ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной кардиологии, атеросклероз и связанные с ним заболевания сохраняют за собой ведущее место среди причин заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, и особенно актуальны для Российской Федерации [15, 138, 151].

атеросклероз развивается бессимптомно. Нередко его первыми клиническими проявлениями являются острые сердечно-сосудистые события (CCC) с фатальным исходом, а развитие стабильных форм атеросклеротических заболеваний указывает на далеко зашедшую стадию патологического процесса [100, 113, 138].

В связи с этим важнейшей задачей первичной профилактики сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) является выявление бессимптомных лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и, по мере необходимости, в медикаментозной терапии («стратегия высокого риска») [5]. С этой целью проводится оценка отдельных факторов риска (ФР), расчет суммарного сердечного риска с помощью различных шкал (американская Фрамингамская шкала риска (ФШР), европейская шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и др.). Тем не менее, данный подход эффективен далеко не всегда: большинство первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц с низким расчетным риском [19, 20].

Альтернативным подходом к оценке сердечно-сосудистого риска (ССР) является прямая визуализация субклинических атеросклеротических изменений, в том числе с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий. Маркерами субклинического атеросклероза при УЗИ сонных артерий являются увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) и наличие неокклюзирующей атеросклеротической бляшки (АСБ) [134]. Во многих клинических исследованиях была продемонстрирована корреляция выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [32, 78, 87, 91, 102].

Добавление данных о ТКИМ и АСБ сонных артерий к информации, полученной из традиционных моделей оценки суммарного риска улучшало их предсказательную способность [18, 98, 117].

В настоящее время электрокардиографический (ЭКГ) тест с физической нагрузкой широко используется для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) при клиническом подозрении на это заболевание и не рекомендован в целях скрининга [55]. Результаты отрицательного ишемического стресс-теста, как правило, не принимаются во внимание. Между тем, неэлектрокардиографические параметры теста, отражающие гемодинамический ответ на физическую нагрузку, могут нести важную прогностическую информацию. Имеются данные о корреляции толерантности к физической нагрузке, реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [16, 69, 76, 82, 123]. Таким образом, изучение взаимосвязи параметров отрицательного нагрузочного теста и субклинического атеросклероза представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования

Имеющиеся данные о взаимосвязи факторов риска и выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий противоречивы. Polak et al. [108, 111] и O’Leary et al. [103] указывают на закономерную взаимосвязь традиционных ФР и степени выраженности каротидного атеросклероза, в то время как согласно данным Espeland et al. [45] и Tell et al. [141], эта связь не прослеживается. Наличие подобных разногласий можно частично объяснить различиями между обследованными популяциями и отсутствием единого стандартизированного протокола УЗИ — в частности, в ряде исследований оценивалась общая сонная артерия [33, 105, 119], в других случаях — средние

величины толщины комплекса интима-медиа всех экстракраниальных отделов [23, 32]. Тем не менее, очевидно, что подобные расхождения могут иметь более значимые причины, и вопрос о характере взаимосвязи традиционных ФР и тяжести атеросклероза сонных артерий фактически остается открытым.

Изучению связи неэлектрокардиографических параметров отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития ССЗ в последние годы уделяется определенное внимание. Причины этой взаимосвязи не ясны. Высказывались предположения, что у пациентов с «неблагоприятными» гемодинамическими характеристиками нагрузочного теста имеет место ускоренное развитие атеросклероза, которое проявляет себя, в частности, изменениями сонных артерий [50, 79]. Тем не менее, наличие и характер взаимосвязи между выраженностью субклинического атеросклероза и параметрами отрицательного нагрузочного теста мало изучены.

Обсуждаемые вопросы чрезвычайно актуальны для понимания механизмов формирования субклинического каротидного атеросклероза, а также с практической точки зрения — для уточнения алгоритмов обследования в рамках первичиной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — это и определило цель нашей работы.

Цель исследования

Охарактеризовать значение традиционных факторов сердечно-сосудистого риска в формировании субклинического атеросклероза и возможность его прогнозирования на основании параметров отрицательного электрокардиографического нагрузочного теста.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с выраженностью субклинического атеросклероза экстракраниальных сегментов сонных артерий.

2. Выявить различия во влиянии традиционных факторов сердечно-сосудистого риска на толщину комплекса интима-медиа отдельных сегментов сонных артерий.

3. Оценить взаимосвязь максимальной физической работоспособности по результатам электрокардиографического стресс-теста с выраженностью субклинического атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов.

4. Изучить значимость вариантов реакции частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку (хронотропная недостаточность, замедленное восстановление исходной ЧСС по окончании нагрузки) как предикторов атеросклеротического поражения сонных артерий.

5. Выявить взаимосвязь между характером изменения артериального давления во время физической нагрузки и в периоде восстановления и выраженностью субклинического атеросклероза.

6. Оценить дополнительную диагностическую ценность параметров отрицательного ишемического стресс-теста по сравнению с факторами риска и стандартной шкалой суммарного риска в отношении субклинического атеросклероза.

Научная новизна работы

Получены новые данные о взаимосвязи традиционных факторов риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с маркерами субклинического атеросклероза сонных артерий. Выявлено, что влияние ФР на ТКИМ сонных артерий носит сегмент-специфичный характер. Показано, что несмотря на достоверную взаимосвязь факторов риска с атеросклерозом сонных артерий, степень их влияния невелика. Выявлено, что атеросклеротическая бляшка сонных артерий в значительном проценте случаев встречается у лиц с низким и средним расчетным риском по SCORE.

Продемонстрирован новый подход к анализу электрокардиографического теста с физической нагрузкой, позволяющий на основании параметров отрицательного теста прогнозировать выраженность субклинического

атеросклероза. Выявлена связь уровня максимальной физической работоспособности и гемодинамических параметров стресс-теста (изменение ЧСС и АД) с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий по данным ультразвукового исследования. Установлено, что параметры стресс-теста дополняют ФР в качестве предикторов субклинического атеросклероза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило наличие взаимосвязи между традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем суммарного риска по SCORE и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. В тоже время показано, что традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий лишь в незначительной степени. Вариабельность толщины комплекса интима-медиа в различных сегментах сонных артерий объяснялась влиянием традиционных факторов риска не более чем на 29%.

Также показано наличие различий во влиянии факторов риска на отдельные сегменты сонных артерий. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии ассоциируется с утолщением стенки в общей и внутренней сонных артериях, дислипидемия влияет на общую сонную артерию, возраст и курение в большей степени — на бифуркацию.

Полученные данные существенно дополняют теоретические представления о роли традиционных факторов риска в формировании каротидного атеросклероза.

Показано, что параметры стресс-теста, недиагностические в отношении ишемии миокарда (физическая работоспособность, реакция ЧСС и АД на физическую нагрузку) являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Такой результат подтверждает предположение о том, что определенные варианты гемодинамической реакции при нагрузке

указывают на наличие субклинического атеросклеротического поражения сонных артерий.

Полученные результаты имеют практическую значимость. Они позволяют обосновать корректный протокол ультразвукового исследования сонных артерий, а также показания для проведения исследования, направленного на визуализацию субклинического атеросклероза у лиц с низкой и средней величиной расчетного риска по шкале SCORE. В нашем исследовании получено подтверждение целесообразности анализа гемодинамических параметров и максимальной физической работоспособности у лиц с отрицательным результатом стресс-теста. Рассчитанные нами пороговые значения прироста систолического артериального давления (САД), восстановления ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки могут использоваться как достоверные предикторы атеросклероза сонных артерий.

Методология и методы исследования

В одномоментное кросс-секционное исследование было включено 217 пациентов (52% мужчины) в возрасте 54,3±8 лет (35-73 года) без верифицированной ишемической болезни сердца, имеющих ≥1 традиционных факторов сердечно-сосудистого риска: возраст (для мужчин ≥45 лет, для женщин ≥55 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, семейный анамнез (СА) раннего развития ИБС (внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда (ИМ) у родственников первой линии: мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялась оценка традиционных и дополнительных ФР, рассчитывался суммарный риск по шкале SCORE, проводились ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных артерий и электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий оценивали при УЗИ по ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах, наличию и суммарной площади атеросклеротической бляшки (СПАСБ).

ЭКГ-тест с физической нагрузкой выполнялся на тредмиле по стандартному протоколу Bruce. Оценивался уровень максимальной переносимой физической нагрузки и углубленно изучались параметры, отражающие гемодинамический ответ на физическую нагрузку (изменение ЧСС и АД).

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционные факторы риска являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий и их влияние носит сегмент- специфичный характер.

2. Выраженность атеросклероза сонных артерий коррелирует с баллом по SCORE, однако признаки субклинического атеросклероза выявляются и у пациентов с низким и средним расчетным риском.

3. Традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий в незначительной степени.

4. Параметры отрицательного ишемического нагрузочного теста являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий.

5. Анализ показателей отрицательного ишемического нагрузочного теста улучшает прогнозирование субклинического атеросклероза, основанное на традиционной оценке сердечно-сосудистого риска.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборки обследованных пациентов, а также использованием современных методов исследования, и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.

Основные результаты диссертации были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013 г.); X Научно­практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013 г.); Российском национальном конгрессе

кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г.); II Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине — II» (Санкт-Петербург, 2014 г.); конкурсе молодых ученых в рамках Научно-практической конференции «Профилактика 2014» с присуждением II места (Москва, 2014 г.).

Основные положения диссертации полно отражены в 21 печатной работе, в том числе 7 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в научно-учебную работу кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, также в лечебно-диагностическую работу кардиологических отделений СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

Личное участие автора в получении результатов

Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, клинико-анамнестическое обследование, лично выполнены все нагрузочные тесты и УЗИ сонных артерий, статистический анализ показателей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав, посвященных результатам исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 62 таблицами. Список литературы состоит из 154 наименований, в т.ч. 15 отечественных и 139 иностранных источников.