Лечение больных острой лучевой болезнью на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь (самопомощь и взаимопомощь) при радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав непосредственно после взрыва для профилактики первичной реакции в порядке самопомощи и взаимопомощи принимает из аптечки индивидуальное противорвотное средство РСД или этаперазин (одну таблетку) .

Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба медицинской службы ГО, отряда первой медицинской помощи. При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения местности) принимается радиозащитное средство (цистамина дигидрохлорид) 6 таблеток (1,2 г) внутрь однократно. После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная медицинская помощь предусматривает:

при тошноте и рвоте - повторно 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина (по 0,006 г) ;

при сердечно-сосудистой недостаточности - I мл кордиамина подкожно, I мл 20% раствора кофеина бензоата натрия подкожно;

при психомоторном возбуждении и реакции страха - внутрь 1-2 таблетки феназепама (по 0,005 г), оксилидина (по 0,02 г)

при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации - повторно (через 4-6 ч. после первого приема) 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида (0,2 г);

при заражении открытых участков кожи и обмундирования продуктами ядерного взрыва - частичную санитарную обработку после выхода из зоны радиоактивного заражения.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Она предусматривает:

при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня) частичную санитарную обработку,

при тошноте и рвоте - 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина (по 0,006 г).

при резком обезвоживании - внутривенно изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье;

при сердечно-сосудистой недостаточности -I мл кордиамина подкожно, I мл 20 % раствора кофеин подкожно или I мл 1% раствор мезатона внутримышечно;

при судорогах I мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно;

при расстройстве стула, болях в животе - внутрь 2 таблетки сулъфадиетоксина (по 0,5 г), 1-2 таблетки фенилсалицилата с белладонной ("Бесалол") или фталазола (1-2 г);

- при выраженной кровоточивости - внутрь 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, витамины С, Р, димедрол (0,05г).

Больных ОЛБ I степени после купирования первичной реакции возвращают в подразделения; при наличии проявлений разгара болезни их направляют, как и больных с более тяжелыми поражениями, в ОМедб (ОМО) или профилированные больницы ББ.

Квалифицированная медицинская помощь

Направлена на устранение тяжелых угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными её осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (сверх допустимого уровня) - полную санитарную обработку в отделении специальной обработки;

при упорной рвоте - I мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно или I мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно. В случае резкого обезвоживания - внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида (до 3 л), гемодеза (300-500 мл), реополиглюкина (500-1000 мл);

при острой сосудистой недостаточности -I мл 1% раствора мезатона внутримышечно или норадреналина (внутривенно капельно, на растворе глюкозы из расчета на I л раствора глюкозы 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартата, 20-60 капель в минуту, с обязательным контролем артериального давления);

при сердечной недостаточности - 0,5 мл 0,05% раствора

строфантина в 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно;

при возбуждении - феназепам по 0,0005-0,001 г 3 раза в день внутрь оксилидин по 0,02 г 3-4 раза в день внутрь;

при снижении числа лейкоцитов до 1*10⁹/л - внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25-0,5 г каждые 4-6 часов; рифампицин по 0,3 г 2 раза в день или тетрациклина по 0,2 г 3-5 раз в день) По возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта, сокращение различных инъекций);

при развитии инфекционных осложнений - антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллина до 6 г и более в сутки; рифампицина до 1,2 г в сутки; тетрациклин до 2 г в сутки).

при развитии кровоточивости - 5-10 мл 1% раствора амбена внутривенно, 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно; местно - гемостатические губки;

при токсемии 200-400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, до 3 л раствора Рингера-Локка внутривенно капельно, 300-500 мл гемодеза или 500-1000 мл реополиглюкина внутривенно капельно;

при угрозе развития отека головного мозга (и его развитии)- внутривенные вливания 15% раствора маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на I кг массы тела) или 10-20 мл 25% раствора магния сульфата в/в медленно.

После оказания квалифицированной медицинской помощи пораженных направляют:

в терапевтические госпитали - больных костно-мозговой формой ОЛБ (II-V степени) и с кишечной формой заболевания;

в ВПГЛР - больных ОЛБ I степени в периоде разгара болезни;

в свою часть - больных ОЛБ I степени, поступивших с проявлениями первичной реакции.

Нетранспортабельных больных (неукротимая рвота, резкое обезвоживание, острая сердечно-сосудистая недостаточность, внутреннее кровотечение) помещают в госпитальное отделение до выхода из состояния нетранспортабельности.

Больные с церебральной формой лучевой болезни остаются на данном этапе медицинской эвакуации, им проводят симптоматическое лечение с целью облегчения страданий: успокаивающие (по 0,0005-0,001 г феназепама 3 раза в день), противосудорожные (5мл 5% раствора барбамила внутримышечно), обезболивающие (1-2 мл 1% раствора промедола подкожно) средства.

Специализированная медицинская помощь.

Задача заключается в полном по объему лечении пострадавших. Она предусматривает:

при заражении кожных покровов и обмундирования - полную санитарную обработку;

при клинических проявлениях первичной реакции - противорвотные: по 1-2 таблетки диметкарба, этаперазина (0,006 г) однократно, 10 капель 0,1 % раствора атропина сульфата однократно внутрь;

при неукротимой рвоте - парентерально противорвотные, внутривенно до 3 л изотонического р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера-Локка, 200-400 мл 5% раствора глюкозы, 300-500 мл гемодеза, 500-1000 мл реополиглюкина капельно;

при острой сосудистой недостаточности - I мл 1% р-ра мезатона в/м или в/в, 2­4 мл 0,2 % раствора норадреналина в/в капельно на 5% р-ре глюкозы (I л) со

скоростью 20-60 капель в минуту

при сердечной недостаточности 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина в 10-20 мл 20% р-ра глюкозы в/венно (медленно!);

при обезвоживании - до I л реополиглюкина в/в капельно, однократно, 300­500 мл гемодеза, 200-400 мл 5% р-ра глюкозы, до 3 л изотонического р-ра натрия хлорида, которые вводят в/венно капельно при необходимости в сочетании с диуретиками.

при беспокойстве, страхе, болезненных явлениях - успокаивающие и обезболивающие средства: феназепам (внутрь по 0,0005-0,001 г 3 раза в день), или оксилидин (внутрь по 0,02 г 3-4 раза в день) в сочетании с амидопирином в различных рецептурах;

в скрытом периоде лучевой болезни - поливитамины, антигистаминные и седативные средства;

при тяжелых лучевых поражениях в предвидении агранулоцитоза и возможных инфекционных осложнений - профилактическое назначение антибиотиков - ампициллина (по 0,25-0,5 каждые 4-6 ч.), рифампицина (по 0,3 г 2 раза в день), тетрациклина (по 0,2 г 3-5 раз в день);

при развитии агранулоцитоза, кроме того, создание по возможности асептических условий содержания больных: их отделяют друг от друга перегородками из пластиковых пленок, сшитых простыней, в помещениях для больных устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные лампы. Персонал, входящий в помещение, должен надевать марлевые повязки на рот и нос, сменные тапочки или другой вид обуви (пластиковые бахилы, калоши и т.п.), которые нужно держать постоянно перед входом в помещение на коврике, смоченном 1% раствором хлорамина;

при развитии инфекционных осложнений (повышение температуры, появление звучных влажных хрипов в легких, видимых очагов воспаления) - антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах - в сутки 6-10 г ампициллина (внутрь) или 3-10 г в сутки ампициллина внутримышечно; до 5-6 г в сутки цефалексина (внутрь) , до 1,2 г в сутки рифампицина (внутрь). Аминогликозиды (неомицин, мономицин, канамицин) следует назначать с особой осторожностью, учитывая, их нейро- и нефротоксичность. При отсутствии этих препаратов используют комплекс антибиотиков, состоящий из пенициллина (5-10 млн ЕД сутки) и стрептомицина сульфата (I г в сутки). Антибиотикотерапия продолжается до выхода больного из состояния агранулоцитоза. Для предупреждения привыкания микробов к препаратам их меняют в ходе лечения каждые 4-5 дней.

Выделяют три уровня снижения числа гранулоцитов:

менее 1х10⁸, 1х10⁸-5х10⁸, 5хЮ⁸- 1х10⁹ /л. Чем больше гранулоцитов, тем меньше может быть доза препарата и тем в большей мере оправдано применение бактериостатических антибиотиков. При тяжелых осложнениях, вызванных стафилококками (тонзиллиты, стоматиты, пневмонии), наряду с антибиотиками применяется антистафилококковая плазма (внутривенно до 200 мл однократно) или антистафилококковый гамма-глобулин (внутримышечно 1-3 дозы по 1,5 однократно). Для профилактики кандидоза и дисбактериоза одновременно с антибиотиками назначают нистатин (3 млн ЕД в сутки внутрь);

при явлениях цистита и пиелонефрита назначают нитрофурановые препараты

(фурадонин по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день внутрь);

при снижении иммунобиологической реактивности организма, обусловленной дефицитом гранулоцитов и лимфоцитов, введение лейковзвеси, а также прямые переливания крови;

при кровоточивости - ингибиторы фибринолиза (до 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия: внутривенно капельно, при необходимости вливания повторяют с 4-часовыми промежутками; 5­10 мл 1% раствора амбена (внутривенно, повторно через 3 ч), а также средства заместительной терапии тромбоцитарной взвеси, приготавливаемой на станции переливания крови или в отделениях переливания крови госпиталя; цельной свежезаготовленной крови до 500 мл однократно, местно - гемостатическая губка, тромбин, тампоны с аминокапроновой кислотой;

при выраженной анемии (гемоглобин менее 50-100 г/л) - переливания эритроцитарной взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, свежезаготовленной крови, а также прямые гемотрансфузии;

при токсемии - внутривенные вливания гемодеза (300-500 мл однократно), реополиглюкина (500-1000 мл), изотонического раствора натрия хлорида (до 3 л капельно), раствора Рингера-Локка (до 3 л капельно), 5% раствора глюкозы (200-400 мл).

при угрозе и развитии отека мозга - внутривенное введение осмодиуретиков: 15% раствора маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на I кг массы тела), 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида (однократно), 20-50 мл 40% раствора глюкозы (однократно, -медленно), 10-20 мл 25 % раствора магния сульфата (медленно) ;

при появлении желудочно-кишечных расстройств (боли в животе, урчание, вздутие, частый жидкий стул с примесью крови) - сульфадиметоксин (в первый день 2 г в один прием, затем по I г в сутки), фталазол (по 1-2 г 4-6 раз в сутки внутрь), фенилсалицилат с белладонной ("Бесалол"по I таблетке 3-4 раза в сутки). При профузном поносе для возмещения потерь жидкости и электролитов вводят подкожно 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора следующего состава: 1000 мл дистиллированной воды, 4 г натрия гидрокарбоната, 5 г натрия хлорида, I г калия хлорида

Больным назначают специальный стол (протертая, обогащенная белками и витаминами пища). При особо тяжелых поражениях кишечника - парентеральное питание с использованием белковых гидролизатов - гидролизина; аминопептида (до 1,5-2 л раствора внутривенно капельно или подкожно в сутки).

В период разгара лучевой болезни при необходимости проводят терапию, направленную на поддержание тонуса сердечно-сосудистой системы: 1-2 мл

кордиамина подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, I мл 20 % раствора кофеина подкожно, 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, I мл 1% раствора мезатона внутримышечно, внутривенно капельное введение 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина на 1 л раствора глюкозы, 20-60 капель в минуту.

Для лечения начальной лучевой эритемы местно применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты или 1-2% раствор резорцина), повязки с измельченным льдом, кортикостероидные мази или кремы (0,5% преднизолоновая мазь), а также новокаиновая блокада (через день, всего 3-5). В случае появления пузырей для их подсушивания применяют салфетки, смоченные раствором фурациллина (1:5000) или 70% спиртом. Из пузырей следует периодически отсасывать шприцем жидкость, после чего накладывать слегка давящую повязку. При нагноении экссудата необходимо удалить отслоившийся эпидермис, наложить повязку с дезинфицирующим раствором фурациллина (1:5000) и назначить антибиотики. В

последующем - повязки со стерильным растительным маслом.

При крайне тяжелой острой лучевой болезни (доза облучения 6-12 Гр) на 5-7 день после облучения, если позволяет обстановка и имеются условия, может быть произведена трансплантация аллогенного костного мозга, совместимого по антигенной системе АВО, резус-фактору эритроцитов и HLA-лейкоцитов, в количестве не менее 2х10¹⁰ клеток внутривенно.

В период выздоровления при повышении числа лейкоцитов до 2х10⁹ и нормализации температуры тела следует постепенно отменить антибиотики, а при исчезновении признаков кровоточивости и повышении числа тромбоцитов до 1х10*11 и выше - гемостатические препараты.

В этот период основное внимание уделяется восстановлению кроветворения, нормализация функций нервной и сердечно-сосудистой системы.

системы. В качестве, лекарственных средств используют анаболические гормоны - метандростенолон (внутрь по 0,005 г 1-2 раза в день перед едой); стимулирующие средства типа секуринина (по 0,002 г 2-3 раза в день); комплекс витаминов (С, Р , А, группы В). Больные получают пищу, обогащенную по возможности белковыми продуктами, железом, витаминами. Постепенно их переводят на общий двигательный режим.