Гипертонические кризы

В современной литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз», основанные как на величинах артериального давления (АД), так и на скорости подъема АД, а также на степени вовлечения органов-мишеней.

В большинстве же случаев гипертонический криз определяют как неотложное состояние, вызванное резким и быстрым повышением АД и проявляющееся клинической картиной поражения органов-мишеней [13; 14; 15]. Зарубежными авторами принято в качестве диагностического критерия принимать уровень диастолического АД (ДАД) > 120 мм рт. ст., при этом наиболее распространенным мнением экспертов является повышение систолического АД (САД) до 180 или 220 мм рт. ст. и выше [39; 43; 68; 72; 83; 88; 89].

Однако такая формулировка не совсем правомочна, так как практика показывает, что между уровнем АД и клиническими проявлениями ГК отсутствует четкая зависимость. Так, у части пациентов (дети, беременные женщины, лица с ранее нормальными показателями АД) клиническая картина ГК с поражением органов-мишеней может проявляться даже при умеренном повышении уровня АД [22;70].

Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собственно высокие цифры АД, так как при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции [13; 22; 84].

В нашей стране, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ, принято следующее определение ГК: «Остро

возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» [25].

Важно отметить, что в данном определении отсутствуют какие-либо количественные показатели уровня АД при ГК, но отмечено симптомное повышение АД, что определяет тип криза и дальнейшую тактику ведения пациентов. Кроме того, в данном определении сделан акцент на необходимости контроля снижения уровня АД.

Гипертонические кризы подразделяют на экстренные и неотложные; осложненные и неосложненные; угрожающие и неугрожающие жизни. Осложненные гипертонические кризы характеризуются опасными для жизни поражениями органов-мишеней, такими как энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, расслаивающая аневризма аорты и др. Кроме того, к осложненным гипертоническим кризам относят также прогрессирующую злокачественную гипертензию, так как при ней возможно внезапное развитие вышеперечисленных осложнений. При неосложненных гипертонических кризах у пациентов отмечается значительное повышение уровня АД без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней [13; 22; 25; 84].

Лечение осложненных гипертонических кризов проводится в отделениях неотложной кардиологии или в палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделений. При наличии признаков остро развившейся дисциркуляторного энцефалопатии или ОНМК целесообразна госпитализация пациента в палату интенсивной

терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. В отечественных рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией говорится, что АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного уровня за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности [13; 22; 25; 84].

При этом тактика ведения пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой неврологической симптоматикой, детально не описана. В национальных рекомендациях сказано лишь, что такие пациенты требуют особого подхода, так как избыточное или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга.

В 2010 году был выпущен очередной пересмотр рекомендаций, посвященных гипертоническим кризам [73]. Несмотря на то, что в них также не описаны ни целевые цифры, ни четкий алгоритм ведения пациентов, подобные рекомендации имеют ряд преимуществ. В частности, в них суммированы данные о гипотензивных препаратах, применяемых для купирования гипертонического криза в зависимости от

конкретной клинической ситуации. Исходя из данных рекомендаций оказалось, что чаще других применяют нитропруссид натрия и лабеталол.

Лабеталол (альфа- и бета-адреноблокатор) обладает достаточной доказательной базой в отношении стойкости гипотензивного эффекта в при осложненных гипертонических кризах [35; 56; 63; 66; 73;79], однако применение этого препарата в нашей стране до сих пор остается невозможным, так как он является незарегистрированным препаратом, поэтому опыт применения его в нашей стране отсутствует. Среди препаратов из группы бета-адреноблокаторов успехом пользуется прапарат эсмолол, гипотензивный эффект которого возникает быстро (в течение 1-2 минут после начала инфузии), однако этот препарат может вызвать бронхообструкцию, что ограничивает его применение у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких [66].

Нитропруссид натрия при внутривенном введении обладает чрезвычайно быстрым гипотензивным действием, которое проявляется сразу после введения, и при титрации обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым не только при необходимости незамедлительного снижения АД, например, перед хирургическим вмешательством.

Однако применение нитропруссида может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда пациентов (например, при наличие ОНМК по ишемическому типу) может привести к серьезным последствиям. Кроме того, применение нитропруссида противопоказано у пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), что также ограничивает его использование у пациентов с церебральной

патологией [73]. Введение нитропруссида требует тщательного мониторирования АД, что возможно только в условиях отделения интенсивной терапии. Кроме того, не следует забывать о том, что этот препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина. Токсичность препарата усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при различных хирургических вмешательствах [73].

К настоящему моменту проведено достаточное количество исследований эффективности и безопасности внутривенного введения альфа-блокаторов при гипертонических кризах. Блокада альфа-1- адренорецепторов гладкой мускулатуры артериол и венул приводит к вазодилатации, снижению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, снижению АД. В малом круге кровообразования под влиянием альфа-адреноблоккаторов такде происходит расширение легочных артериол, что приводит к снижению давления в легочной артерии.

Альфа-2-адренорецепторы расположены в симпатических окончаниях. Их активация тормозит выработку норадреналина. Поэтому для лечения гипертонической болезни предпочтительно использовать селективные альфа-1-адреноблокаторы, так как они не влияют на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, не увеличивают выход норадреналина в синаптическую щель, а следовательно, не вызывают рефлекторную тахикардию.

Из побочных эффектов альфа-адреноблокаторов необходимо отметить возможное развитие ортостатической гипотензии. Кроме того, препараты этой группы противопоказаны при ишемической болезни сердца (так как они повышают потребность миокарда в кислороде), при

тахиаритмиях, аортальном стенозе, констриктивном перикардите, назаращенном боталловом протоке.

Урапидила гидрохлорид является блокатором постсинаптических альфа-1-адренорецепторов. Кроме того, урапидил обладает слабым бета- адреноблокирующим действием. Урапидил также обладает центральным гипотензивным действием (за счет стимуляции серотониновых 1А- рецепторов сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге). Все три механизма синергически вызывают вазодилатацию, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД без рефлекторной тахикардии. Урапидил является единственным альфа-блокатором, для которого не упоминается существенных нежелательных явлений [81].

В отличие от метилдопы, клонидина и гуанфасцина, являющихся антагонистами альфа-2-адренорецепторов понтомедуллярной области центральной нервной системы, урапидил не влияет на центрально расположенные альфа-2-адренорецепторы. Блокада этих рецепторов активирует периферическую симпатическую нервную систему и вследствие этого повышает АД и ЧСС. Центральный гипотензивный эффект урапидила связан с его селективным стимулирующим действием на серотонин1А-рецепторы ЦНС, именно это позволяет избежать типичного для этой группы побочного действия - тахикардии [41; 55; 71].

Согласно рекомендациям Европейской организации инсульта [78] и опубликованным в 2013 году рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта [31], он рекомендован к применению в острой фазе инсульта как одно из средств первого ряда. В нашей стране этот препарат зарегистрирован сравнительно недавно, при этом в качестве эффективного и безопасного гипотензивного

лекарственного средства урапидил включен в список важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ от 07 декабря 2011 г. №2199-р).

Эффективность и безопасность урапидила для купирования как ослжненных, так и неосложненных гипертонических кризов доказана в клинических испытаниях. В одном из них проводилось сравнение эффективности различных групп гипотензивных препаратов для парентерального введения.

Как уже было упомянуто выше, наиболее изученным и часто используемым гипотензивным препаратом для купирования осложненных гипертонических кризов, является нитропруссид натрия. Было проведено клиническое исследование, в котором была оценена эффективность и безопасность применения урапидила и нитропруссида натрия для лечения осложненного гипертонического криза. В исследование был включен 81 пациент с осложненным гипертоническим кризом и уровнем АД более 200/110 мм рт. ст. В ходе исследования было продемонстрировано, что оба препарата одинаково эффективно купируют гипертонический криз, однако частота развития побочных эффектов при применении урапидила была меньше [47].

Кроме этого, в клиническом исследовании INTERACT I, пациенты, у которых на фоне гипотензивной терапии были достигнуты целевые цифры АД, в основном получали урапидил (47 %) [32].

На сегодняшний день клинических исследований эффективности и безопасности препарата урапидил для лечения гипертонических кризов, осложненных развитием геморрагических инсультов, не проводилось.

В национальных рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертензией в качестве препарата для купирования гипертонических кризов (как осложненных, так и неосложненных) важная роль отводится препарату из группы иАПФ для парентерального введения - эналаприлату. В настоящее время препарат эналаприлат имеет достаточную доказательную базу в отношении гипотензивного эффекта у пациентов с гипертоническим кризом [46; 69;87].

Несколько лет назад в нашей стране было проведено сравнительное клиническое исследование эналаприлата и урапидила. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности препарата урапидил в сравнении с эналаприлатом в лечении осложненных гипертонических кризов. В рамках исследования проводилась оценка влияния урапидила на показатели центральной гемодинамики и на функцию почек.

В исследование были включены 70 пациентов, которые были рандомизированы в две группы: группа лечения препаратом эналаприлат и группа лечения урапидилом [1]. В этом клиническом исследовании было продемонстрировано, что препарат эналаприлат является эффективным в отношении купирования осложненных гипертонических кризов, что согласуется с данными других клинических исследований [82]. Немаловажным является тот факт, что сравнительно новый для нашей страны препарат урапидил показал себя таким же эфективным в отношении гипотензивного эффекта, как и давно известный и широко используемый приепарат эналаприл.

Итак, в связи с определенными недостатками традиционно используемых гипотензивных препаратов постоянно продолжается поиск оптимальных лекарственных средств для купирования гипертонических кризов, которые обладали бы максимальной эффективностью и безопасностью.

1.2.