Техника ТМЭ с применением устройства для смещения прямой кишки и ретрактора для отведениясеменных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки

После межфасциального выделения нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, лигирования и пересечения нижней брыжеечной артерии и вены, пересечения ободочной кишки на уровне границы между нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой приступаем к выделению прямой кишки.

Выполняя тракцию сигмовидной и прямой кишки кверху и кзади и проти- вотракцию в краниальном направлении, определяем эмбриональный межфасциальный слой и ход правого и левого гипогастрального нервов. После того, как идентифицированы задняя и боковые поверхности мезоректальной фасции, устанавливаем устройство для смещения прямой кишки так, чтобы рабочая часть ретрактора обеспечивала тракцию прямой кишки кпереди и книзу, а в зону проксимального радиусного торца ретрактора позиционируем сигмовидную и прямую кишку (рис. 3.9). Приступаем к выделению прямой кишки по задней поверхности, которое заключается в межфасциальной острой препаровке в дистальном направлении до тазового дна. Изменив направление тракции и противотракции под контролем зрения, выделяем боковые поверхности мезоректум (справа и слева), отодвигая от поверхности мезоректальной фасции прикрепленные к ней гипогастральные нервы. Устройство для смещения прямой кишки извлекаем.

Рисунок 3.9 — Установка устройства для смещения прямой кишки

Для осуществления выделения передней полуокружности прямой кишки переходим в зону Дугласова кармана у женщин или ректовезикального углубления у мужчин. После рассечения брюшины в поперечном направлении получаем доступ для обзора задней поверхности семенных пузырьков у мужчин или задней стенки влагалища у женщин. У мужчин устанавливаем оригинальный ретрактор для отведения семенных пузырьков так, чтобы рабочая поверхность огибала зону лонного сочленения, а рабочий конец оттеснял семенные пузырьки, при этом расположенные по краям полуокружности закрывали их, а заоваленный край находится между ними (рис. 3.10). Осуществляя с помощью ретрактора смещение семенных пузырьков кпереди, находим рыхлый слой между семенными пузырьками и фасцией Денонвилье. Продолжаем выделение в межфасциальном слое до предстательной железы. Так как на этом уровне фасция Денонвилье плотно сращена с задней поверхностью капсулы предстательной железы, то ее пересекаем в поперечном направлении и продолжаем выделять переднюю полуокружность прямой кишки между фасцией Данонвилье и собственной фасцией прямой кишки до тазового дна. Выделение прямой кишки завершаем у тазового дна, когда отчетливо определяем кишечную «шею». Ретрактор извлекаем.

Рисунок 3.10 — Установка ретрактора для отведения семенных пузырьков