Общая характеристика результатов

На рисунке 18 представлено распределение больных в зависимости от исходов лечения по ШИГ, включая больных, оперированных в отдаленном периоде кровоизлияния, вне стадии разрыва, а также больных, поступивших в геморрагическом периоде.

Рисунок 18. Распределение больных в зависимости от исходов лечения по ШИГ. 1 – летальный исход; 2 – вегетативное состояние; 3 – тяжелая инвалидизация; 4 – незначительная инвалидизация; 5 – хорошее восстановление.

В группу больных с удовлетворительными и хорошими результатами (4 и 5 баллов по ШИГ) вошли преимущественно пациенты, оперированные вне стадии разрыва аневризмы. В группу пациентов с плохими (тяжелая инвалидизация) и неблагоприятными исходами (вегетативное состояние, летальный исход) вошли в подавляющем большинстве пациенты, поступившие в стационар в геморрагическом периоде разрыва. Лишь у одной пациентки, оперированной в отдаленном периоде, и перенесшей при проведении эндоваскулярного вмешательства интраоперационный разрыв с развитием тяжелого диффузного вазоспазма, наступил летальный исход.

На рисунке 19 представлена корреляционная зависимость между результатами оценки ЛСК в СМА на стороне локализации аневризмы/выраженных клинико-морфологических изменений, оценки АРМК

по данным манжетного теста (ARI), данным кросс-спектрального анализа (фазовый сдвиг между М-волнами ЛСК и САД, амплитуда внутричерепных В- волн ЛСК в СМА) и исходами лечения по ШИГ у всех больных с церебральными аневризмами.

А) Б)

В) Г)

Рисунок 19. Корреляция между исходами по ШИГ и показателями предоперационной оценки ЛСК в СМА на стороне локализации аневризмы/выраженных клинико- морфологических изменений (А), АРМК (ARI) по данным манжетного теста (Б), фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (В), амплитуды внутричерепных В-волн в ЛСК (Г).

При сопоставлении каждого из показателей с исходами по ШИГ выявлена достоверная корреляция, положительная – для индекса АРМК (ARI), фазового сдвига, и отрицательная – для ЛСК и амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК.

Взаимосвязь между показателями ЛСК в СМА, АРМК (ARI) по данным манжетного теста, кросс-cпектрального анализа спонтанных колебаний в диапазоне системных М-волн и внутричерепных В-волн иллюстрирует рисунок 20.

А) Б)

В) Г)

Д) Е)

Рисунок 20. Корреляция значений ЛСК в СМА, индекса АРМК (ARI), фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды внутричерепных В-волн в ЛСК у больных с церебральными аневризмами.

Снижение индекса АРМК (ARI) по данным манжетного теста, коррелировало со снижением фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, и повышением амплитуды внутричерепных В-волн в спектре ЛСК. Нарушения АРМК чаще встречались среди больных в геморрагическом периоде разрыва с наличием признаков СС. Но даже среди больных, оперированных вне стадии

разрыва, также отмечали нарушения АРМК по данным оценки фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД. Детальный анализ результатов оценки состояния церебральной гемодинамики и АРМК в зависимости от сроков аневризматического кровоизлияния изложен далее в следующих главах.

Сравнительный анализ исходов лечения и данных периоперационной оценки ауторегуляции мозгового кровотока в отдаленном периоде кровоизлияния

В таблице 17 представлены средние значения показателей системной и церебральной гемодинамики у 29 больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва до и после проведения операции.

Таблица 17 Средние значения ЛСК, ПИ, САД, ЧДД и ЧСС в до- и послеоперационном периоде у

больных с церебральными аневризмами в отдаленном периоде разрыва

Значения ЛСК, ПИ, САД, ЧДД, ЧСС существенно не отличались от аналогичных значений в группе здоровых испытуемых. По-видимому, это обусловлено тем, что при поступлении в стационар и перед проведением обследования и операции пациенты данной группы имели минимальный неврологический дефицит после ранее перенесенного кровоизлияния и существенно не отличались от здоровых испытуемых. В эту же группу были включены пациенты, у которых церебральные аневризмы были диагностированы до манифестации кровоизлиянием, а также пациенты с псевдотуморзным течением заболевания.

В таблице 18 представлены средние значения показателей АРМК, полученных с помощью кросс-спектрального анализа и манжетного теста (ARI) до и после проведения операции.

Таблица 18 Средние значения показателей оценки состояния АРМК по данным кросс-

спектрального анализа и манжетного теста у больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва до и после проведения операции

Тенденция к снижению скорости АРМК в послеоперационном периоде в сосуде, через который осуществлялся доступ к аневризме, очевидно, обусловлена соответствующими манипуляциями в ходе операции, которые небезразличны для всех структурных слоев сосудистой стенки.

В таблице 19 представлены средние значения амплитуды В-волн ЛСК и М- волн САД в до- и послеоперационном периоде.

Таблица 19 Средние значения показателей оценки амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК, М-

волн САД у больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва до и после проведения операции

Данные кросс-спектрального анализа и манжетного теста указывают на нормальное состояние АРМК у больных с церебральными аневризмами в отдаленном периоде кровоизлияния и у больных без разрыва аневризм. Фазовый сдвиг, индекс АРМК (ARI), амплитуда В-волн ЛСК в СМА и М-волн САД также существенно не отличались от аналогичных значений, полученных у здоровых испытуемых.

Клинический пример № 1. Пациентка Б., 26 лет. И/б 3058 – 2010. Клинический диагноз.

«Мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела правой ВСА вне стадии разрыва». На рисунке 21 представлены результаты предоперационного обследования пациентки с аневризмой правой ВСА вне стадии разрыва. Поступила с жалобами на периодические головные боли сосудисто-оболочечного характера. При плановом обследовании (церебральная СКТ-ангиография) диагностирована мешотчатая аневризма размером до 5 мм с широкой шейкой до 3 мм (рисунок 21, А). У пациентки с минимальной неврологической симптоматикой до операции, при нормальных значениях ЛСК в обеих СМА, САД (рисунок 21, А, Б) индекс АРМК (ARI) по данным манжетного теста соответствовал нормальным значениям и составил 7 с обеих сторон (рисунок 21, В).

Пациентке в условиях тотальной внутривенной анестезии выполнена операция – эмболизация аневризмы спиралями с применением баллонной асисстенции. При контрольной ангиографии достигнуто тотальное выключение аневризмы из кровообращения. Течение анестезии и выход из наркоза были без особенностей. Нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не отмечено.

Результаты контрольной ангиографии и данные послеперационной оценки АРМК (3-и сутки после эмболизации) представлены на рисунке 22. Контрольная ангиография указывает на радикальное выключение аневризмы из кровообращения (рисунок 22, А). Данных за наличие спазма по данным церебральной ангиографии и ТКДГ не выявлено. При нормальных значениях ЛСК в обеих СМА, САД (рисунок 22, Б), показатели состояния АРМК по данным манжетного теста, кросс-спектрального анализа оставались в пределах нормы, хотя и имели тенденцию к незначительному снижению. Индекс АРМК (ARI) составил 6 с обеих сторон (рисунок 22, В). Фазовый сдвиг между М-волнами ЛСК и САД составил справа – 1.1 ±0.2 рад, слева – 1.2 ±0.2 рад. Амплитуда внутричерепных В-волн в ЛСК в послеоперационном периоде не повышалась. Пациентка в удовлетворительном состоянии (0 баллов по шкале mRs) на 10 сутки выписана по месту жительства.

Таким образом, у пациентки с мешотчатой аневризмой вне стадии разрыва, количественная оценка АРМК в периоперационном периоде указывала на нормальное её состояние.

А)

Б) В)

Г)

Д)

Рисунок 21. Результаты обследования пациентки Б., 26 лет, с церебральной аневризмой правой ВСА до операции.

А)

Б) В)

Г)

Д)

Рисунок 22. Результаты обследования пациентки Б., 26 лет, с церебральной аневризмой правой ВСА после эмболизации. А – церебральная ангиография и ТКДГ в обеих СМА, Б – мониторинг САД и ЛСК; В – манжетный тест; Г – амплитуда САД и ЛСК в диапазоне низких частот; Д – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.

В группе больных вне стадии разрыва в 28 наблюдениях были выполнены внутрисосудистые вмешательства, и лишь в одном – краниотомия и клипирование аневризмы. Развитие неврологических осложнений имели место при проведении внутрисосудистых операций у трех больных. В одном наблюдении имел место интраоперационный разрыв пришеечной части аневризмы, который послужил причиной развития распространенного СС, ВЧГ, ишемии ствола головного мозга и привел к летальному исходу на третьи сутки после оперативного вмешательства. В двух остальных наблюдениях причинами возникновения осложнений явились тромбоэмболия ипсилатеральной СМА при проведении оперативного вмешательства на аневризме левой ВСА. Сразу после операции отмечали развитие грубых двигательных и речевых нарушений. На фоне восстановительного лечения неврологический дефицит частично регрессировал к моменту выписки.

В таблице 20 представлены средние значения ЛСК на стороне локализации аневризмы, САД и показателей АРМК по данным манжетного теста и кросс- спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК и САД в послеоперационном периоде в зависимости от наличия осложнений.

Таблица 20 Средние значения ЛСК, ПИ, САД и показателей оценки состояния АРМК на стороне

оперативного вмешательства в послеоперационном периоде у больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва в зависимости от развития осложнений

У больных с развитием послеоперационных неврологических осложнений манжетный тест в послеоперационном периоде не проводили. Это было продиктовано тяжестью состояния больного, наличием ишемических осложнений, необходимостью поддержания адекватного ЦПД. Целенаправленное снижение САД/ЦПД при проведении манжетного теста

могло бы спровоцировать нежелательные гемодинамические реакции с выходом САД/ЦПД за нижний предел АРМК и усугубить тяжесть состояния больного. Послеоперационные показатели фазового сдвига в диапазоне М-волн (от 0.22 до 0.43 рад) были достоверно ниже, а амплитуды внутричерепных В- волн ЛСК в ипсилатеральной СМА (от 4.81 до 9.32 см/с) – достоверно выше, чем у больных без развития послеоперационных неврологических осложнений. Причем у больной с летальным исходом были отмечены наиболее выраженные изменения фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, и амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК на стороне локализации аневризмы.

РЕЗЮМЕ. Таким образом, у больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва средние значения фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, индекса АРМК (ARI), а также амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в дооперационном периоде существенно не отличались от аналогичных значений у здоровых испытуемых. В послеоперационном периоде отмечали тенденцию к несущественному снижению фазового сдвига и индекса АРМК (ARI), но более выраженное на стороне оперативного вмешательства. У трех больных с развитием интраоперационных неврологических осложнений показатели кросс- спектрального анализа и манжетного теста после операции свидетельствовали о выраженных нарушениях состояния АРМК. С учетом того, что у большинства больных были выполнены эндоваскулярные вмешательства, с физиологической точки зрения можно заключить, что данный вид оперативного вмешательства является безопасным для функционального состояния системы мозгового кровообращения.