выявлении рецидивов опухолей прямой кишки после хирургического или комбинированного лечения (чувствительность и специфичность 86,4% и 79,3% соответственно). Однако дополнительное применение анализа ДВИ повышает чувствительность и специфичность метода до 97,5% и 88,5% соответственно.

Так, применение МР-диффузии за счет высокой контрастности опухолевой ткани позволяет легче выявлять малоконтрастные на Т2-ВИ рецидивные опухоли (Рисунки 31, 32, а, б), а также дифференцировать фиброзные и опухолевые изменения (Рисунок 32, в, г).

б

Рисунок 31. Пример повышения чувствительности метода в выявлении местного рецидива опухоли ректосигмоидного отдела прямой кишки при применении ДВИ через пять месяцев после передней низкой резекции прямой кишки: а - Т2-ВИ в аксиальной плоскости; б - ДВИ в аксиальной плоскости. Белой стрелкой отмечен имплант по брюшине, гиперинтенсивный, но низкоконтрастный на Т2-ВИ и высококонтрастный на ДВИ, не выявленный при анализе только Т2-ВИ. Черными стрелками отмечены рубцовые послеоперационные изменения тазовой брюшины

а

б

а

в

Рисунок 32. Выявление и динамическое наблюдение рецидива рака среднеампулярного отдела прямой кишки после передней низкой резекции на Т2-ВИ (а, в) и ДВИ (б, г) в аксиальной плоскости: а, б - через 7 месяцев после оперативного лечения; в, г - через 11 месяцев после оперативного лечения. Стрелками на изображениях а и б отмечена ткань рецидивной опухоли, изоинтенсивная скелетным мышцам и фиброзной ткани на Т2-ВИ, но гиперинтенсивная на ДВИ; на изображениях виг овалом обведена зона рубцовой трансформации рецидивной опухоли с уменьшением ее объема и отсутствием гиперинтенсивных изменений на ДВИ; * - рубцовые изменения; концы стрелок - семенные пузырьки

г

Таким образом, МРТ без применения ДВИ в выявлении тазовых рецидивов опухоли прямой кишки после радикального лечения характеризуется достаточно

высокой чувствительностью (86,4%), но средней специфичностью (79,3%). В то же время дополнительное применение ДВИ позволяет значительно улучшить диагностические показатели метода, которые достигают 97,5% и 88,5% (чувствительность и специфичность соответственно).

Обобщая данные, приведенные в настоящей главе, можно утверждать, что МРТ позволяет прогнозировать ответ на неоадъювантную ХЛТ, т.к. более высокое исходное значение ИКД опухолевой ткани коррелирует с менее благоприятным ответом опухоли на проводимое лечение. Пороговое значение ИКД исходной опухоли 0,68*10" мм/с позволяет прогнозировать факт ответа опухоли на ХЛТ с чувствительностью 84,6% и специфичностью 91,7%.

МРТ является эффективным диагностическим методом для выявления полного ответа опухоли на неоадъювантную ХЛТ, и позволяет диагностировать полный регресс с чувствительностью 80% и специфичностью 97,8%. Применение ДВИ существенно (на 20%) улучшает чувствительность метода.

При наличии ответа опухоли на неоадъювантную ХЛТ в параректальной клетчатке на Т2-ВИ определяются изменения четырех типов: восстановление нормальной МР"семиотики параректальной клетчатки, спикулообразные изменения клетчатки, гипоинтенсивная на Т2-ВИ («фиброзоподобная») инфильтрация клетчатки и изо- или гиперинтенсивная на Т2-ВИ («опухолеподобная») инфильтрация клетчатки. Наиболее часто в исследуемой группе встречаются изменения третьего типа.

Изменения первого типа характеризуются высокой специфичностью (100%), но крайне низкой чувствительностью (27,3%) в установлении факта отсутствия в них опухолевых клеток. Схожие показатели продемонстрировали изменения второго типа (чувствительность 31,9% и специфичность 92,3%). Наличие изменений третьего типа («фиброзоподобных») позволяет подтвердить отсутствие опухолевых клеток со специфичностью 84,6%, однако чувствительность этих изменений низка (50%). ДВИ существенно (на 30,7%) улучшает специфичность МРТ в дискриминации доброкачественного и злокачественного характера изменений третьего типа. Изменения параректальной клетчатки четвертого типа позволяют с высокой специфичностью (95,5%) судить о наличии в ней резидуальной опухолевой ткани, чувствительность этого признака для подтверждения злокачественного характера инфильтрации составляет 46,2%.

МРТ позволяет с высокой чувствительностью (92,3%) выявлять резидуальное вовлечение мезоректальной фасции в опухолевый процесс после неоадъювантной ХЛТ, однако специфичность метода в констатации факта регресса распространения опухоли на фасцию составляет 75%.

Диагностические возможности МРТ с анализом ДВИ в выявлении факта регресса опухоли прямой кишки со стадии Т3 до стадии Т2 или Т1 после неоадъювантной ХЛТ весьма высоки: метод позволяет исключить наличие регресса с чувствительностью 84,6% и подтверждать факт регресса со специфичностью 86,4%.

В то же время в аспекте выявления регресса опухолевой инфильтрации смежных органов или висцеральной брюшины метод характеризуется крайне высокой специфичностью (96,4%), однако его чувствительность ограничена (62,5%).

МРТ без применения ДВИ в аспекте выявления тазовых рецидивов опухоли прямой кишки после радикального лечения характеризуется достаточно высокой чувствительностью (86,4%), но средней специфичностью (79,3%). В то же время, дополнительное применение ДВИ позволяет значительно улучшить диагностические показатели метода, которые достигают 97,5% и 88,5% (чувствительность и специфичность соответственно).