7.1 Общая характеристика результатов

На рисунке 28 представлено распределение больных в зависимости от степени нарушения жизнедеятельности по шкале mRs до и после проведенного лечения.

А) Б)

Рисунок 28.

В настоящем исследовании пациентов с выраженными и тяжелыми нарушениями жизнедеятельности до и после оперативного вмешательства не было. Как видно из рисунка 28, эндоваскулярные вмешательства в целом приводили к снижению степени инвалидизации и повышению уровня социальной адаптации. На основе шкалы mRs мы оценивали результаты лечения по трем качественным критериям: улучшение, ухудшение, без изменений (рисунок 29).

Рисунок 29. Результаты хирургического лечения на основе данных шкалы mRs.

Улучшение состояния пациентов отмечали у 18 (34 %) больных, ухудшение – у 3 (6 %). У остальных 31 (60 %) пациентов – существенных изменений после оперативного вмешательства не наблюдали, что было обусловлено тем, что у них в силу крупных размеров АВМ не было достигнуто тотального/субтотального выключения АВМ из кровообращения за одну госпитализацию, либо сохранялись эпилептические припадки даже после тотальной эмболизации, что требовало длительного приема антиконвульсантов. Ухудшение состояния у 3 больных было обусловлено развитием послеоперационных геморрагических (n=1) и ишемических (n=2) осложнений, сопровождавшихся формированием стойкого неврологического дефицита, не регрессировавшего к моменту выписки и в течение года после операции.

А) Б)

В)

Рисунок 30. Распределение больных в зависимости от частоты возникновения осложнений (А), их структуры (Б) и стойкости неврологического дефицита (В).

Послеоперационные неврологические осложнения отмечали у 8 больных, подвергнутых эмболизации АВМ, и у одного больного, у которого эмболизацию моноафферентной АВМ глубоких отделов левой височной доли

(III тип по классификации S&M) не проводили. Кровоснабжение у неоперированного больного АВМ осуществлялось из стриарной артерии левой СМА. Несмотря на отрицательный барбитуровый тест, с учетом локализации АВМ, от проведения эмболизации решено было воздержаться. Сразу после выхода из седации у больного отмечали спутанность сознания, глубокий правосторонний гемипарез, моторную афазию, которые были расценены как следствие ангиоспазма в бассейне приводящего сосуда и свидетельствовали о его высокой функциональной значимости. На фоне проведенной инфузионной терапии неврологическая симптоматика регрессировала к моменту выписки.

Во всех наблюдениях развития послеоперационных неврологических ишемических осложнений, а их, как следует из рисунка 30, было большинство (n=7; 13%), причиной их возникновения явилась высокая функциональная значимость приводящего сосуда, из которого осуществлялась катетеризация и последующая эмболизация АВМ.

Регресс симптоматики в течение трех суток и к моменту выписки отмечали у 5 оперированных больных (4 – с преходящими ишемическими осложнениями, 1 – с ВЧГ), и одного неоперированного больного с ангиоспазмом в бассейне функционально значимого приводящего сосуда. У остальных трех больных послеоперационный неврологический дефицит носил стойкий характер и сохранялся к моменту выписки и, как минимум, в течение года отслеженного катамнеза.

В таблице 31 представлено распределение больных в зависимости от послеоперационных неврологических осложнений и радикальности выключения АВМ из кровообращения.

Таблица 31 Распределение больных в зависимости от послеоперационных неврологических

осложнений и радикальности выключения АВМ из кровообращения

Достоверных различий частоты возникновения неврологических осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от радикальности выключения АВМ из кровообращения в данной серии больных получено не было.

В таблице 32 представлено распределение больных в зависимости от послеоперационных неврологических осложнений и локализации АВМ.

Таблица 32 Распределение больных в зависимости от послеоперационных осложнений и

локализации АВМ

Неврологические осложнения приблизительно в равной степени возникали у больных с конвекситальной и смешанной локализацией АВМ. Отсутствие осложнений у одной больной с АВМ, расположенной изолированно в подкорковых ганглиях правой височной доли, связано с тем, что проводили частичную эмболизацию из приводящего сосуда правой СМА гистоакрилом, в результате чего было достигнуто выключение АВМ на 30 %. От последующих этапов внутрисосудистых операций решено было воздержаться и направить

пациентку на радиохирургическое лечение. Тотальное/субтотальное выключение (75 – 100%) АВМ за одну сессию удалось выполнить у 13 (25%) больных с конвекситальной локализацией, и у 7 (13.4%) больных со смешанной локализацией АВМ.

На рисунке 31 представлено распределение больных в зависимости от функциональной значимости зоны анатомической локализации АВМ и послеоперационных неврологических осложнений (А), радикальности выключения АВМ (Б).

А) Б)

Рисунок 31. Распределение больных в зависимости от функциональной значимости зоны анатомической локализации АВМ и послеоперационных неврологических осложнений (А), радикальности выключения АВМ (Б).

Осложнения наблюдали у 9 (17.3%) больных с АВМ (рисунок 31,А), анатомически расположенных в функционально значимой зоне головного мозга, а именно, в проекции моторной, чувствительной, речевой, зрительной коры, подкорковых ганглиев. У 29 (61.5%) больных, несмотря на то, что АВМ с учетом данных церебральной ангиографии также находились в функционально значимой зоне головного мозга, неврологические осложнения после эмболизации не возникали. В эту группу также включены три пациента, которым эмболизацию не проводили. У 10 из 29 больных удавалось достичь выключения АВМ до 75 – 100% от исходного объема без осложнений (рисунок 31, Б). У больных с АВМ, анатомически расположенных в функционально незначимой зоне головного мозга, аналогичный результат лечения получили в 8 из 11 наблюдений за одну сессию. Отсутствие осложнений при меньшей степени

радикальности выключения АВМ из кровообращения в обеих группах мы объясняем тем, что намеренно планировали частичную эмболизацию. Это было продиктовано большими размерами АВМ, при которых заведомо предполагали этапное эндоваскулярное лечение.

На рисунке 32 представлено распределение больных в зависимости от вида используемого эмболизата и радикальности выключения АВМ (А), и частоты возникновения неврологических осложнений (Б).

А) Б)

Рисунок 32. Распределение больных в зависимости от вида используемого эмболизата и радикальности выключения АВМ (А), и частоты возникновения неврологических осложнений (Б).

В большинстве наблюдений данной серии больных в качестве эмболизата использовали гистоакрил (n=37; 71.1%); в меньшей степени – ОНИКС (n=5; 9.5%), в остальных наблюдениях применяли сочетания различных эмболизатов. В связи с этим, оценить влияние применяемых при операции эмболизатов или их сочетания на радикальность выключения АВМ и частоту возникновения послеоперационных осложнений в данной выборке не представлялось возможным. Следует лишь отметить, что при планировании настоящего исследования мы не ставили такой задачи, решение которой, в сущности, достаточно подробно отражено в работах отечественных и зарубежных авторов. Тем не менее, вопрос выбора оптимального эмболизата до конца остается нерешенным, и исследования в этом направлении продолжаются.

На рисунке 33 представлено распределение больных в зависимости от объема АВМ и частоты возникновения неврологических осложнений (А), и радикальности выключения (Б).

А) Б)

.

Рисунок 33. Распределение больных в зависимости от объема АВМ и частоты

возникновения неврологических осложнений (А) и радикальности эмболизации АВМ (Б).

Послеоперационные осложнения чаще возникали у больных с АВМ средних и больших размеров. В то же время высокую радикальность выключения из кровообращения достигали у больных с АВМ малых и средних размеров, что не требует дополнительных комментариев.

На рисунке 34 представлено распределение больных в зависимости от частоты возникновения послеоперационных неврологических осложнений и результатов оценки функционального значения приводящего сосуда на основе интраопера- ционного барбитурового теста (А), измерения ДК в приводящем сосуде (Б).

А)

Б)

Рисунок 34. Распределение больных в зависимости от возникновения послеоперационных неврологических осложнений и результатов оценки функционального значения приводящего сосуда на основе интраоперационного барбитурового теста (А), измерения ДК в приводящем сосуде (Б).

Оценку функционального значения приводящего сосуда у 28 больных проводили с помощью барбитурового теста, у 23 – с помощью измерения ДК в приводящем сосуде. Высокое функциональное значение было диагностировано в 5

наблюдениях с помощью барбитурового теста, в 8 наблюдениях – с помощью измерения ДК в приводящем сосуде.

Поскольку в настоящем исследовании основное внимание было сосредоточено на оценке функционального значения приводящего сосуда и поиске патогенетически обоснованных способов прогнозирования послеоперационных ишемических осложнений, мы сопоставляли результаты оценки ЛСК в магистральной внутричерепной артерии на стороне локализации АВМ, оценки АРМК по данным манжетного теста (ARI), кросс-спектрального анализа (фазовый сдвиг между М-волнами ЛСК и САД, амплитуда внутричерепных В-волн ЛСК) в зависимости от возникновения ишемических осложнений (рисунок 35, таблица 33).

А) Б)

В) Г)

Рисунок 35. Средние значения предоперационной оценки ЛСК (А), индекса АРМК (Б), фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (В), и амплитуда внутричерепных В-волн в ЛСК в магистральной внутричерепной артерии на стороне локализации АВМ в зависимости от возникновения ишемических осложнений (n=7).

Таблица 33 Статистические предоперационные показатели ЛСК, ПИ, индекса АРМК, фазового

сдвига между М-волнами ЛСК и САД и амплитуды внутричерепных В-волн в ЛСК в бассейне приводящего сосуда в зависимости от послеоперационных осложнений

Сравнительный анализ проводили в группе больных с послеоперационными осложнениями, без осложнений, а также неоперированных больных. Существенных различий ЛСК в магистральных внутричерепных артериях на стороне локализации АВМ во всех группах не выявлено (p>0.05), хотя средние значения в группе больных без осложнений все же были несколько выше, а дисперсия менее выраженной, чем во второй и третьей группах. В то же время, отмечали достоверные (p