Технологія пасивного виявлення хворих на туберкульоз легенів

Виявлення випадків туберкульозу відбувається, як правило, на рівні установ загальної лікувальної мережі при звертанні за медичною допомогою пацієнтів із симптомами респіраторного захворювання.

1. Провести збір скарг і анамнезу (дізнатися чи мав контакт із хворим на туберкульоз; довідатися чи хворий належить до групи ризику щодо туберкульозу)

2. Фізикальне обстеження хворого;

3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;

4. Триразове дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка.

Після одержання результатів цих досліджень лікар вже може запідозрити туберкульоз і направити пацієнта до фтизіатра районного, обласного (міського) рівня. Виявлення хворих на туберкульоз вимагає злагодженості й погодженості в діях і має на увазі взаємозв’язок між лікувальними установами загальної лікувальної мережі (ЗЛМ) і протитуберкульозними диспансерами (ПТД).

1. Збір скарг і анамнезу. Більше, ніж у 80 % випадків туберкульоз уражає легені. Туберкульоз може перебігати без симптомів, але в більшості хворих є певна симптоматика, що змушує їх звернутися до лікаря. Звичайно, туберкульоз розвивається поступово і до моменту звертання хворого до лікаря деякі симптоми вже були присутні протягом декількох минулих тижнів і навіть місяців. Необхідно звернути увагу на скарги хворого.

Найхарактернішим симптомом туберкульозу легень є:

1) кашель протягом 2-3 тижнів і більше, часто з виділенням мокротиння. Усі пацієнти, у яких є цей симптом, повинні якнайшвидше пройти флюорографічне чи рентгенологічне дослідження і здати мокротиння для мікроскопічного дослідження на наявність кислотостійких бактерій.

2) втрата маси тіла;

3) втомлюваність;

4) лихоманка;

5) потіння вночі;

6) біль в грудній клітці;

7) задишка;

8) втрата апетиту;

9) кровохаркання.

Ці 9 симптомів, звичайно, не патогномонічні для туберкульозу, оскільки вони можуть спостерігатися і при злоякісних новоутвореннях і при гнійно- запальних захворюваннях органів дихання. Проте при наявності зазначених вище симптомів завжди треба думати про туберкульоз, оскільки він є заразною хворобою.

У хворого на позалегеневий туберкульоз можуть бути такі загальні симптоми:

• втрата маси тіла;

• лихоманка;

• нічні поти.

Інші симптоми позалегеневого туберкульозу залежать від конкретного ураженого органу, наприклад:

• при ураженні лімфатичних вузлів відзначається їхня припухлість, іноді з утворенням нориць із гнійним виділенням;

• при ураженні суглобів відмічається біль і припухлість суглобів;

• при туберкульозному менінгіті (звичайно, в дітей) спостерігається головний біль, лихоманка, ригідність потиличних м’язів, сонливість.

Якщо хворий знаходиться у тяжкому стані, то його необхідно негайно направити в спеціалізовану установу - протитуберкульозний диспансер.

У зв’язку зі складністю діагностування позалегеневого туберкульозу медпрацівники загальної лікувальної мережі повинні направляти пацієнтів із симптомами позалегеневого туберкульозу до лікаря-фахівця.

Анамнез. Історія захворювання та життя пацієнта відіграють важливу роль у діагностиці й лікуванні пацієнта. Анамнез містить у собі соціальну, сімейну, медичну і професійну інформацію про пацієнта. При зборі анамнезу медичний працівник повинний визначити:

• чи мав пацієнт контакт із хворим туберкульозом?

Важливою частиною анамнезу є питання про можливий контакт пацієнта з хворим на туберкульоз. Варто з’ясувати в пацієнта, чи спілкувався він із хворими на туберкульоз. Деякі пацієнти могли мати контакт із хворими туберкульозом у минулому, інші - недавно.

• чи входить пацієнт у групу підвищеного ризику щодо розвитку туберкульозу.

Групи ризику. При збиранні скарг і анамнезу необхідно визначити чи відноситься пацієнт до однієї з перерахованих нижче груп підвищеного ризику розвитку туберкульозу. Як зазначено у підрозділі 3.6, до груп ризику щодо розвитку туберкульозу належать такі категорії населення:

1) групи ризику за соціальними чинниками:

• безпритульні;

• мігранти;

• біженці;

• ув’язнені й особи, що звільнилися з місць позбавлення волі та члени їх родин;

• малозабезпечені особи;

• безробітні;

• особи, що знаходяться на обліку в службі зайнятості;

• особи, що звернулися у відділ субсидій;

• особи у приймальниках-розподільниках;

• особи, що в ізоляторах тимчасового утримання;

2) групи ризику за медико-біологічними чинниками:

• хворі на цукровий діабет;

• хворі на силікоз;

• хворі, що тривало лікувалися кортикостероїдами;

• хворі, що отримували імуносупресивне і променеве лікування;

• хворі на рак (особливо, лейкемія, хвороба Ходжкіна (злоякісний лімфогранулематоз);

• ВІЛ-інфіковані;

• хворі на СНІД;

• особи з тяжкими хронічними соматичними хворобами (важкі захворювання нирок, деякі кишкові захворювання та ін.);

• особи з дефіцитом маси тіла (на 10 % і нижче ідеальної);

• особи, що зловживають алкоголем;

• особи, що зловживають наркотиками;

• пацієнти, що знаходяться в наркологічних і психіатричних установах;

• особи із залишковими змінами після спонтанно вилікуваного туберкульозу;

• особи, які вилікувались від туберкульозу;

• усі рентгенпозитивні особи;

3) групи ризику за епідеміологічними чинниками:

• контактні із хворими на туберкульоз та члени їх сімей.

Постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 143

“Про затвердження Порядку проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу” зазначено, що обов’язковому профілактичному огляду на виявлення туберкульозу (далі - обов’язковий огляд) підлягають:

• діти та особи віком до 21 року;

• працівники, зайняті на важких роботах;

• працівники, зайняті на роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці;

• працівники окремих професій виробництв та організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення;

• особи, які тримаються в установах кримінально-виконавчої системи;

• особи, звільнені з установ кримінально-виконавчої системи;

• особи, які понад один рік зареєстровані в державній службі зайнятості як такі, що шукають роботу, та безробітні;

• члени малозабезпечених сімей, які понад один рік отримують державну соціальну допомогу;

• особи, які перебували під медичним (диспансерним) наглядом у протитуберкульозних закладах;

• особи, які перебувають під медичним (диспансерним) наглядом у наркологічному чи психоневрологічному закладі.

Таким чином, очевидно, що значна частина населення піддається постійному підвищеному ризику захворювання на туберкульоз. Цей факт необхідно використати для раннього виявлення туберкульозу.

2. Фізикальне обстеження хворого. Лікар будь-якої спеціальності повинен оцінити загальний клінічний статус хворого, у якого він виявив зазначені вище скарги та особливості анамнезу. Зокрема слід переконатися, яка температура тіла, артеріальний тиск, частота дихання (може бути більша від норми - 16 - 18 дихань за хвилину), форма грудної клітки (може бути асиметрична, емфізематозна зі збільшеними міжреберними проміжками). Будь- які відхилення при перкусії, визначенні голосового тремтіння, аускультації (будь-які хрипи, жорстке чи відсутнє дихання над певними ділянками легенів) повинні схиляти лікаря до направлення на рентгенологічне дослідження, а потім при наявності будь-яких рентгенологічних змін - до триразової мікроскопії мокротиння.

Звичайно лікар повинен звернути увагу на стан шкірних покривів, виразність підшкірної жирової клітковини, стан видимих слизових оболонок, нігтьових фаланг, а також на стан серцево-судинної системи та інших органів і систем.

Подальша тактика така.

1. Якщо немає симптомів та анамнезу, підозрілого на туберкульоз легенів, і типових фізикальних зрушень, то підозра на туберкульоз знімається.

2. Якщо є симптоми (кашель 2-3 тижнів і більше та ін.) і/чи анамнез, підозрілий на туберкульоз легенів, і/чи типових фізикальних зрушень для туберкульозу, то підозрюють туберкульоз легенів і хворого направляють на рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. При наявності у хворого симптомів і анамнезу, підозрілого на туберкульоз легенів, лікар повинен направити такого пацієнта на рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Це може бути:

• крупнокадрова або цифрова флюорографія грудної клітки в двох проекціях - прямій і бічний;

• рентгенографія органів грудної клітки (бажано в двох проекціях - прямій і бічний);

• якщо на певному рівні медико-санітарної допомоги в даний час немає можливості зробити флюорографію чи рентгенографію, то можна застосувати будь-які інші методи рентгенологічного дослідження, навіть рентгеноскопію органів грудної клітки, хоча вона мало інформативна.

Методикою аналізу рентгенологічних даних повинен володіти кожний лікар, особливо лікар-терапевт, сімейний лікар та інші. Туберкульоз легень на рентгенограмі виявляється наявністю патологічних змін. Однак, рентгенологічний метод не є надійним методом діагностики, тому що схожі зміни можна спостерігати не тільки при туберкульозі легень, але й при інших 250 симптомах, синдромах і захворюваннях легень. Хоча зміни в легенях, виявлені при рентгенологічному дослідженні, можуть допомогти лікарю запідозрити туберкульоз, проте лише виявлення мікобактерій туберкульозу в мокротинні хворого є абсолютним підтвердженням діагнозу. Адже при будь- якій інфекційній патології, а т.ч. при туберкульозу, потрібне встановлення етіологічного діагнозу, яке можливе при виявленні збудника.

Слід відзначити, що при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки в 2-х проекція можна виявити порожнину, округлу тінь, затемнення в легеневій тканині (в т.ч. синдром середньої частки), одиночні або множинні осередкові тіні в легеневій тканині, чарункуватість легеневої тканини, збільшення коренів легень, фіброторакс, обмежений цироз, фіброз різних розмірів, фіброзні тяжі, пневмосклероз, зміни плеври (зрощення, плевральні нашарування, звапнення), деформації, петрифікати тощо. При виявленні будь- яких патологічних змін в легенях, незалежно від того, яка патологія підозрівається, поряд з іншими дослідженнями для підтвердження чи виключення підозрюваної патології завжди слід проводити дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії кислотостійкі бактерії.

Отже, зважаючи на те, що виявлення хворих на туберкульоз - це, по суті, скринінг, то лікареві загальної практики достатньо визначити чи є якісь зміни на рентгенограмі чи немає, не вдаючись у подробиці, оскільки від цього залежать подальші дії лікаря.

Подальша тактика така.

1. Якщо немає жодних рентгенологічних змін в легенях, то підозра на туберкульоз знімається.

2. Якщо є будь-які рентгенологічні зміни в легенях, то підозрюють туберкульоз легенів і хворого направляють на триразову мікроскопію мазка мокротиння.

4. Триразове дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка.

Мокротиння для дослідження на кислотостійкі бактерії збирають у тих хворих, які його виділяють при кашлі. Дослідження мокротиння необхідно провести незалежно від того чи отримує, чи не отримує хворий які-небудь антибактеріальні (крім протитуберкульозних), протикашльові або інші лікарські препарати.

Узагальнені літературні дані свідчать, що перший зразок мокротиння, досліджений за Ціль-Нільсоном, або перший аналіз мікроскопії мазка мав позитивний результат у приблизно 83 - 87 % всіх пацієнтів, у яких були визначені кислотостійкі бактерії, у 10 - 12 % пацієнтів, у яких проводився другий аналіз, і у 3 - 5 % пацієнтів - третій аналіз мікроскопії мазка. В середньому, перший аналіз мікроскопії мазка визначає приблизно 82 % випадків із позитивним результатом дослідження мазка, другий аналіз - 14 % всіх випадків, третій аналіз визначає приблизно 4 % всіх випадків

захворювання на туберкульоз із позитивним результатом дослідження мазка. За іншими даними, третє послідовне дослідження мазка дає додатковий результат - 0,7 - 7,2 %. Таким чином, встановлено, що для діагностування туберкульозу необхідно взяти, як мінімум, два аналізи. В деяких випадках, для забезпечення практичності і логістики, третій аналіз може бути корисним, але дослідження більше, ніж трьох аналізів не є головним фактором при встановленні кількості позитивних результатів дослідження. Крім того, третій аналіз є доказовим, якщо тільки один результат з перших двох аналізів мазка був позитивним. Результати мікроскопічного дослідження мокротиння слід повернути лікарю протягом одного робочого дня з моменту подання аналізу. Найкращий результат можна отримати при дослідження аналізів, взятих рано-вранці (вночі). Таким чином, хоча й не завжди є можливість взяти аналізи рано-вранці, необхідно один аналіз взяти рано-вранці.

всіх пацієнтів (дорослі, підлітки, діти, в яких можна взяти аналіз мокротиння) із підозрою на легеневу форму туберкульозу, слід взяти, як мінімум, два, а краще три аналізи мокротиння для проведення мікроскопічного дослідження.

Для того, щоб лабораторія провела дослідження мокротиння лікар, що запідозрив туберкульоз легенів, чи медсестра, що працює з ним заповнює «Направлення на культуральне дослідження (ф. № ТБ 06)». Водночас лікуючий лікар повинен пояснити хворому мету й особливості здачі ним мокротиння. Хворому лікар повинен пояснити, що:

• Мокротиння - це не слина, не вміст носоглотки, а вміст з нижніх відділів дихального тракту;

• Перед забором мокротиння необхідно прополоскати рот щоб уникнути

потрапляння в нього залишків їжі й великої кількості слини;

• Мокротиння треба здати в спеціальні контейнери (баночки), які збирає, маркірує й відправляє на аналіз підготовлений медичний працівник;

• Мокротиння може бути заразним, тому при його зборі необхідно бути дуже акуратним;

• Мокротиння можна збирати в спеціально відведеному приміщенні лікувально-профілактичного закладу або в себе вдома.

• Якщо хворий збирає мокротиння вдома, то він повинен упевнитися, що це він робить у відсутності інших людей (наприклад, членів родини) і що після процедури приміщення буде провітрене;

• При незначній кількості мокротиння й труднощах його відкашлювання можна провести стимулюючі/провокуючі процедури: інгаляцію спеціальним розчином (150 г солі й 10 г соди розчинити в 1 л води для інгаляцій протягом 10-15 хвилин) або дихальні вправи (сидячи, хворий робить 2-3 глибоких вдихи, потім кілька покахикувань; водночас можна постукувати себе по грудній клітці, в області центру грудини);

• Найкраще мокротиння відходить зранку, відразу після сну;

• Аналіз мокротиння для хворого повинен бути безкоштовний;

• Хворий повинен здавати мокротиння під контролем процедурної медсестри, або хоча б дві із трьох порцій повинні бути зібрані під контролем процедурної медсестри;

• Якщо мокротиння збирають протягом одного дня чи протягом тижня й більше, то знижується імовірність виявлення кислотостійких бактерій. На аналіз збирається не менш трьох зразків мокротиння протягом двох-трьох днів поспіль:

• Можливі такі варіанти організації збору мокротиння у хворого:

Варіант 1:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: мокротиння збирають другого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

3 порція: у цей же день через 1 - 2 години після збору другої порції під контролем процедурної медсестри;

Варіант 2:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: у цей же день через 1 - 2 години після збору першої порції під контролем процедурної медсестри;

3 порція: ранком наступного дня хворий самостійно збирає мокротиння вдома відразу після сну (це не контрольований забір мокротиння).

Варіант 3:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: ранком наступного дня хворий самостійно збирає мокротиння вдома відразу після сну (це не контрольований забір мокротиння);

3 порція: у той же день, що й збирання другої порції, після прибуття в лікувально-профілактичний заклад, але не раніше, ніж через 1 - 2 години після ранкового збору під контролем процедурної медсестри.

Варіант 4:

1 порція: мокротиння збирають першого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

2 порція: мокротиння збирають другого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

3 порція: мокротиння збирають третього дня зранку під контролем процедурної медсестри.

Примітка. Цей варіант найоптимальніший для стаціонарних хворих.

• Результати аналізу мокротиння можна довідатися через 1 - 3 дня з моменту здачі останнього (третього) зразка мокротиння.

• У мокротинні шукають кислотостійкі бактерії (КСБ). При виявленні цих бактерій у мокротинні хворого необхідно дообстежити у фтизіатра протитуберкульозної служби, тому що дуже висока ймовірність захворювання туберкульозом;

• Дообстеження на туберкульоз і лікування хворих на туберкульоз повинні бути безкоштовні для хворого;

• Якщо вчасно не почати протитуберкульозну хіміотерапію, то туберкульоз може привести до інвалідності й навіть смерті;

• Якщо хворий на туберкульоз не лікується, то він може заразити своїх домочадців, друзів, товаришів по службі й навіть людей, які виявилися випадково поруч.

Забір мокротиння повинен бути організований максимально зручно для хворого і не спричиняти йому матеріальних/грошових витрат. Здійснюючи збір мокротиння, медичні працівники повинні:

• Підібрати для хворого оптимальний час прийому в лікаря (фельдшера);

• Видати йому готову до застосування - чисту з кришкою баночку для мокротиння (при самостійному заборі вдома);

• Терпляче й чітко пояснити: навіщо і як збирати мокротиння; де, коли й кому віддати зібране самостійно мокротиння; коли і як довідатися про результати дослідження мокротиння;

• Забезпечити комфортні умови забору мокротиння з інтимним характером проведеної процедури.

Місце збору мокротиння. Мікроскопія мокротиння - це відносно швидкий, простий і не коштовний метод діагностики, Вона застосовується в лабораторіях лікувальних установ загальної лікувальної мережі. Усім пацієнтам з підозрою на туберкульоз (бажано навіть при відсутності рентгенологічних змін) необхідно провести дослідження 3 різних зразків мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ) методом мікроскопії.

Мокротиння треба збирати в спеціально обладнаній і добре вентильованій кімнаті. Краще, якщо в цій кімнаті є вентиляція з негативним тиском. Це дозволяє підтримувати в приміщенні негативний тиск і таким чином із зазначеної кімнати мікобактерії туберкульозу будуть виходити у довкілля.

Якщо такої можливості немає, то збирати мокротиння треба у спеціально виділеній кімнаті, яка повинна використовуватися тільки для забору мокротиння. Цю кімнату називають кімнатою для забору мокротиння. Ця кімната повинна бути пустою з відкритими вікнами.

На дверях кімнати необхідно повісити табличку «Вхід заборонений». Ця табличка заборонятиме вхід у кімнату інших пацієнтів чи членів родини хворого, а також нагадуватиме медичним працівникам про необхідність використання масок у цій кімнаті. Двері такої кімнати повинні мати прозоре наглухо зачинене вікно. Через це вікно медичний працівник спостерігає за забором мокротиння і дає підказки та команди хворому, як йому збирати мокротиння.

Мокротиння можна збирати і на відкритому повітрі. Для цього на сонячному (вбиває мікобактерії туберкульозу) та вітряному (виносить аерозолі мокротиння і вони, розсіюючись, втрачають небезпеку) місці відводиться спеціальна площадка. Вона повинна бути огородженою і мати табличку «Місце збору мокротиння».

У домашніх умовах, збір мокротиння здійснюють на відкритому повітрі. Якщо хворий тяжкий і збирає мокротиння в приміщенні, то він повинен відкашлювати його під час відсутності близьких та рідних та перед відкритим вікном.

Контейнери для збору мокротиння. Для безпечного збору якісних зразків мокротиння необхідний спеціальний контейнер. Він повинен бути з міцного матеріалу і не проникний для рідину. Зразки мокротиння слід збирати в чисті контейнери. Вони повинні відповідати таким вимогам:

• Отвір у контейнері для збору мокротиння повинен бути широким (діаметром 35 мм). Це дозволить пацієнту відкашляти мокротиння без забруднення зовнішньої поверхні контейнера.

• Контейнери для збору мокротиння повинні бути виготовлені з прозорого матеріалу, щоб кількість і якість зібраної проби можна було оцінити, не відкриваючи кришки.

• Контейнери для збору мокротиння повинні бути виготовлені з довговічного матеріалу і щільно закриватися кришкою. Це запобігає можливому поширенні інфекції.

• Матеріал, з якого виготовлений контейнер, повинен легко піддаватися маркіруванню і надійно зберігати мокротиння.

• Обсяг контейнера для збору мокротиння повинен складати 50 мл.

• Поверхня контейнера повинна бути очищена від парафіну, воску та олії.

Якщо дозволяють фінансові можливості, то бажано використовувати

одноразові контейнери для збору мокротиння. Ці контейнери повинні бути виготовлені з такого матеріалу, який легко утилізувати.

Застосовують і скляні контейнери багаторазового використання з кришкою, що загвинчується. При використанні таких контейнерів, їх необхідно ретельно вимити і стерилізувати шляхом автоклавування або кип’ятіння в 2- відсотковому содовому розчині протягом 30 хвилин.

При забрудненні зовнішньої сторони контейнера медичний працівник повинен витерти контейнер тампоном, змоченим у дезінфікуючому розчині. Після цього тампон необхідно знищити.

Техніка безпеки медичних працівників. Досвід показує, що під керівництвом і контролем медичного працівника удається зібрати більш якісний зразок мокротиння, аніж тоді, коли хворий самостійно збирає мокротиння.

Медичні працівники, які контролюють збір мокротиння, повинні дотримуватися правил техніки безпеки. Крім халата і шапочки, медичний працівник повинен використовувати маску і гумові рукавички.

Після того, як медичний працівник проінструктує хворого про те, як збирати мокротиння, він повинен залишити кімнату, у котрій хворий здає мокротиння, і спостерігати за збором мокротиння через скляне вікно у дверях цієї кімнати. Через це вікно медичний працівник спостерігає за забором мокротиння і підказує хворому, як йому збирати мокротиння.

Якщо хворий здає мокротиння на відкритому повітрі на спеціально обладнаній площадці, то медичний працівник, одягнутий у халат і шапочку, у масці та гумових рукавичках повинен стояти так, щоб вітер дув медичному працівникові у спину і далі - на хворого.

Навчання пацієнтів збору мокротиння процедурною медсестрою. Спершу лікуючий лікар, а потім медична сестра, що відповідає за збір мокротиння (її називають процедурна медична сестра) повинні чітко пояснити пацієнту причину і важливість збору мокротиння. Вони повинні ретельно, зрозумілою для хворого мовою розповісти йому процес збору мокротиння. У процесі бесіди треба запитати хворого, чи все він зрозумів, чи все йому ясно, що треба зробити. Процедурна медична сестра повинна допомогти пацієнту зібрати якісний зразок мокротиння, добре проінструктувавши пацієнта. Вона повинна переконати хворого, наскільки важливе здавання мокротиння, показати йому, як це робиться, і підтримати пацієнта морально.

Фтизіатр адміністративної території повинен стежити за тим, щоб медичні працівники були добре навчені процедурі збору мокротиння і вміли правильно інструктувати пацієнтів.

Краще збирати мокротиння ранком натщесерце, до чищення зубів.

Для збору якісного зразка мокротиння хворий повинен зробити таке:

• Прополоскати рот для механічного видалення частини мікрофлори порожнини рота і залишків їжі.

• Зробити глибокий вдих, затримати дихання протягом декількох секунд, потім повільно видихнути. Повторити це ще раз, після цього зробити третій вдих і із силою видихнути повітря. Ще раз вдихнути і добре відкашлятися.

• Тримати контейнер біля самих губ і обережно виплюнути в нього відкашляне мокротиння.

• Закрити контейнер кришкою.

• Вимити руки з милом.

• При утрудненому відходжені мокротиння можна постукати себе кілька раз в область грудей, або зробити кілька дихальних вправ, або зробити інгаляцію (на 1 л гарячої води додати 1 столову ложку кухонної солі або

харчової соди).

В Мінеаполісі (США) Програма профілактики і контролю за туберкульозом так рекомендує проводити інструктаж хворого, який здаватиме мокротиння вдома (www.health.state.mn.us/tb).

«Ваш лікар або медична сестра дадуть Вам спеціальну пластмасову або скляну баночку для збору мокротиння. Ви повинні точно виконувати такі дії:

1. Ця баночка дуже чиста. Не відкривайте її до цих пір, поки не будете готові її використовувати.

2. Як тільки проснетеся вранці, ще до того, як щось з’їсте чи вип’єте, почистіть зуби і прополощіть рот водою. Не використовуйте жодних спеціальних рідин для полоскання рота.

3. По можливості, перед збором мокротиння вийдіть на вулицю або відчиніть вікно у кімнаті, в якій ви здаватимете мокротиння. Це допоможе захистити інших людей від збудників туберкульозу, які розповсюджуються у довкілля при кашлі.

4. Глибоко вдихніть і затримайте дихання на 5 секунд. Повільно видохніть. Знову глибоко вдихніть і сильно покашляйте до тих пір, поки в рот не потрапить мокротиння.

5. Сплюньте мокротиння у баночку.

6. Повторюйте ці дії до тих пір, поки рівень мокротиння у баночці не досягне або не перевищить п’ятимілілітрової відмітки на баночці. Це приблизно 1 чайна ложка мокротиння.

7. Якщо ви не можете відкашляти мокротиння, то подихайте парою гарячого душа або над каструлею з водою, що кипить.

8. Міцно загвинтіть кришку на баночці, щоб не витекло мокротиння.

9. Помийте і просушіть зовнішню сторону баночки.

10. Напишіть або прикріпіть гумовим кільцем чи ниткою до баночки «Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)», або бирку з прізвищем, ім’ям та по батькові, роком народження, адресою, датою збору мокротиння.

11. Покладіть баночку в коробку або пакет (його повинна видати медсестра разом із баночкою!)

12. Віднесіть баночку з мокротинням у клініку або віддайте її медичній сестрі. При необхідності можна поставити цю баночку в холодильник. Не поміщайте баночку в морозильник і не тримайте її при кімнатній температурі».

Мокротиння може бути густим і слизуватим, або рідким зі шматочками некротичної тканини легені. Колір мокротиння може бути від грязно-білого до грязно-зеленого. Домішки крові додають мокротинню червонуватий або коричневий колір. Прозора слина не має жодного діагностичного значення при туберкульозі.

Перша спроба збору мокротиння може бути невдалою з будь-якої причини (запаморочення в пацієнта, пацієнт зумів зібрати тільки слину, мокротиння виявилося недостатньо для дослідження). У цьому випадку пацієнт повинен повторити описані вище дії після необхідного відпочинку.

Після закінчення збору мокротиння медичний працівник при необхідності видає новий контейнер для збору ранкового зразка. Варто переконатися в тому, що пацієнт розуміє, як правильно збирати мокротиння, і нагадати йому про необхідність привезти зразок мокротиння у медичну установу.

Збереження зразків мокротиння. Медичний працівник повинен правильно маркірувати контейнер зі зразком мокротиння хворого. На етикетці / маркуванні кожної баночки (контейнера) з мокротинням повинні бути зазначені:

1. Ідентифікаційний номер;

2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження;

3. Назва установи, що направляє мокротиння;

4. Номер порції (1-а, 2-а, 3-тя);

5. Дата порції.

Ідентифікаційний номер треба писати на зовнішній стороні контейнера (а не на кришці). Медпрацівник привласнює ідентифікаційний номер зразкам мокротиння в межах даного дня всім своїм пацієнтам. Цей номер надписується на зовнішній стороні контейнера з мокротинням і в “Направленні на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”. Якщо зразок мокротиння виявиться окремо від “Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”, то лаборант зможе визначити, чий це зразок, за допомогою ідентифікаційного номера на контейнері.

Якщо лікувальна установа не має можливості провести мікроскопічне дослідження мокротиння, то зразки необхідно відправити в найближчу лабораторію. Там вони повинні бути досліджені якомога швидше, оскільки від результатів досліджень залежить лікування пацієнта. Мікроскопія мокротиння повинна бути проведена протягом тижня після взяття зразків.

Якщо контейнер з мокротинням відправляється в лабораторію відразу після збору мокротиння, то необхідно помістити його в спеціальний ящик для транспортування. Інакше матеріал зберігається в холодильнику, але окремо від продуктів.

При відсутності холодильника необхідно використовувати хімічні методи консервації мокротиння. Неохолоджені зразки мокротиння, які піддані хімічній консервації, зберігаються 2-3 дні, охолоджені - до одного тижня.

Консервація мокротиння досягається при використанні одного з нижче перерахованих хімічних методів:

• 10-відсотковий водяний розчин фосфорнокислого натрію (Na3PO4) протягом 3 - 5 діб, або

• 0,05 - 0,1-відсотковий розчин хлоргексидину біглюконату - 3 - 5 діб, або

• 23-відсотковий розчин борної кислоти - 3 - 5 діб.

Діагностичний матеріал заливають двома об’ємами консерванту і зберігають при кімнатній температурі. У день надходження матеріалу в лабораторію його центрифугують протягом 15 хвилин і з осаду готують мазки.

Транспортування зразків мокротиння. Під час транспортування флакони щільно упаковують в тару, що витримує можливе протікання контейнерів, удари, зміни тиску й інші зовнішні впливи. Для транспортування повинні використовуватися бікси чи спеціальні транспортувальні ящики з гніздами для контейнерів і пробірок, куди можна помістити 20 контейнерів зі зразками мокротиння. Щоб уникнути протіканню контейнери з мокротинням упаковують та встановлюють вертикально. Під час транспортування матеріал повинен знаходитися при можливості на холоді й бути захищений від впливу сонячних променів.

На етикетці / маркуванні кожної баночки (контейнера) з мокротинням повинні бути зазначені:

1. Ідентифікаційний номер

2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження;

3. Назва установи, що направляє мокротиння;

4. Номер порції (1-а, 2-а, 3-тя);

5. Дата порції.

Ідентифікаційний номер треба писати на зовнішній стороні контейнера (а не на кришці). Медпрацівник привласнює ідентифікаційний номер зразкам мокротиння в межах даного дня всім своїм пацієнтам. Цей номер надписується на зовнішній стороні контейнера з мокротинням і в “Направленні на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”. Якщо зразок мокротиння виявиться окремо від “Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”, то лаборант зможе визначити, чий це зразок, за допомогою ідентифікаційного номера на контейнері.

Зразки мокротиння ретельно упаковують в бікс чи спеціальну коробку для транспортування. Усі три зразки мокротиння супроводжуються одним «Направленням на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)».

Для кожного бікса приготовляють супровідний список - «Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію (ТБ 05а)». У цей список вносять ідентифікаційні номери зразків мокротиння і необхідні дані на кожного пацієнта. Фіксовані мазки також повинні супроводжуватися таким списком.

Перед відправленням зразків мокротиння в лабораторію медичний працівник повинен перевірити, що знаходиться в кожній коробці, і зокрема:

1) чи загальна кількість контейнерів з мокротинням відповідає кількості, зазначеному в супровідному списку;

2) чи ідентифікаційний номер флакона зі зразком відповідає номеру, зазначеному в супровідному списку;

3) чи супровідний список містить необхідні дані на кожного пацієнта.

Потім медичний працівник повинен записати дату відправлення в

супровідний лист, помістити лист у конверт, прикріпити конверт на зовнішній стороні бікса і ретельно закрити його.

Якщо в лікувальній установі немає можливості зібрати і транспортувати зразки мокротиння в лабораторію, то пацієнта слід направити у найближчу медичну установу, яка має такі можливості, або в лікувальну установу, де є лабораторія, що досліджує мокротиння на КСБ. Після проведення досліджень зразків мокротиння результати відправляють в лікувальну установу, котра своїм направленням попросила проведення аналізу.

В лабораторії проводять мікроскопію мазків мокротиння за Ціль-

Нільсоном. Вона допомагає поставити попередній діагноз мікобактеріального (у переважній більшості туберкульозного) захворювання, дозволяє швидко виявляти найбільш заразних хворих, є важливою для ухвалення рішення про ізоляцію хворого в стаціонарі, використовується для підтвердження кислотостійкого характеру виявлених бактерій.

Якість дослідження мокротиння залежить від:

• Якості зібраного мокротиння - якщо замість мокротиння зібрана слина, то мікроскопія мазка не виявить кислотостійких бактерій, навіть при наявності їх у мокротинні даного хворого;

• Способу зберігання - зберігати зібране мокротиння небажано, але при необхідності ретельно впакований матеріал (індивідуальні бікси/коробки з металу, скла або пластика) зберігається у відведеному для цих цілей холодильнику при температурі до 5° С протягом не більше 3-х діб. Триваліше зберігання можливе при додаванні до мокротиння консерванту (0,1 % розчин хлоргексидину бігклюконату (3-5 діб) або 10 % водяного розчину трьохзаміщеного фосфорнокислого натрію (3 - 5 діб).

• Способу транспортування - транспортування мокротиння переважно слід здійснювати спеціально виділеним транспортом. У кожному разі мокротиння транспортується в щільно закритих переносних контейнерах (біксах або коробках), що виключають змішування банок і супровідних документів від різних хворих, биття банок і виливання мокротиння. При транспортуванні контейнери з мокротинням повинні охороняться від впливу прямих сонячних променів і нагрівання. У регіонах з теплим кліматом або в літній період мокротиння повинно бути законсервоване, як зазначено вище, особливо, якщо його транспортування займає більше однієї доби. Також необхідно уникати багаторазового заморожування-розморожування мокротиння, тому що це знижує життєздатність бактерій, особливо, якщо з даного мокротиння буде проводитися культуральне дослідження.

• Не можна доручати доставку мокротиння в лабораторію випадковій особі, або особі, яка не може відповідати за навмисне або ненавмисне псування або втрату матеріалу, який вона транспортує.

Правила читання результатів мікроскопії мазка мокротиння. передбачені наказом МОЗ України від 06.02.2002 р. № 45 «Про затвердження Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції» (табл. 4.2.1.1).

Таблиця 4.2.1.1 - Оцінка результатів бактеріоскопії мазка при

забарвленні за Ціль-Нільсоном____________________________________

Інтерпретація результатів на рівні лікувальних установ загальної лікувальної мережі. Залежно від результатів мікробіологічної та променевої (рентгенологічної) діагностики, отриманих у лікувальній установі загальної лікувальної мережі, пацієнтів з підозрою на туберкульоз направляють в протитуберкульозний диспансер (ПТД) для подальшого обстеження.

На практиці можливі 3 варіанти результатів первинного дослідження мокротиння і рентгенологічних досліджень, тактика при кожному з них різна.

Варіант 1: Якщо кислотостійкі бактерії виявлені хоча б в одному із трьох досліджуваних мазків мокротиння, то хворого направляють до фтизіатра центральної районної лікарні чи в найближчу протитуберкульозну установу для підтвердження чи для виключення діагнозу туберкульозу.

Варіант 2: Якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із трьох досліджуваних мазків мокротиння, але присутні рентгенологічні й клінічні ознаки пневмонії, то протягом 2 тижнів проводять терапію антибіотиками першого ряду широкого спектру дії (амоксицилін, азитроміцин, еритроміцин, спіраміцин, тетрациклін (доксициклін), ампіцилін/сульбактам та ін.).

Забороняється застосовувати препарати, що володіють протитуберкульозною активністю (стрептоміцин, канаміцин, рифампіцин, капреоміцин, мікобутин, фторхінолони).

При наявності позитивного ефекту від проведеної терапії діагноз туберкульозу знімається.

У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами лікар повинен запідозрити туберкульоз, повторити рентгенологічне обстеження і триразову мікроскопію мазка та незалежно від їх результатів проконсультувати хворого в протитуберкульозній установі.

Варіант 3: Якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із трьох досліджуваних мазків мокротиння, але виявляються рентгенологічні зміни, то пацієнта направляють в протитуберкульозну установу для консультації.

Тактика ведення пацієнтів з підозрою на туберкульоз. Пацієнти з підозрою на туберкульоз звертатимуться, звичайно, у свої поліклініки. Найпоширенішою скаргою при легеневому туберкульозі є кашель, що продовжується 2-3 тижні та більше. Іншими поширеними скаргами є: підвищена температура тіла, зменшення маси тіла. Менш поширеною, але більш специфічною скаргою є кровохаркання (гемоптозіс). У випадках позалегеневого туберкульозу симптоми, які виникнуть, залежатимуть від тих органів, що були уражені.

Перші кроки діагностичного процесу робитимуться у поліклініках за відповідальністю дільничного лікаря. Кожного пацієнта, який звернувся зі скаргою на кашель, що триває більше 2 - 3 тижнів, чи з іншими симптомами, які можуть бути віднесені до легеневого туберкульозу, бажано зареєструвати у «Журналі реєстрації пацієнтів з підозрою на туберкульоз». Такий журнал ми рекомендуємо вести у кожному лікувально-профілактичному закладі. В ньому передбачають такі графи: 1. № за порядком. 2. Дата. 3. Прізвище, ім’я, по батькові хворого. 4. Рік народження. 5. Стать: чоловіча, жіноча. 6. Домашня адреса і телефон хворого. 7-9. Рентгенологічне обстеження: 7) дата і результат попередньої флюорографії (архів); 8) дата і результат останньої флюорографії; 9) дата і результат контрольного рентгенологічного обстеження. 10-12. Дата і результати дослідження мокротиння: 10) першого; 11) другого; 12) третього. 13-14. Проведено неспецифічне лікування: 13) так; 14) ні. 15. Дата направлення до фтизіатра. 16. Діагноз протитуберкульозного диспансеру. 17. Примітка.

Кожного разу, коли у пацієнта виявлені кашель протягом 3-х тижнів і більше та інші симптомі, схожі на туберкульоз, то такого пацієнта направляють флюорографію і на дослідження мазка мокротиння.

Водночас терапевт має заповнити «Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)» мокротиння (рис. 5.2.1) і направити пацієнта на дослідження трьох мазків мокротиння у лабораторію. Мокротиння збирає процедурна медична сестра у відведеному для цього місці - три зразки мокротиння протягом 2 днів за таким графіком:

Варіант 1:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: мокротиння збирають другого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

3 порція: у цей же день через 1 - 2 години після збору другої порції під контролем процедурної медсестри;

Варіант 2:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: у цей же день через 1 - 2 години після збору першої порції під контролем процедурної медсестри;

3 порція: ранком наступного дня хворий самостійно збирає мокротиння вдома відразу після сну (це не контрольований забір мокротиння).

Варіант 3:

1 порція: мокротиння збирають на ранковому прийомі в лікаря (або фельдшера) під контролем процедурної медсестри;

2 порція: ранком наступного дня хворий самостійно збирає мокротиння вдома відразу після сну (це не контрольований забір мокротиння);

3 порція: у той же день, що й збирання другої порції, після прибуття в лікувально-профілактичний заклад, але не раніше, ніж через 1 - 2 години після ранкового збору під контролем процедурної медсестри.

Варіант 4:

1 порція: мокротиння збирають першого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

2 порція: мокротиння збирають другого дня зранку під контролем процедурної медсестри;

3 порція: мокротиння збирають третього дня зранку під контролем

процедурної медсестри.

Примітка. Цей варіант найоптимальніший для стаціонарних хворих.

На зовнішній стороні контейнера повинен бути написаний:

1. Ідентифікаційний номер;

2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження;

3. Назва установи, що направляє мокротиння;

4. Номер порції (1-а, 2-а, 3-тя);

5. Дата порції.

Ідентифікаційний номер треба писати на зовнішній стороні контейнера (а не на кришці). Медпрацівник привласнює ідентифікаційний номер зразкам мокротиння в межах даного дня всім своїм пацієнтам. Цей номер надписується на зовнішній стороні контейнера з мокротинням і в “Направленні на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”. Якщо зразок мокротиння виявиться окремо від “Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)”, то лаборант зможе визначити, чий це зразок, за допомогою ідентифікаційного номера на контейнері.

Дослідження мазка мокротиння можна провести у поліклініці загального профілю, або мокротиння зібрати у тому лікувально-профілактичному закладі, в який звернувся хворий з підозрою на туберкульоз, а потім відправити мокротиння (або зроблений готовий мазок на предметному склі) у призначену лабораторію 1-го чи 2-го рівня у найближчу поліклініку.

Пацієнта негайно направляють у протитуберкульозний диспансер і повідомляють про нього районного фтизіатра (координатора) якщо:

1) один чи більше мазків є позитивними, тобто виявлені кислотостійкі бактерії;

2) всі мазки мокротиння на кислотостійкі бактерії є негативними, але рентгенівське обстеження визначило зміни, схожі на туберкульоз.

Якщо всі мазки мокротиння є негативними і рентгенівське обстеження не визначило змін, схожих на туберкульоз, то пацієнту призначаються неспецифічне лікування антибіотиками, які не мають антимікобактеріальної дії, і пропонують йому прийти через 2 тижні:

• якщо попередні симптоми продовжуються, то слід повторити триразове дослідження мазка мокротиння на кислотостійкі бактерії і рентгенівське обстеження грудної клітки.

• якщо будь-який мазок мокротиння на кислотостійкі бактерії стане позитивним, або рентгенівське обстеження визначило зміни, схожі на туберкульоз, то пацієнта негайно направляють у протитуберкульозний диспансер і повідомляють про нього районного фтизіатра (координатора).

4.2.2.