Характеристика клинических наблюдений

Больные с тубоовариальными образованиями представляют собой в целом достаточно неоднородную нозологическую группу. Вследствие этого возникает необходимость четкой дифференциации каждой подгруппы, а также выделения определенных критериев для подобной классификации.

1. Лапаротомным доступом: n=38.

2. Лапароскопическим доступом: n=19.

3. С использованием чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгеноскопии: n=31.

Отдельную группу составили пациентки, которые получали консервативную терапию без применения инвазивных методик с положительным эффектом: n=20. В результате исследования были выделены следующие критерии для классификации больных:

• Возраст.

• Длительность существующего заболевания (до 3 недель - 36 %; 3 недели и более - 64 %).

• Наличие или отсутствие внутриматочного контрацептива (отсутствие ВМК - 45,3 %; наличие ВМК - 54,7 %, при этом в 14 % случаев отсутствовала возможность удаления ВМК при первичном осмотре).

• Характер процесса определялся на основании данных осмотра и

ультразвукового обследования, что позволило диагностировать наличие перитонита (17,6 %) и пельвиоперитонита (82,4 %), наличие абсцедирования тубоовариального образования

(67,6 %) и инфильтрата без признаков абсцедирования (33,4 %), двусторонний (45,7 %) или односторонний (54,3 %) процесс; плотный (64 %) или рыхлый характер инфильтрата (36 %).

• Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний: заболевания, требующие сами по себе оперативного лечения (14,8 %), заболевания, не требующие оперативного лечения (27,8 %), отсутствие сопутствующих гинекологических заболеваний (57,4 %).

• Наличие или отсутствие в анамнезе ранее перенесенных полостных операций.

• Сопутствующие соматические заболевания: сердечно­

сосудистые заболевания, хронический пиелонефрит, нарушения липидного обмена, хронический панкреатит, сахарный диабет, хронический холецистит и др.

• Реализация репродуктивной функции: невыполненная

репродуктивная функция (13 %); роды в анамнезе, но планирует беременность в последующем (37 %) и выполнившие репродуктивную функцию (50 %).

Данные критерии позволили четко структурировать избранную тактику лечения [42].

1. Возраст пациенток (Таблица 3) колебался от 17-и до 50-и лет, что позволило разделить их на три группы: от 17-и до 27-и (n=16); от 28-и до 38- и (n=34); от 39-и до 49-и (n=58).

Таблица 3

Разделение пациенток на группы по возрастному критерию

2. Длительность существующего заболевания (Таблица 4).

Определяющим выбран период до 3-х недель и после 3-х недель: поскольку основным источником информации являлась сама пациентка, точно установить эту временную границу не всегда представлялось возможным.

Таблица 4

Разделение пациенток на группы по критерию «длительность заболевания»

3.

3.1. Отсутствие ВМК: n=49 (45,3 %).

3.2. Наличие ВМК: n=59 (54,7 %). К этой группе относятся пациенты, у которых отсутствовала возможность удалить ВМК без внутриматочного вмешательства (отсутствие усов или обрыв их при попытке удаления вследствие длительного стояния ВМК): n=15 (14 %).

Таблица 5

Разделение пациенток на группы по критерию

«наличие или отсутствие ВМК»

4. Характер процесса определялся на основе объективных данных осмотра и ультразвукового обследования. Это позволяло диагностировать:

4.1.1. ТО с перфорацией и развитием разлитого перитонита: n=19 (17,6 %).

4.1.2. ТО с явлениями пельвиоперитонита: n=89 (82,4 %).

4.2.1. ТО с признаками абсцедирования: n=73 (67,6 %).

4.2.2. ТО в виде инфильтрата, без признаков абсцедирования: n=35 (33,4 %).

4.3.1. Двусторонний ТО: n=44 (40,7 %).

4.3.2. Односторонний ТО: n=56 (49,3 %).

4.4.1. Плотный инфильтрат: n=46 (41,6%)

4.4.2. Рыхлый инфильтрат: n=62 (57,4%)

5. Наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии (Таблица 6):

5.1. Миома матки, аденомиоз или сочетание этих патологий, которые сами по себе требуют оперативного лечения: n=14.

5.2. Миома матки, аденомиоз, не требующие оперативного лечения: n=30.

5.3. Истинные опухоли яичников (зрелая тератома, эндометриоидная киста): n=2.

5.4. Отсутствие иной гинекологической патологии: n=62.

Таблица 6

Разделение пациенток на группы по критерию

«характер сопутствующей гинекологической патологии»

6. Ранее перенесенные полостные операции (Таблица 7):

6.1. Операций в анамнезе не было: n=95 (88,0 %).

6.2. Наличие в анамнезе лапаротомий. Особое внимание уделялось операциям по поводу гнойных процессов органов брюшной полости: n=13 (12,0 %).

Таблица 7

Разделение пациенток на группы по критерию «ранее перенесенные полостные операции»

7. Соматическая патология (Таблица 8):

7.1. Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, обуславливающую высокую степень анестезиологического риска.

7.2. Отсутствие существенной экстрагенитальной патологии. В ходе исследования были обобщены данные по выявленным сопутствующим соматическим патологиям.

Таблица 8

Характер сопутствующей соматической патологии в возрастных группах

8. Реализация репродуктивной функции (Таблица 9):

8.1. Группа пациенток с невыполненной репродуктивной функцией: n=14.

8.2. Группа пациенток, имеющих в анамнезе роды, но планирующих беременность в последующем: n=40.

8.3. Группа пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста: n=54.

Таблица 9

Разделение пациенток на группы по критерию

«реализация репродуктивной функции»

Характер предполагаемого плана лечения больных был разработан, исходя из результатов проведенного комплексного обследования [70]. Главная задача состояла в выборе таких лечебных мероприятий, которые позволили бы не только купировать воспалительный процесс и максимально снизить риск рецидивов в дальнейшем, не только, во что бы то ни стало

удалить очаг воспаления, но и провести лечение максимально бережно, избежав риски интраоперационных и анестезиологических осложнений.

Заслуживает отдельного обсуждения социальный аспект проблемы лечения тубоовариальных образований [43], [44]. Подавляющее большинство пациенток - женщины низкого социального уровня, зачастую со сниженным интеллектом, по роду трудовой деятельности - низкоквалифицированные или неквалифицированным работники, проживающие в плохих бытовых условиях. У многих больных выявлены признаки хронического или бытового алкоголизма. Курение отмечено практически в 95 % случаев. В процессе работы был проведен анализ особенностей поведенческих реакций пациенток, что позволило выделить их некоторые общие закономерности, объединить пациенток в группы и присвоить метафорические (условные) наименования:

«Я сама все знаю»:n=21 (19,5 %). Больные не хотят верить, что заболевание серьезное, считают, что врачи «сгущают краски», потому что ничего не понимают или хотят запугать. Как правило, поступают в стационар под давлением родственников.

«Жертвы обстоятельств»:n=42 (38,9 %). Признают, что больны, но сетуют на то, что не находят времени чтобы обратиться к врачу. Типичны высказывания: «О себе ведь в самую последнюю очередь думаешь», «Я сама принимала таблетки», «Неужели у меня так все серьезно?», «Мне было тяжело решиться», «Я боялась, не решалась обращаться». Здесь можно указать на такие виды психологической защиты как вытеснение, непризнание заболевания; фрустрация в форме «шока осознания» факта заболевания.

«Море по колено»:n=18 (16,7 %). Легкость, с которой пациентки принимают информацию о заболевании, в ряде случаев обусловлена состоянием алкогольного опьянения или деменцией. Подобный тип

поведения может также указывать на незаметное для пациентки, латентное развитие заболевания или на игнорирование ею сигналов о заболевании, о которых она сообщает при сборе анамнеза.

Контакт и сбор анамнеза нарушены в связи с наличием языкового барьера:n=15 (13,9 %) - это относится к уроженкам стран ближнего зарубежья, живущим в Москве нелегально или по временной регистрации.

«Ответственные»:n=12 (11 %). Больные демонстрируют адекватную готовность к лечению и осознание тяжести своего состояния.

Оценить отдаленные результаты лечения (за период от 1 до 6 лет после выписки) удалось у 76-и пациенток (70,3 %). Остальные пациентки не попали в поле зрения московских женских консультаций и не посещали лечащих врачей, несмотря на предложенный им график посещения.

2.2.