НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

Неспецифічний виразковий коліт (HBK) — захворювання, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням тов­стої кишки, розвитком місцевих та системних ускладнень.

Причини виникнення захворювання остаточно не з'ясова­но.

Останніми роками встановлено, що медіаторами запально­го процесу в слизовій оболонці товстої кишки при HBK є про­стагландини, простацикліни, тромбоксани та продукти мета­болізму арахідонової кислоти. Підтвердженням цього є також той факт, що ефективність сульфасалазину зумовлена його здатністю гальмувати ліпооксигеназний шлях перетворення арахідонової кислоти.

Класифікація. І. За клінічним перебігом виділяють такі форми HBK: гостру, блискавичну, хронічну рецидивну, хро­нічну безперервну.

II. За локалізацією розрізняють такі ураження: а) тотальне; б) сегментарне (пряма кишка, сигмоподібна ободова, низхідна ободова); в) субтотальне (уражені пряма кишка, сиг­моподібна, низхідна та поперечна ободові кишки); г) тоталь­не (усі відділи товстої кишки).

IIL За морфологічними ознаками виділяють III ступені ураження товстої кишки:

I — спостерігаються набряк, гіперемія, кровоточивість, одиничні петехії та ерозії;

II — з'являються множинні петехії та ерозії, одиничні ве­ликі виразки;

III — на фоні вираженого набряку та гіперемії, петехій та ерозій виявляють множинні виразки.

У перебігу HBK виділяють періоди загострення, повної та неповної ремісії.

При HBK виникають місцеві та загальні ускладнення. Місцеві ускладнення: перфорація товстої кишки, токсична її дилатація, стеноз сегментів кишки, поліпоз, псевдополіпоз. Загальні ускладнення: артрит, флебіт, гепатит, жирова дис­трофія печінки, цироз печінки, стенозувальний холангіт, ен­догенна дистрофія, ураження шкіри.

Патологічні зміни при HBK спочатку розвиваються в пря­мій кишці, потім процес поширюється на інші відділи товстої кишки. Запальний процес локалізується в слизовій оболонці кишки.

Клініка. Початок захворювання може бути гострим або поступовим. Для гострого початку характерні сильний біль у животі, тенезми, випорожнення з домішками крові, явища інтоксикації та зневоднення. Дуже небезпечна блискавична форма виразкового коліту, при якій випорожнення з доміш­ками слизу та крові бувають понад 20 разів на добу. Спос­терігаються дегідратація, гарячка, інтоксикація, паралітична кишкова непрохідність. Летальний кінець можливий через кілька днів від початку захворювання.

У більшості випадків початок захворювання поступовий, а в разі легкого його перебігу тривалий час спостерігається не­типова клінічна картина. Інколи хворі лікуються від геморою, тріщин, поліпів.

Для легкої форми HBK характерне ураження тільки прямої або прямої та сигмоподібної ободової кишок. Спочатку випо­рожнення не порушені, потім виникають проноси (до 4— 6 разів на добу), метеоризм, біль у животі, у калі з'являються домішки крові. При ректороманоскопії виявляють незначний набряк і гіперемію слизової оболонки, контактні кровотечі. У просвіті кишки гною та крові немає. Хворі втрачають масу тіла (до 10 %), температура тіла нормальна, системних усклад­нень немає.

HBK середньої важкості характеризується ураженням лівої половини товстої кишки, проносами (до 6—12 разів на добу). У випорожненнях є домішки слизу та крові. Спостерігається значне зменшення маси тіла (на 10—20 %), температура тіла підвищується до 38 °С.

У крові знижуються рівень гемоглобіну, гематокрит, збіль­шується ШОЕ. Під час ректороманоскопії виявляють набряк, гіперемію і виражену кровоточивість слизової оболонки, від­сутність судинного малюнка, петехії та ерозії, у просвіті киш­ки — слиз, гній, кров, запальні поліпи.

Важка форма HBK характеризується субтотальним або то­тальним ураженням товстої кишки, частими (до 20 разів на добу) випорожненнями, виділенням крові та гною з прямої кишки без калу, тенезмами, болем у животі. Загальний стан хворих важкий. Розвивається виражена інтоксикація, можливі ускладнення. Хворі швидко втрачають масу тіла (від 20 до 50 %), виникає тахікардія (понад 100 за 1 хв). У крові виявля­ють ознаки анемії, збільшення ШОЕ (понад 30 мм/год).

При важкій формі HBK випорожнення спостерігаються че­рез кожні 10—15 хв у вигляді слизу, гною, тканинного детри­ту (калу як такого немає). Спостерігається нетримання газів за рахунок вторинної слабкості сфінктера. Контакт з хворими утруднений. Визначаються пастозність, безбілкові набряки нижніх кінцівок. Можуть виникати неврологічні розлади, го­ловний біль, запаморочення, гормональні порушення, у жі­нок — дис- і аменорея. Характерні ранні ускладнення (токсич­на дилатація товстої кишки або її перфорація). Для токсичної дилатації товстої кишки типовою є поява гучного тимпаніту, під час пальпації виявляють зниження тонусу передньої че­ревної стінки, болючість за ходом товстої кишки. Пальпувати таких хворих слід обережно, оскільки можна спровокувати перфорацію.

Блискавична форма HBK вирізняється бурхливим розвит­ком захворювання протягом 1—2 тиж. Спостерігається то­тальне ураження товстої кишки. Стан хворих із самого почат­ку захворювання вкрай важкий. Розвиваються небезпечні для життя ускладнення, сепсис.

Ця форма HBK відзначається високою летальністю.

Хронічну безперервну форму HBK діагностують через 6 міс від початку захворювання за відсутності ремісій (або якщо во­ни неповні та нетривалі).

Хронічна рецидивна форма HBK характеризується чергу­ванням періодів загострення та ремісії. Після лікування настає ремісія, що триває до 4 міс, інколи рік і більше. У цей період стан хворих задовільний, симптомів захворювання немає.

Одним із найважчих місцевих ускладнень HBK є перфо­рація товстої кишки. Вона часто виникає на фоні токсичної дилатації кишки і може бути множинною. Встановити діагноз складно, оскільки загальний стан хворих важкий, а поява різкого болю в животі маскується кишковою симптоматикою. Діагностика ускладнення ґрунтується на даних рентгено­логічного дослідження, під час якого в черевній порожнині виявляють вільний газ. Інколи перитоніт може розвинутись і без перфорації (при значному стоншенні стінки кишки).

Токсична дилатація товстої кишки — важке ускладнення HBK, в основі якого лежить -надмірне розширення товстої кишки. Це ускладнення спостерігається в разі важкого пере­бігу HBK. Воно виникає внаслідок залучення в процес нерво­во-м'язового апарату кишки, звуження її дистальних відділів, гіпокаліємії і втрати м'язового тонусу. Розвитку токсичної ди­латації товстої кишки сприяє приймання глюко кортикостеро­їдних і холінергічних препаратів, а також препаратів опію.

Токсична дилатація товстої кишки проявляється різким погіршенням загального стану хворих, наростанням інтокси­кації. Хворі загальмовані, їх свідомість сплутана, температура тіла підвищується до 38—39 °С. Посилюється біль у животі, перистальтика різко знижується або її зовсім немає. Часто клініка захворювання стерта. У таких випадках обов'язково проводять оглядову рентгеноскопію черевної порожнини. Ле­тальність при цьому ускладненні становить близько 25 %.

Системні ускладнення при HBK поліморфні і включають артрити, ураження шкіри (вузлова еритема, виразка гомілки, гангренозна піодермія, дерматози), слизових оболонок (аф- тозний стоматит, виразковий езофагіт), очей (кон'юнктивіт, ірит та ін.).

Ці системні ускладнення розвиваються на фоні клінічної картини HBK і зникають після тотальної колонопроктектомії. Не пов'язані з важкістю HBK, проте часто зустрічаються такі ускладнення, як хронічний гепатит, холангіт, цироз печінки, ревматоїдний артрит.

Діагностика. Ректороманоскопія та фіброколоноско- пія — основні методи діагностики HBK. У початковій стадії захворювання виявляють гіперемію та набряк слизової обо­лонки, що кровоточить, на стінках кишки — слиз і кров, оди­ничні ерозії та петехії. При більш важких формах та тривало­му перебігу на стінках кишки з'являються округлі, неглибокі виразки («кратери»), укриті гнійним детритом. У разі хронічного перебігу HBK виявляють псевдополіпи. їх поява погіршує прогноз захворювання. У період ремісії слизова обо­лонка стоншується, розвивається фіброз. Пряма кишка при HBK уражується завжди. Без ураження прямої кишки немає HBK. Під час рентгенологічного дослідження в ранніх стадіях HBK можна виявити «зернисту» слизову оболонку. Діаметр кишки не змінений, проте можна помітити зміни рельєфу слизової оболонки, стовщення, складок, межі між ними зни­кають. У подальшому складки замінюються грануляціями, які на рентгенограмах мають вигляд множинних округлих прояс­нень. У міру прогресування захворювання спостерігаються зникнення поперечних складок, звуження просвіту прямої кишки, а згодом звужуються й інші відділи товстої кишки, яка поступово перетворюється на ригідну трубку. Konpo- логічне дослідження малоінформативне. У гострій стадії ви­являють слиз, кров, нейтрофіли, еозинофіли, інколи кишко­вий дисбактеріоз.

Перебіг HBK і хвороби Крона має багато спільних рис. Ос­новними проявами обох захворювань є проноси, наявність домішок крові в калі, зменшення маси тіла, зневоднення, диспептичний синдром.

Проте хвороба Крона (правобічний коліт) характеризується низкою особливостей. Початок хвороби Крона, як правило, поступовий, випорожнення бувають до 4—6 разів на добу. Ха­рактерна ознака — наявність крові в калі. Інколи її виявляють при аналізі на приховану кров.

Під час обстеження хворих на HBK завжди виявляють зміни в прямій кишці. При хворобі Крона вона залучається в патологічний процес тільки в 50 % випадків.

При хворобі Крона уражені ділянки травного каналу чер­гуються з неураженими, у той час як при HBK процес поши­рюється послідовно знизу вгору.

Найінформативнішим є гістологічне дослідження біоптатів. При HBK виявляють переважно запалення слизової оболонки, а при хворобі Крона — розростання грануляційної тканини.

Лікування. Основою лікування є дієтотерапія. У гострій фазі призначають дієту № 4, а в разі важкого перебігу захво­рювання парентеральне харчування. У період зменшення най- гостріших проявів HBK рекомендують дієту № 46 (підвищена кількість білків, знижена кількість жирів і вуглеводів, страви протерті).

У період ремісії використовують дієту № 4 (білків — до 110—120 г, жирів 70—80 г, вуглеводів — 350—400 г). З раціону виключають молоко, рафіновані вуглеводи, цитрусові, грубу клітковину. Застосовують медикаментозні засоби — сульфаса­лазин та його похідні, а також метронідазол. Ці препарати ослаблюють антигенну дію кишкової мікрофлори. Сульфасала­зин призначають по 3—4 г на добу протягом 1 міс, потім дозу зменшують. Салофальк (мезалазин) використовують по 1,5—2 г на добу. Ці сульфаніламідні препарати в разі легкого перебігу захворювання і ураження дистального відділу товстої кишки можна призначати ректально у вигляді свічок чи суспензій.

Метронідазол діє на анаеробну мікрофлору, бактероїди та клостридії. Його призначають по 0,25 г 3 рази на день протя­гом 7—10 днів.

При HBK середньої важкості призначають сульфасала­зин (3—4 г на добу) та преднізолон (до 40 мг на добу). У разі важкого перебігу HBK глюкокортикостероїди вводять парен­терально в дозі, еквівалентній 300 мг гідрокортизону. Сульфа­салазин призначають по 4—6 г на добу. Тривалість лікуван­ня — 1,5—2 міс. Антибіотики показані при загрозі токсичної дилатації кишки.

Хворим на HBK проводять лікування, спрямоване на ко­рекцію порушень обміну речовин, водно-сольового обміну, усунення анемії. Призначають парентеральне харчування, віта­мінотерапію, антидіарейні та симптоматичні засоби, фермента­тивні препарати, метилурацил.

Хірургічне лікування HBK показане при появі таких ус­кладнень, як токсична дилатація та перфорація товстої киш­ки, рак кишки, а також при масивних кровотечах та за не­ефективності інтенсивної консервативної терапії.

Обов'язково призначають клізми (шприцом Жане) з відва­ром ромашки або звіробою, розчинами новокаїну чи анесте­зину, а також з коларголом, рослинними оліями.

Рекомендуються свічки із сульфаніламідними препарата­ми, протизапальними засобами.