Гнойно-септические инфекции

Гнойно-септические инфекции (ГСИ) — это собирательное понятие для за­болеваний, которые и клинически проявляются по-разному (генерализованные формы — сепсис, различные локализованные формы — нагноения раны, остео­миелит и т.

Наибольшее значение имеют .золотистый стафилококк, различные грам- отрицательные бактерии (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.) и неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

В ожоговых, травматологических и акушерских стационарах ведущая роль принадлежит стафилококку; в урологических стационарах — грамотрица- тельным бактериям; в стоматологических — анаэробам. В общехирургических стационарах значение тех или иных микроорганизмов определяется видом па­тологии (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы оказываются возбудителями ГСИ чаще всего, при операциях на грудной клетке — стафилококки и, вероят­но, анаэробы).

Сейчас общепризнано, что существует некоторая связь между клиниче­ской формой и ее основными возбудителями. В травматологическом стацио­наре при глубоком нагноении раны и остеомиелите чаще выделяются грам­отрицательные палочки, при поверхностном нагноении ран ведущая этиологи­ческая роль принадлежит стафилококку. Грамотрицательные бактерии вызы­вают более тяжелые формы болезни, чаще ведут к гибели больных; стафилококки приводят к более легким формам ГСИ, с меньшей леталь­ностью. При ГСИ часто наблюдается смешанная инфекция и реинфекция. По- видимому, чаще всего ГСИ начинается после заражения стафилококком, хотя возможны самые различные варианты суперинфекции. Нужно подчеркнуть, что первичная ГСИ является важнейшим предрасполагающим фактором к по­следующему заражению другим возбудителем.

ГСИ возникают при экзогенном заражении и в результате эндогенной ин­фекции (активизация местной флоры, занос агента из других органов и частей тела).

В стационарах опасны носители, которые формируются среди сотрудни­ков, и больные ГСИ.

Таблица 73. Источник заражения синегнойной палочкой

От носителей происходит заражение больных воздушно-капельным пу­тем.

В ожоговых отделениях заселение поверхности раны стафилококками, а иногда и другой флорой происходит уже в первые дни; в этом процессе оче­видна роль микроорганизмов, выделяемых из носоглотки сотрудников-носи­телей.

В хирургических и травматологических стационарах опасность, которая исходит от сотрудников, проявляется в процессе длительных операций.

Особенно опасны как источники инфекции больные ГСИ, поскольку очаг размножения возбудителя значителен, а культура, выделяемая больным, отно­сится к вирулентным. От больных ГСИ заражение происходит контактным путем — через руки персонала (кожные и другие формы ГСИ новорожденных в родильных домах, поскольку туалет, пеленание и прочие манипуляции не­скольких детей осуществляет один работник), различные инструменты, по­верхность перевязочных столов и т. д. Контактное заражение ют больных ГСИ занимает ведущее место во всех, по-видимому, стационарах. Это под­тверждается данными табл. 73, в которой показаны места заражения си­негнойной палочкой в травматологическом и урологическом стационарах (в операционной заражение от персонала воздушно-капельным путем, в других помещениях — контактным, т. е. через различные предметы, от больных ГСИ).

Эндогенная инфекция имеет место чаще всего при операциях, связанных с вскрытием полых органов (например, перитонит при операциях в брюш­ной полости), при операциях на органах дыхания, в челюстно-лицевой хирур­гии. К эндогенной инфекции относится ГСИ за счет микробов-оппортунистов (застойные пневмонии, особенно у престарелых; инфекции, возникающие по­сле лучевой терапии или использования иммунодепрессантов). Больной, у ко­торого ГСИ развилась в результате эндогенной инфекции, может стать источ­ником инфекции для других, поскольку возбудитель с усилившейся вирулент­ностью становится опасным при заражении небольшой дозой.

Противоэпидемические MqionpHimiH и эпидемиологический надзор за госпи­тальными инфекциями должны базироваться на системе слежения за эпидеми­

ческим процессом, которая имеет определенную специфику по сравнению с надзором вне стационаров. Эта специфика обусловлена особенностями больничного контингента и характера развития эпидемического процесса. Надзор может быть эффективным, если он осуществляется с учетом профиля стационара и базируется на полной регистрации всех случаев инфекционных заболеваний (особенно это касается ГСИ, поскольку в хирургических стацио­нарах учет больных ГСИ, в частности легких форм, налажен далеко не всегда и не везде). В крупных больницах в штате имеется врач-эпидемиолог, который должен организовать и контролировать эту работу.

Надзор за эпидемическим процессом осуществляется с помощью ретро­спективного анализа и оперативного анализа, составной частью которого является эпидемиологическое обследование возникающих очагов. Надо отме­тить, что диагностические возможности эпидемиологического обследования в условиях стационара больше, чем возможности этого метода вне больниц при традиционных инфекционных заболеваниях. В ряде случаев эпидемиолог стационара может организовать длительное наблюдение с помощью комплек­са методов (эпидемиологического, микробиологического, клинического и т. д.) за каждым поступающим в стационар больным, независимо от того, разовь­ется у него в последующем ГСИ или нет (отлично от оперативного слежения, при последнем под контроль берутся только заболевшие ГСИ). Такое наблю­дение позволяет наиболее точно установить время, место заражения, способ инфицирования и источник инфекции.

В системе надзора в госпитальных условиях большое значение имеют данные бактериологических исследований больных, персонала и контаминиро- ванности объектов внешней среды, причем с обязательным внутривидовым типированием выделенных штаммов бактерий (фаготип, бактериоцинотип, ан- тибиотиковар и т. д.). Такое исследование позволяет установить не только эпидемиологические связи, но и формирование госпитальных штаммов.

В связи с тем, что ГСИ часто возникают в результате эндогенной инфек­ции и при этом отсутствуют внешние источники инфекции и заражение извне, при ретроспективном анализе в хирургических стационарах (особенно общехи­рургического профиля, челюстно-лицевых, ЛОР) важнейшее значение приобре­тает определение факторов риска, выбор которых осуществляется с учетом конкретной обстановки (длительность и степень патологии, время пребывания больного в стационаре до оперативного вмешательства, характер операции, выбор метода оперативного вмешательства, если таковых несколько, вид нар­коза, очередность операции в течение дня у одной и той же операционной бригады и т. д.).

При экзогенной инфекции наряду с определением факторов риска эпиде­миологическая диагностика должна быть направлена на выявление ведущих источников инфекции, места и способа заражения.

Опыт показывает, что если данные эпидемиологической диагностики указывают на вероятность экзогенного заражения в операционном зале в про­цессе оперативного вмешательства, то необходимо, поскольку при этом ре­жим асептики и антисептики соблюдается достаточно строго» главное внима­ние обратить на соблюдение режима ношения масок — они должны закрывать не только рот, но обязательно нос. Увлажненные маски уменьшают адсорб­ционные (фильтрующие) свойства тканей и затрудняют дыхание, поэтому при длительных операциях необходима смена масок через 2 часа работы. В пере­вязочных и манипуляционных должны быть восстановлены прежние требова­ния к асептике и антисептике, дезинфекции помещений, перевязочных столов, клеенок и т. д. Особенно строгим должен быть режим в гнойных перевя­зочных, поскольку ГСИ вызывается множеством микроорганизмов, а суперин­фекция обеспечивается гораздо меньшими дозами, чем первичное заражение.

Применение антибиотиков с профилактической целью возможно только при точной информации о спектре чувствительности госпитальных штаммов и только в отношении наиболее ослабленных больных.