ВАЗООККЛЮЗИОННЫЕ КРИЗЫ

Для снижения рисков вазоокклюзионньгх рисков в бытовой практике больных СКА следует предусмотреть ряд мер. Так, при необходимости оперативного вмешательства анестезию следует сводить к минимуму во времени.

Показано (190), что ноотропный препарат пирацетам оказывавет благотворное влияние при СКБ. Он имеет разнообразные физиологические эффекты -улучшает нейропластику, на сосудистом уровне уменьшает склонность к эндотелиальной адгезии эритроцитов, препятствует вазоспазму. Этот разнообразный диапазон делает его ценным препаратом при вазооклюзионных кризах больных СКА.

Он назначается внутрь в виде капсул (по 2 капсулы 2 раза в день), а также парентерально - внутримышечно или внутривенно от 10 до 30-40 мл 10% расвора ежедневно в течение 1-2 месяцев и более. В то же время есть работы, авторы которых считают, что эффект пирацетама при СКА не выше эффекта плацебо (43). Все же, если исходить из того, что этот препарат по данным экспертов ВОЗ положительно влияет на когнитивные функции - улучшает обучаемость, память и умственную деятельность, уменьшает агрессивность-то едва ли будет правильным отказаться от его применения при СКА как в период кризов, так и в виде периодических курсов лечения.

Следует регулировать артериальное давление, особенно не допуская его падения.

91

При наличии очагов инфекции необходима их санация, в том числе оперативная (тонзилэктомия, экстракция зуба).

Важное значение имеет лечение острых и хронических инфекций дыхательных путей, ввиду того, что они являются наиболее частыми агентами, провоцирующими возникновение кризов (см.

При возникновении вазоокклюзионных кризов в области суставов, костей или поясничной области нами предложен ряд следующих общих принципов лечения.

Прежде всего, ставится цель снять окклюзию сосудов и наблюдающийся при этом их вторичный спазм. В связи с этим в набор медикаментов входят современные периферические вазодилататоры из группы мебеверина, ипротория бромида, теуфиллина. На этом фоне для снятия болей одновременно в лечение включаются средства понижающие чувствительность нервных окончаний типа лидокаина, мидокалма. Гипопиретическую и противовоспалительную цели решают неспецсфифические противовоспалительные средства, которые к тому же обладают и антиагрегантной способностью. Далее назначаются современные антиагрегантные препараты типа варфарина, клопидогреля, курантила, трентала. На фоне снятия болей и дезагрегации вводятся средства улучшающие крово-снабже-ние тканей, особенно группа нитратов. Разумеется, что все это делается на фоне гемодилюционной терапии, причем здесь, кроме вышеуказанных растворов необходимо применить принцип лечения, как при ДВС-синдроме.

В целом при тяжелых вазоокклюзионных кризах нами предлагается следующий алгоритм действия врача:

1. Поставить подключичный катетер.

2. Начать вливать через катетер свежезамороженную плазму (СЗП), быстро (струйно!), НАГРЕТУЮ ДО 38-40°С - до 2 лигровЧ') в сутки! Холодная СЗП противопоказана! К 250 мл СЗП добавлять 500 -1000 ЕД гепарина. После каждых 400-500 мл плазмы вводить 5-10 мл хлористого кальция (для предупреждения цитратной интоксикации). При наличии выраженной анемии, низкого гематокрита, рекомендуется пе-ремежать плазму с отмытыми размороженными эритроцитами 500-600 мл в сутки.

3. Сделать венопункцию и начать вливание следующей смеси: реополиглюкин 400 мл, в который добавить 10 мл 0,5% новокаина, 2 мл 0,5% раствора курантила, 3 мл 2,5% ортофена или диклофенака и 10 мл 2,4% эуфиллина, 60 мг преднизолона или 40 мг метипреда или 16 мг дексаметазона, 10 мл пирацетама (ноотропила). Вводить со скоростью 20-30 капель в 1 минуту.

92

4. В область болей (внутимышечно, околосуставно) ввести 1 -2 мл 10% раствора мидокалма.

5. Ввести per rectum свечу с аспирином.

6. Дать внутрь 1 капсулу дюспаталина и 1 таблетку дицетела. Их прием повторять каждые 6 часов.

7. Дать внутрь Моно Мак 20 мг, который можно повторять при необходимости каждые 2-3 часа.

8. Внутрь обычную питьевую соду в количестве от 10 до 40 г в сутки для борьбы с ацидозом. Одновременно желательно обильное питье щелочных вод.

9. Рекомендуется длительная оксигенотерапия, лечение в барокамерах кислородом под повышенным давлением.

Если при вышеуказанной терапии в течение 2-3 часов криз не купируется возможно дополнение терапии внутривенным или внутримышечным введением 10 мл 25% сернокислой магнезии; болеутоляющие средства как парентерально, так и внутрь (димедрол 1 -2 мл, баралгин 5 мл внутривенно или внутримышечно или 2-3 таблетки внутрь; трамал 2 мл, или 2-3 таблетки внутрь, фентанил 2 мл и дроперидол 2 мл или 2-4 мл таламонала, кетонал по 150 мг внутрь или кеторал или кетанов внутримышечно по 2 мл и т.д.). При сильных болях рекомендуется комбинация нескольких препаратов, особенно разных классов (димедрол + трамал + кетанол; димедрол + таламонал и т.д.).

Данная схема предназначена для лечения вазоокклюзионных кризов у взрослых. Для детей все ингредиенты необходимо перевести на возрастные дозы.

Наш опыт показывает, что такое лечение купирует кризы, у больных утихают боли, нормализуется сон, поднимается настроение, что в конечном итоге значительно улучшает качество жизни этих тяжелых больных.

Схема может применяться в полном или редуцированном варианте, исходя из степени выраженности болевого синдрома, воспалительных явлений (температура, отечность) и т.д.

Было показано, что введение глютамина положительно влияет при серповидных кризах (133,187). Можно давать глутамевит (поливитаминный комплекс с глютаминовой кислотой) сразу 2 таблетки внутрь, затем по 1-2 таблеток в день длительное время. Можно внутрь давать глютаминовую кислоту 250 мг в обычной таблетке или 250 и 500 мг кишечно растворимые таблетки.

93

Болевые кризы с локализацией в брюшной полости могут симулировать картину острого живота. Поскольку хирургическое вмешательство у таких больных нежелательно, необходима тщательная дифференциальная диагностика и осторожность. В нашей стране особая настороженность у хирургов должна быть в тех случаях, когда картина острого живота развивается у азербайджанцев.

В своем месте говорилось, что кризы могут делиться на более или менее легкого течения («домашние») и сильно выраженные, требующие стационарного лечения («госпитальные»). Купирование кризов в домашних условиях является важным моментом тактики лечения и профилактики СКА, повышения качества жизни таких больных. Своевременно и грамотно проведенное их лечение профилактирует развитие более серьезных кризов, обычно требующих госпитализации.

При локализации болей в суставах (синдром «руки-ноги») к мерам общего характера следует добавлять местную терапию. Назначается гель долобене (содержит димексид, проводящий лекарство вглубь кожи, оказывающий противоболевое и противовоспалительное влияние и гепарин) и индовазиновая мазь (в составе НПВС индометацин и ангиопротектор троксевазин). Мазь и гель смешивают пополам, накладывают на болевой участок 3 раза в день, наклеивают полиэтиленовую пленку и повязку бинтом. Даже эти местные процедуры нередко дают хороший эффект - стихают боли, жжение, спадает отек.

Как указывалось при описании клиники вазоокклюзионных кризов, большую роль в спазме сосудов играют эндотелииы. В частности эндотелин-1. Поэтому при кризах предлагается применение антагонистов рецепторов эндотелина.