Системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность у пациентов с циррозом печени

СВР рассматривается как ключевое патогенетическое звено не только сепсиса, но и большого числа критических состояний неинфекционной природы [79-82].

Согласно критериям, разработанным Согласительной комиссией ACCP/SCCM, к признакам СВР относится: тахикардия >90 уд/мин, тахипноэ >20 в 1 мин или РаСО₂38°C или 12х10⁹/л или 10%) [83].

Отличие СВР от сепсиса состоит в том, что сепсис является генерализованной внутрисосудистой инфекцией, для которой характерна бактериемия, в то время как на начальных стадиях патологического процесса при СВР инфекционный компонент может отсутствовать [23].

Наряду с тяжелыми инфекциями (пневмонии, бактериальный эндокардит, менингит, пиелонефрит и др.), СВР может развиваться при неинфекционных заболеваниях (ишемия, геморрагический шок, ЦП, инфаркт миокарда, панкреатит, ревматические и аутоиммунные заболевания и др.) [84].

Таким образом, СВР является универсальным клиническим синдромом и характеризуется неспецифичностью. СВР не является синонимом сепсиса, но может рассматриваться в качестве одного из звеньев развития сепсиса в дальнейшем [23].

При помощи критериев СВР среди больных ЦП можно с высокой степенью достоверности выделить пациентов с риском развития ИО, органной дисфункцией, неблагоприятным исходом и определить показания для госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, оценить эффективность лечения [79, 85-90].

В механизмах формирования ПОН, вне зависимости от агрессивного фактора, ведущую роль играет наличие СВР [90], а ответная реакция макроорганизма на микробную инвазию лежит в развитии общего адаптационного синдрома (стресс-реакция) на микробную агрессию [91].

Патогенез органной дисфункции складывается из определенных последовательных действий (рис. 2). Вначале активизируется системное воспаление на фоне микробной инвазии, отмечается БТ из кишечника, эндотоксинемия, затем следует активация инициирующих факторов (тромбоциты, система комплемента, брадикинины, тучные клетки и др.).

цитокинов и активизируется противовоспалительный ответ. При СВР активизированные нейтрофилы диффузно инфильтрируют периваскулярные пространства в различных органах и тканях. Повреждение микроциркулярного роста приводит к усилению ПОЛ, дальнейшему повреждению эндотелия, активации тромбоцитов в месте повреждения. В результате процесс завершается нарушением тканевой перфузии, формированием микротромбозов с фокальными некрозами. Тканевые некрозы в дальнейшем способствуют повторной активации СВР, тем самым замыкается «порочный» круг прогрессирования СВР и ПОН (рис.1) [23].

Рис. 1. Патогенез инфекционных осложнений у пациентов с ЦП

Как видно из схемы патогенеза развития системного воспаления и ПОН, особое место занимает нарушение системы гемостаза. В запуске свертывания крови основную роль играет взаимодействие тканевого фактора, эндотелия сосудов и лейкоцитов [92]. В процессе гемокоагуляции происходит не только активация тромбоцитов и образование фибрина, но также активация эндотелия и лейкоцитов [93].

Антитромбины (АТБ) - это ингибиторы сериновых протеаз, способные инактивировать тромбин, который синтезируется клетками печени. Кроме того, АТБ обладают неожиданными свойствами: связывание их с гепариноподобными протеогликанами индуцирует образование простациклина [94]. Поскольку простациклин способен подавлять выработку цитокинов и активацию лейкоцитов, то за счет этого эффекта АТБ могут подавлять адгезию лейкоцитов и тормозить повышение сосудистой проницаемости [95].

Другим противовоспалительным механизмом является конкурентное взаимодействие с токсинами, действующими на протеогликаны эндотелия [96].

Протеин С - это основной фактор профилактики тромбообразования в системе микроциркуляции [96]. Уровень протеина С значительно снижается у больных сепсисом [97].

Синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) - это состояние, наиболее часто сопровождающее СВР и сепсис [98]. Так, уже через несколько минут после начала воспалительного ответа в кровотоке появляются комплексы тромбин-антитромбин, Д-димеры и признаки угнетения фибринолиза [97].

Таким образом, имеется тесная связь между процессами воспаления и процессами гемокоагуляции. Как было показано выше, тромбообразование может инициировать воспалительный ответ и, наоборот, воспаление, особенно это касается СВР и сепсиса, приводит к выраженной активации процессов свертывания крови, вплоть до развития синдрома ДВС и ПОН в результате нарушения циркуляции крови в микрососудистом русле [99].

1.4.