Клиническое наблюдение №3.

Развитие рожистого воспаления у пациентки С 43 лет с циррозом печени класс С по Чайлд-Пью алкогольной эитологии (12 баллов).

Пациентка С. 48 лет была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии в октябре 2010 года с жалобами на нарастание общей слабости, инверсию ритма сна и бодрствования, увеличение живота в объеме, одышку при минимальной физической нагрузке, гиперемию передней брюшной стенки.

В анамнезе - диагноз ЦП впервые установлен год назад Со слов пациенки диету, рекомендованную терапию дома не соблюдала, периодически употребляла алкогольные напитки (водку/коньяк по 50-200 мл/сутки)..

Вредные привычки: в течение длительного времени злоупотребление алкоголем.

При поступлении состояние средней степени тяжести. При физикальном осмотре отмечена, пальмарная эритема, гипоторофия мыщц плечевого пояса, отеки нижних конечностей, асцит, отек, гиперемия са четкими ровными краями передней брюшной стенки . При аускультации в легких дыхание

ослаблено в нижней отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 20/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумы в сердце не выслушиваются. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 115 и 70 мм рт. ст. Язык влажный, малинового цвета, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 12-10-9 см; при пальпации печень плотная, поверхность бугристая, край закруглен. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови при поступлении: лейкоцитоз (14,7х10⁹/мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (39 мм/ч), тромбоцитопения (79х10⁹ мкл), анемия (гемоглобин 96 г/л).

В биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АСТ - 361 МЕ/л (N - 5-34 Ед/л), АЛТ - 198 МЕ/л (N - 0-32 Ед/л), ЛДГ общ. - 1017 МЕ/л (N - 225-450 Ед/л), ГГТП - до 299 МЕ/л (N - 11-61 Ед/л), увеличение содержания билирубина 69 мкмоль/л (N - 0-20,5 мкмоль/л), снижение альбумина - 20 г/л (N - 32,3-35 г/л) и протромбинового индекса 50,3% (N - 70­130%).

В общем анализе мочи: снижение плотности мочи до 1010.

УЗИ органов брюшной полости и почек: асцит, гепатоспленомегалия, расширение диаметров воротной и селезеночной вены, диффузные изменения печени, поджелудочной железы и паренхимы обеих почек.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - признаки двухстороннего малого гидроторакса. ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС - 88 уд/мин, отклонение ЭОС влево.

Учитывая наличие жалоб на отек и гиперемию передней брюшной стенки, четкие границы воспалительных изменений, наличие лейкоцитоза, повышение СРБ, предположено развитите у пациентки рожистого воспаления передней брюшной стенки. Для исключения флегмоны пациентка была консультирована хирургом, проведено УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки - данных за флегмону выявлено не было. Пациентка осмотрена

инфекционистом, вывставлен диагноз рожистого воспаления передней брюшной стенки эритематозная форма (рис. 9), учитывая тяжесть основного заболевания, перевод в инфекционный стационар был не целесообразен, пациентка изолирована, начат курс а/б терапии (цефатоксим 4 гр. сутки в/в стр), дезинтоксикационная терапия - с положительным эффектом, явления рожистого воспаления купированы полностью .

Рис.9. Рожистое воспаление передней брюшной стенки у пациенки С. 43 лет с циррозом печени.

В данном клиническом примере наглядно представлено, развитие редкого ИО у больных с ЦП. Из особенностей течения осложнения у пациентки с ЦП следует отметить: отсутствие гипертермической реакции, не обычная локализация воспалительных изменений (передняя брюшная стенка).

У 2 больных I группы, наряду с обострением пиелонефрита, были выявлены тяжелые гнойные инфекции. У одного мужчины (57 лет) развилась гангрена мошонки (гангрена фурнье), а у женщины (23 лет) периостальный абсцесс нижней челюсти. Тяжелые гнойные инфекции сопровождались гектическим характером повышения температурной кривой, выраженными явлениями синдрома интоксикации и СВР, нарастанием лейкоцитоза более 20х10³ мкл, сдвигом формулы влево до метамиелоцитов, наличием токсической зернистости нейтрофилов, что свидетельствовало в пользу тяжелой инфекции. Данные гнойные осложнения были выявлены спустя 72 часа после поступления пациентов в стационар и относились к нозокомиальным инфекциям. Следует отметить, что чаще всего нозокомиальные ИО нами диагностировались спустя

7-12 дней от момента госпитализации пациента в стационар и возникали на фоне проводимой антибактериальной терапии.