ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Современной концепцией лечения рака прямой кишки является мультидисциплинарный подход, включающий применение хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения. Основным и, в значительной мере, определяющим эффективность лечения в целом, является хирургический метод.

Развитие местного рецидива после операций по поводу рака прямой кишки до настоящего времени является нерешенной проблемой. Рецидивный рост опухоли в области анастомоза, культи прямой кишки, лимфатических узлах, мягких тканях малого таза и промежности становится причиной изнурительных болей, развития обструкции мочеточников, формирования наружных и внутренних кишечных свищей, нарушения пассажа кишечного содержимого, что значительно ухудшает качество жизни оперированных пациентов [39, 43, 234, 311]. Местный рецидив после операций по поводу рака прямой кишки развивается в 2,6-45% случаях [43, 191, 234, 259, 311]. Эффективность лечения местных рецидивов крайне неудовлетворительная и в большинстве наблюдений носит паллиативный или симптоматический характер. Лишь 6 % пациентов, которым показано хирургическое лечение, возможно выполнить R0 резекцию. Пятилетняя выживаемость не превышает 5%. Основной причиной развития местных рецидивов прежде всего является неполное удаление новообразования [2, 43, 162, 259, 280, 301, 311].

Впервые удаление прямой кишки по поводу неосложненного рака выполнил французский хирург J. Lisfranc в 1826 году. Из промежностного доступа он удалил всего несколько сантиметров дистального отдела прямой кишки и низвел проксимальный край толстой кишки на промежность.

Volkmann, V.H. Cripps, T. Kocher, P. Kraske и другими и было направлено на разработку способов удаления прямой кишки из промежностного или сакрального доступов [107] . Результаты этих операций были крайне неудовлетворительными. Промежностный или сакральный доступ не обеспечивал адекватного операционного поля, а в узком ограниченном пространстве радикально удалить прямую кишку с опухолью было практически невозможно. Кроме того, формирование стомы в области промежности или крестца создавало непреодолимые трудности в уходе за ней. Усугубляли положение высокая частота развития недержания мочи и ГСО. А самое главное — эти операции сопровождались стопроцентным развитием рецидива и высокой послеоперационной летальностью. Все перечисленные проблемы побуждали к поиску более эффективных хирургических вмешательств, а способствовали этому внедрение на исходе XIX века спинномозговой, ингаляционной анестезии и хирургических принципов асептики [25, 107, 216].

В 1884 году V. Czerny из-за больших размеров опухоли не смог удалить ее из промежностного доступа и был вынужден выполнить лапаротомию. Это была первая БПЭ ПК. В 1899-1906 гг. W.E. Miles, выполнив 57 пациентам промежностные резекции прямой кишки, у 95% из них диагностировал рецидивы. Вскрывая умерших пациентов, он выявил рецидивные опухоли в области тазовой брюшины, в мезоколон и лимфатических узлах в области левой общей подвздошной артерии. W.E. Miles один из первых предположил, что метастазирование происходит по лимфатическим путям и при раке прямой кишки имеет восходящее, латеральное и дистальное направление, а также, что распространение опухоли может происходить по венозным сосудам и напрямую путем прорастания опухоли через ткани. В 1908 году он публикует свою модификацию операции V. Czerny, акцентируя внимание на удалении прямой кишки с опухолью одним блоком с лимфатическими узлами зоны восходящего метастазирования с помощью комбинированного доступа через живот и промежность.

Таким образом, W.E. Miles был тем хирургом, который предложил миру первую объективно обоснованную радикальную операцию по поводу рака прямой кишки. Началась эра БПЭ прямой кишки — операции, которая и до сих пор, с изменениями и значительно меньшей частотой, применяется в онкоколопроктоло- гии. Чтобы снизить послеоперационную летальность и уменьшить кровопотерю во время операции, W.E. Miles и многие другие хирурги выполняли БПЭ прямой кишки в два этапа: сначала через лапаротомный доступ мобилизовали прямую кишку и формировали колостому, а через несколько недель завершали резекцию прямой кишки из промежностного доступа. Lloyd-Davies в 1939 году для ускорения операции и, тем самым, уменьшения осложнений, предложил выполнять БПЭ прямой кишки в один этап, но привлекая для этого две хирургические бригады, которые одновременно выполняли брюшной и промежностный этапы операции [216, 311].

W.E. Miles, пропагандируя принцип восходящего пути распространения опухоли, тем не менее оставлял неудаленной апикальную группу нижнебрыжеечных лимфоузлов, мотивируя это сохранением кровоснабжения проксимального конца толстой кишки, из которого формируется колостома. Подтвердив утверждение W.E. Miles о восходящем пути распространения опухоли по лимфатическим сосудам, B. Moynihan предложил высокую перевязку нижней брыжеечной артерии с целью удаления апикальных нижнебрыжеечных лимфоузлов. Был сделан еще один важный шаг в обеспечении радикальности операции, который до настоящего время находится в состоянии дискуссии [107, 216, 311].

В 1921 году на 30-м конгрессе французской ассоциации хирургов H.A. Hartmann сообщил об операции, выполненной двум пациентам, заключающейся в удалении опухоли ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки через лапаро- томный доступ без промежностного этапа. Культя прямой кишки ушивалась двумя рядами швов и укрывалась тазовой брюшиной, а проксимальный конец толстой кишки выводился на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Таким образом, появилась альтернатива БПЭ прямой кишки. В дальнейшем все операции, включающие описанные этапы, стали называть именем H.A. Hartmann. Такой объем вмешательства безусловно сопровождался меньшей кровопотерей и меньшим количеством осложнений. Применение обструктивной резекции прямой кишки при высоких раках прямой кишки привело к уменьшению летальности с 38% до 8,8%. Недостатком этой операции было то, что она подходила только для высоко расположенных опухолей. Кроме того, она не предусматривала восстановительного этапа. Тем не менее, операция H.F. Hartmann стала очень популярной и свидетельством тому является ее применение до настоящего времени, в основном в неотложной хирургии [222, 371].

В 1939 году C.F. Dixon публикует первый опыт сфинктерсохраняющих операций, а в 1948 году результаты 426 операций, которые были им выполнены по поводу рака прямой кишки с 1930 по 1947 годы. Пятилетняя выживаемость у таких пациентов в целом составляла 67,7% и зависела от расстояния от нижнего полюса опухоли до анальной края и от поражения регионарных лимфоузлов.

В дальнейшем появился ряд работ, посвященных дистальному интрамуральному распространению опухоли. На основе гистологического изучения удаленных препаратов было установлено, что протяженность интрамурального роста от визуально определяемого края опухоли может достигать 4,0 см [145, 273]. Эти работы стали основой для провозглашения «правила 5 см». Продолжение научных исследований в этом направлении показало, что интрамуральный опухолевый рост протяженностью более 2,0 см встречается крайне редко [10, 23, 53, 69, 79, 83, 291]. «Правило 2 см» вступило в силу лишь после появления работ Williams N.S., опубликованных в 1983 году. Было установлено, что дистальное интрамуральное распространение опухоли встречается только у 7,4% больных, и лишь у 2,5% из них оно превышает 2 см [356, 357]. «Правило 2 см» не потеряло своего значения и в настоящее время, хотя исследования в этом направлении продолжаются и свидетельствуют о том, что сокращение этого расстояния до 1,0 см и менее также может быть безопасным с онкологической точки зрения [13, 193, 221, 307, 322]. Для выделения прямой кишки общепринятой была методика СВПК с помощью руки и без применения инструментов для острой диссекции с обязательной перевязкой и пересечением так называемых «боковых связок», которые в самом деле являются скоплением ветвей тазового нервного сплетения, сопровождающих средние прямокишечные артерии.

Таким образом, к началу 80-х годов XX века в хирургии рака прямой кишки произошло много перемен: проведение исследований закономерности дистального распространения опухоли, которые обосновали уменьшение расстояния дистальной линии резекции от нижнего края опухоли, изучение факторов риска развития местных и системных рецидивов, появление сшивающих аппаратов, позволяющих формировать низкие колоректальные анастомозы. БПЭ прямой кишки постепенно стала уступать место ПР. Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения не становились лучше. Частота местных рецидивов находилась в пределах от 25 до 50%, а 5-летняя выживаемость — от 20 до 60% [28, 114, 135, 191, 272, 342].

В 1982 г. в хирургии рака прямой кишки произошло событие, которое без преувеличения можно назвать революцией. Тогда английский хирург R.J. Heald в журнале British Journal of Surgery впервые опубликовал концепцию и технику выполнения ТМЭ [160]. Появление степлерных сшивающих аппаратов увеличило частоту выполнения сфинктерсохраняющих операций, что в свою очередь могло увеличить вероятность развития местных рецидивов. Это был мотив для проведения изложенного в статье исследования, а целью его было изучение закономерностей дистального распространения опухоли. На основании патогистологического исследования удаленных препаратов было установлено, что дистальное интрамуральное распространение опухоли на расстояние более 2 см бывает редко и только в стадии Dukes C, что позволяет ранее принятое 5-сантиметровое расстояние безопасно сократить до 2 см. Кроме того, выявлены опухолевые депозиты и пораженные лимфатические узлы, расположенные экстрамурально в пределах мезо- ректальной клетчатки дистальнее края опухоли на расстоянии до 5 см [160]. До появления статьи R.J. Heald вопросы интрамурального и экстрамурального распространения опухоли обсуждались неоднократно, но только группа исследователей во главе с R.J. Heald связала развитие местных рецидивов с наличием опухолевых депозитов и пораженных лимфатических узлов в мезоректум [10, 23, 53, 69, 79, 83, 159, 160, 291, 356, 357]. Этот вывод и глубокое изучение эбриологического развития желудочно-кишечного тракта заставил исследователей изменить хирургическую технику выделения прямой кишки. Логическим обоснованием ТМЭ явилось то, что региональное распространение рака прямой кишки изначально ограничивается висцеральной фасцией, которая является «упаковкой» для эмбриональной задней кишки и содержит собственную лимфодренажную систему. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки под контролем зрения между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза в так называемом священном аваскулярном слое («holy plane»). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию, расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеет метастазы опухоли. При использовании традиционного способа выделения прямой кишки часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу, что часто приводит к возникновению, так называемых «сателлит-метастазов». Двухлетнее наблюдение за пациентами, оперированными с использованием новой техники, продемонстрировало полное отсутствие местных рецидивов. Поскольку для лечения пациентов в данном исследовании не применяли предоперационную ЛТ или ХТ, то, по мнению R.J. Heald, частота местного рецидивирования напрямую связана с техникой оперирования. Кроме того, применение прецизионной острой техники позволяет в аваскулярном слое выделить прямую кишку до «кишечной шеи» (участка, лишенного мезоректальной фасции), что создает благоприятные условия для выполнения сфинктерсохраняющей операции и позволяет сохранить элементы автономной нервной системы, что обеспечивает сохранение мочеполовой функции и замыкательной функции сфинктерного аппарата прямой кишки [40, 159, 160, 311]. В статье-отчете об опыте применения ТМЭ за период 19781997 гг. профессор R.J. Heald публикует фантастические результаты применения ТМЭ. У 405 пациентов, которым выполнены радикальные резекции, местный рецидив развился через 5 лет у 3%, а через 10 лет у 4%. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость была 80%, а 10-летняя 78% [158]!

Патогистологической основой целесообразности применения ТМЭ явились исследования P. Quirke. В отличие от традиционной оценки препарата, где учитывалось в основном дистальное направление распространение опухоли, P. Quirke предложил выполнять серию поперечных срезов препарата, что давало возможность проводить оценку латерального распространения опухоли. В первой серии исследования (1982-1984) среди 52 препаратов в 14 было выявлено вовлечение в опухолевый процесс собственной фасции прямой кишки, причем внешне препараты имели значительные различия. В результате у 85% пациентов с положительным циркулярным краем резекции развился местный рецидив, и лишь у 3% местный рецидив возник при отрицательном циркулярном крае резекции. По мнению P. Quirke, качество хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполненных разными хирургами, имеет значительные вариации, что подтверждается различиями в частоте вовлечения ЦГР, частоте местных рецидивов и смертности. Хорошая хирургическая техника может улучшить все три показателя и, если это произойдет, то выполнение только операции может оказаться более эффективной мерой, чем выполнение операции, дополненной ХТ или ЛТ [292295]. В дальнейшем результаты и утверждения P. Quirke были подтверждены многими исследованиями [7, 37, 41, 47, 71, 152, 196, 237, 241, 253, 311, 333, 353].

1.2.