Лечение больных с острой сердечной недостаточностью

Все лечебные мероприятия должны проводиться с учетом основного заболевания, которое привело к острой сердечной недостаточности.

В случае застоя в малом круге, особенно при опасности развития отека легких, необходимо произвести кровопускание.

В менее тяжелых случаях можно рекомендовать пиявки (10—12 штук). Их ставят на сосцевидные отростки за уши, на крестец; при правожелудочковой недостаточности — на область печени.

Нередко хороший эффект оказывает применение меркузала, который вводится внутримышечно в количестве 0,5—1 мл.

5 ' При нетяжелых приступах можно прибегать также к круговым банкам (не менее 30—40 штук). Облегчают приступ горчичники, поставленные к икрам, на лопатки, горячие ножные ванны и опускание кистей рук в горячую воду.

Массивное кровопускание является самой радикальной мерой при сердечной астме (как средство, отвлекающее кровь от малого круга), но в ряде случаев его нельзя применять. Так, кровопускание недопустимо при наличии малокровия, при падении артериального давления, наконец при часто повторяющихся приступах сердечной астмы у больных с заболеваниями сердца. В этих случаях следует прибегнуть к методу перетягивания конечностей резиновыми жгутами, которым в прошлом врачи пользовались довольно широко.

Сущность данного метода, справедливо называемого «бескровным кровопусканием», сводится к тому, что руки и ноги больного перетягиваются (не туго!) резиновыми жгутами или эластичными бинтами. При этом в конечностях развивается довольно значительный венозный застой, создается искусственное депонирование крови. При перетягивании всех четырех конечностей на некоторое время может быть выключено из кровообращения до 1 л крови, т. е. в 2—3 раза больше, чем при

обычном кровопускании.

Жгѵты^наклаілывают на плечи и бедра в средней нх трети таким образом, чтобы были перетянуты только вены. Артерии не должны быть сдавлены. Это можно проверить по пульсации артерий на руках и ногах.

Примерно через полчаса жгуты снимают, но не все одновременно, иначе это повлечет быстрый и значительный приток крови к сердцу и легким, что может вызвать новый приступ удушья.

При тромбофлебитах на нижних конечностях жгуты можно накладывать только на руках.

Не следует прибегать к этому методу при отеках конечностей, септическом эндокардите (во избежание отрыва эмбола), коронарной недостаточности (стенокардии и инфаркте миокарда).

Из лекарственных средств, применяемых при острой сердечной недостаточности, в первую очередь должны быть названы препараты группы наперстянки (дигиталиса).

При острой сердечной недостаточности необходимо назначать средства, которые обеспечивают быстрый эффект. Таким свойством обладает строфант. Строфант применяется в виде выделенного из него глюкозида строфантина или спиртовой настойки.

Строфантин выпускается в виде 0,05% раствора в ампулах, содержащих 0,5 мг, и применяется в дозах 0,25—0,5 мг. Ввиду большой активности и быстрого действия препарат надо применять весьма осторожно. Внутривенно строфантин вливают очень медленно, в течение 3—5 минут. В тяжелых случаях вводится все содержимое ампулы, в менее тяжелых — лишь половина. При тяжелом состоянии больной получает строфантин в этих дозах 2 раза в день. Рекомендуется вливать его, предварительно смешав с 20 мл 20—40% раствора глюкозы. Этим обеспечивается медленное введение препарата, не говоря уже о значении самой глюкозы.

Приводим рецепт:

Rp. Sol. Strophanthini 005°/о 1,0 D. t. d. N. 6 in amp.

S. По 0,5 мл внутривенно (предварительно развести в 20 мл 40% раствора глюкозы; вводить медленно!)

Если внутривенное вливание строфантина по каким- либо причинам оказывается невозможным,-^ препарат

f

»

вводится внутримышечно.

При отсутствии строфантина в ампулах может быть использована спиртовая настойка строфанта (Tinctura Strophanthi). Она применяется внутрь, в микроклизмах, внутримышечно и внутривенно.

Внутрь ее назначают по 5—10 капель. Но этот способ употребления малоэффективен, так как строфант плохо всасывается и разрушается под влиянием соляной кислоты желудка.

В микроклизмах спиртовая настойка строфанта вводится по 8—10 капель в 20—30 мл воды или 5—10% раствора глюкозы, подогретого до температуры тела.

Внутримышечно применяют 2—3 капли спиртовой настойки строфанта. Вводится она в 10 мл физиологического раствора или 5—10% раствора глюкозы.

При внутривенном вливании количество спиртовой настойки строфанта не должно превышать 1—2 капель. При этом ее также разбавляют 20 мл 20—40% раствора глюкозы (вводить медленно!).

Для внутривенного и внутримышечного введения применяется обычная спиртовая настойка строфанта. Она является стерильной. При смешении строфанта с физиологическим раствором"или раствором глюкозы необходима точная дозировка. Из флакона настойку строфанта следует набирать пипеткой (стерильной), чтобы точно отсчитать нужное количество капель.

При назначении строфантина следует иметь в виду противопоказания к его применению. Его нельзя назначать, если больной непосредственно перед этим дли-, тельное время_ принимал дигиталис. Противопоказанием к применению строфантина является также брадикардия (пульс 60 ударов в минуту и меньше) и^Дщггая экстрасистолия.

При острой сердечной недостаточности, помимо препаратов группы наперстянки, необходимо применять камфару, кордиамин, кардиазол, кофеин. Хотя эти препараты являются сосудистыми средствами, они оказывают благоприятное действие на сердце.

Камфара регулирует и усиливает сокращения сердца. Ее вводят подкожно (Sol. Camphorae oleosae 20%) по 2—5 мл 3—4 раза в сутки. Идентичными камфаре по действию являются кордиамин и кардиазол. Эти синтетические препараты удобны для применения благодаря их хорошей всасываемости.

Кордиамин применяется в 25% водном растворе. Отпускается он в ампулах по 1 мл, вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно по 1—2 мл.

Кардиазол (коразол) представляет собой 10% водный раствор, который также отпускается в ампулах и подобно кордиамину применяется подкожно, внутримышечно в тех же дозах. Внутривенное вливание этих /средств требует соблюдения чрезвычайной' остороЖно- / сти, так как они могут вызвать судороги. Поэтому от I внутривенного введения этих средств дучше воздержаться.

Кордиамин и кардиазол подобно камфаре оказывают благоприятное влияние на дыхательный центр. В отличие от камфары действие их в силу быстрой всасываемости даже при подкожном введении проявляется очень быстро. Однако они уступают камфаре по длительности действия. Через 1—2 часа действие их прекращается. Поэтому указанные препараты по мере , необходимости вводят повторно.

Применение кофеина связано с влиянием его на сердечную мышцу и дыхательный центр. Кофеин вызывает расширение коронарных сосудов, чем улучшает кровоснабжение сердечной мышцы. Применяется 10—20% раствор Coffeini natrio-benzoici по 1 мл под кожу 2—3 раза в день. В очень тяжелых и экстренных случаях кофеин вводится и внутривенно (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1 мл).

Для возбуждения дыхательного центра вводится 1 % раствор лобелина подкожно в количестве 1 мл или внутривенно в количестве 0,5 мл (вводить медленно в течение 1—2 минут) или раствор цититона в jeny или внутримышечно также в количествёІЦГ^І мл.

При тяжелых приступах удушья целесообразно назначать морфин (0,5—1 мл 1% раствора), который часто купирует приступ сердечной астмы. Препараты

В тех случаях, когда по характеру заболевания госпитализация необходима, но осуществить ее невозможно (отсутствие транспорта, большая дальность расстояния до больницы, бездорожье и т.

Когда явления'острой сердечной недостаточности исчезнут, вопрос о госпитализации уже не является неотложным и решение его зависит от характера основного заболевания.

Так, если у больного с кардиосклерозом развился приступ сердечной астмы, Необходимо провести мероприятия неотложной помощи в следующем порядке:

1. Кровопускание в количестве 400—500 мл.

2. Внутривенное введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в смеси с 20 мл 40% глюкозы.

3. Инъекция кардиазола (или кордиамина).)0 / 4. Вдыхание кислорода.

Интервалов при применении этих мероприятий делать не нужно.

Дальнейшие мероприятия сводятся к повторным инъекциям кардиазола (или кордиамина) и камфары в зависимости от состояния больного, а также повторным (с перерывами или без них) вдыханиям кислорода.

В некоторых случаях для прекращения тяжелого при- w ступа сердечной астмы необходима инъекция морфина.''

После того как приступ сердечной астмы прошел, больной, основным заболеванием которого является, как мы уже говорили, к а р диосклер оз, .может быть, оставлен д дома. Повторные приступы сердечной астмы служат показанием к срочной госпитализации ^ междристѵп- ный период).

Если по исчезновении явлений острой сердечной недостаточности остаются симптомы хронической недостаточности кровообращения (признаки застоя крови в легких, застойная печень, отеки), можно направить больного в стационар, но уже не по срочным показаниям.

В тех случаях, когда острая сердечная недостаточность возникла у больного острым нефритом (что нетрудно установить по началу заболевания, быстро развивающимся отекам и повышению артериального давления), после кровопускания, инъекции камфары (или кардиазола) и строфантина такрго больного необходи-

17

2 М. Г. Абрамов

мо срочно госпитализировать, не дожидаясь анализа і мочи для подтверждения диагноза острого нефрита.

Если приступу сердечной астмы предшествовали за- груТПтттйыс боли, можно предполагать разівитие инфаркта миокарда.

ОТЕК ЛЕГКИХ

В основе отека легких лежит несколько причин. Различают: 1) отеки легких, связанные с поражением сердца (острая левожелудочковая недостаточность, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия); 2) отеки легких, обусловленные воздействием токсических агентов (хлор, фосген, окислы азота и др.) на проницаемость капилляров в малом круге кровообращения; 3) отеки легких, в основе которых лежит как слабость левого желудочка сердца, так и токсическое поражение капилляров малого круга (они наблюдаются, например., при пневмониях).

Клиника. Во всех указанных случаях развивается одна и та же клиническая картина. Уже по одному внешнему виду можно установить отек легких. Больной находится в вынужденном сидячем положении (ортопноэ). Наблюдается резкая одышка, на расстоянии слышны клокочущие хрипы. Губы, лицо, конечности резко синюшны. При откашливании выделяется пенистая, окрашенная кровью в розовый цвет мокрота. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, подвижность легочных краев резко ограничена. При аускультации лёгких выслушиваются разнокалиберные, преимущественно крупнопузырчатые, влажные хрипы. При исследовании сердца определяются глухие тоны и нередко трехчленный ритм (ритм галопа). Пульс частый, малый, легко сжимаемый. Печень бывает увеличена у лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Отек легких, вызванный заболеванием сердца, является наиболее тяжелой формой сердечной (левоже-

Лудочковой) недостаточности. Об этом необходимо помнить при лечении больных с сердечной астмой. Если при последней не будут вовремя приняты неотложные меры, может возникнуть отек легких. Обычно он развивается остро, является грозным для жизни признаком и требует срочных мероприятий. Лишь после проведения их можно решать вопрос о госпитализации.

Лечение. Лечебные мероприятия при отеке легких в общем сходны с теми, которые применяются при сердечной астме.

Прежде всего производится срочное массивное кровопускание в количестве 400—500 мл. Необходимы также сердечные средства, лучшим из которых является строфантин. Он вводится внутривенно в количестве 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора). Его можно заменить 2 каплями настойки строфанта. И в том и в другом случае препарат смешивается с 20 мл 40% раствора глюкозы. Помимо строфантина, применяются и другие средства, усиливающие деятельность сердца: кардиазол, кордиамин, кофеин в дозах, указанных выше.

При угнетении дыхательного центра применяется лобелии или цититон (цититон повышает артериальное давление, поэтому при артериальной гипертонии его не следует применять). Необходимо также обеспечить ингаляции кислорода. Хороший эффект при отеке легких достигается инъекцией меркузала (см. выше).

Успех борьбы с угрожающими жизни явлениями при отеке легких зависит от характера и быстроты мероприятий, которые проводятся в порядке первой помощи. Больной должен находиться под наблюдением врача или фельдшера До тех пор, пока состояние его не улучшится. Введение таких средств, как кардиазол, кофеин, камфара, необходимо производить ежечасно, поочередно.

Только после того, как больной выведен из тяжелого состояния, можно направить его в больницу. Вопрос о целесообразности госпитализации решается в индивидуальном порядке. При транспортировке необходимо соблюдать 'меры предосторожности. Больного должен сопровождать врач или фельдшер, имеющий при себе сумку с медикаментами неотложной помощи.

Мы ограничились описанием неотложной помощи при отеке легких на почве поражения сердца. Изло-

19

2*

жение терапии отека легких, связанного с пневмониями и различными токсическими агентами, не входит в нашу задачу, поэтому на некоторых особенностях лечения при них мы не останавливаемся.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ НЕФРИТЕ И НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА