Параметры отрицательного ишемического стресс-теста и субклинический атеросклероз сонных артерий

ЭКГ-тест с физической нагрузкой используется для подтверждения диагноза ИБС при клиническом подозрении на это заболевание и не рекомендован в целях скрининга [55]. Тем не менее, отрицательный в отношении ишемии нагрузочный тест содержит важную прогностическую информацию, которая, как правило, не интерпретируется должным образом.

Прогностическая способность «отрицательного»

электрокардиографического стресс-теста основана на анализе параметров, недиагностических в отношении ишемии миокарда. К ним относятся физическая работоспособность, реакция ЧСС и артериального давления на физическую нагрузку. Значимости данных показателей в прогнозировании риска развития ССС и общей смертности в последние годы уделяется определенное внимание. По

данным клинических исследований неинвазивная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста дает возможность прогнозировать риск развития клинических исходов атеросклероза. В нашем исследовании была продемонстрирована взаимосвязь показателей нагрузочного теста с маркерами выраженности атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов.

Физическая работоспособность

Среди других показателей нагрузочного теста физическая работоспособность является наиболее сильным независимым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности [75, 76]. Имеются данные о

взаимосвязи физической работоспособности с преклиническим атеросклерозом сонных артерий. По результатам обследования 9871 здоровых мужчин, Lee et al. показали, что атеросклероз сонных артерий (увеличение ТКИМ >1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет на ≥25% по площади) чаще встречается в группе пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке [84]. В нашем исследовании физическая работоспособность являлась предиктором ТКИМ в ОСА и внутренней сонной артерии. Из-за высокой корреляции с возрастом этот показатель не сохранил статистическую значимость после учета ФР, однако, после добавления в многомерную модель балла по шкале SCORE, METs оказался независимым предиктором толщины стенки в ОСА, а в ВСА была продемонстрирована взаимосвязь на уровне тенденции к достоверности.

Реакция частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку

Хронотропная недостаточность и замедленное восстановление ЧСС после нагрузки зависят от множества взаимодействующих факторов (возраст, физическая активность, нейрогуморальная регуляция, лекарственные препараты и др.). Известна корреляция этих показателей с традиционными факторами сердечного риска: курение [80], САД, ДАД, уровень ХС ЛПНП и триглицеридов, ИМТ [74]. Хотя показатели реакции ЧСС на физическую нагрузку не являются

диагностически значимыми в отношении ишемии миокарда, они могут иметь значение в стратификации ССР [69, 81]. В ходе 23-летнего наблюдения Jouven et al. показали, что к внезапной смерти от ИМ предрасполагают исходная ЧСС >75 уд/мин, невозможность увеличить ЧСС более чем на 89 уд/мин во время нагрузки и замедленной восстановление ЧСС (12 уд/мин в течение первой минуты восстановления. Shetler et al. по данным обследования 2193 мужчин показали, что предиктором смерти является неспособность уменьшить ЧСС на ≥22 уд/мин через 2 минуты после прекращения нагрузки [124].

Следует отметить, что для восстановления ЧСС четко определенных нормативов не существует. Дело в том, что этот показатель во многом зависит от протокола нагрузочного теста — наличие фазы «охлаждения», положение пациента в периоде восстановления, время определения ЧСС. Этим можно объяснить различия в пороговых величинах параметра в вышеуказанных исследованиях.

Механизмом нарушения реакции ЧСС на физическую нагрузку, вероятно, является вегетативный дисбаланс, который обусловлен снижением чувствительности каротидных барорецепторов за счет атеросклеротических изменений.

Jae et al. [65] была выявлена взаимосвязь между хронотропной

недостаточностью и атеросклерозом сонных артерий (увеличение ТКИМ >1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет сосуда на ≥25%) у 8567 здоровых мужчин среднего возраста. Выявленная взаимосвязь оставалась значимой после учета возраста и других согласованных факторов риска.

квартиле (61 уд/мин) [66].

В нашем исследовании наиболее значимыми параметрами в прогнозировании субклинического атеросклероза сонных артерий оказались ЧСС в покое, макс. ЧСС, прирост ЧСС, процент максимальной возрастной ЧСС, восстановление ЧСС 1 и 2. ЧСС в покое продемонстрировала независимое от ФР и уровня суммарного риска влияние на ТКИМ в ОСА. Этот показатель был независимым предиктором ТКИМ в БИФ после учета расчетного риска по SCORE. На толщину стенки в бифуркации независимо от суммарного риска по SCORE также влиял прирост ЧСС. Была выявлена достоверная взаимосвязь между процентом максимальной возрастной ЧСС и максимальной ЧСС с ТКИМ в ВСА. Взаимосвязь сохраняла значимость после учета ФР и уровня суммарного риска. Независимым предиктором наличия АСБ была максимальная ЧСС.

Следует отметить, что пороговые величины хронотропной недостаточности (невозможность достигнуть 85% макс. возрастной ЧСС и 80% резерва ЧСС) не показали значимую взаимосвязь с показателями атеросклероза сонных артерий.

В исследовании были рассчитаны пороговые значения восстановления ЧСС 1 и 2, дифференцирующие пациентов с наличием и без АСБ. Величина восстановления ЧСС 1 ≤22 уд/мин имела хорошую чувствительность (83%), но низкую специфичность (34%). Чувствительность и специфичность показателя восстановление ЧСС 2 ≤42 уд/мин составили 81% и 34%, соответственно.

Реакция артериального давления на физическую нагрузку

Чрезмерный подъем САД во время нагрузки у нормотензивных лиц является предиктором развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний [82, 83, 125]. По результатам Laukkanen et al. [82] подъем САД ≥230 мм рт. ст. на фоне физической нагрузке у 1731 здоровых мужчин среднего возраста ассоциировался с 2,47 кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда.

продемонстрировали корреляцию подъема САД с атеросклерозом сонных артерий (увеличение ТКИМ >1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет сосуда на ≥25%) у 9073 здоровых мужчин. В группе лиц с подъемом САД ≥210 мм рт. ст. во время нагрузки атеросклероз встречался в 2,02 раза чаще [67].

По результатам нашего исследования, макс. САД и прирост САД являлись наиболее значимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Эти показатели продемонстрировали независимое от ФР и уровня расчетного риска по SCORE влияние на ТКИМ во всех сегментах сонных артерий. Прирост САД был независимым предиктором наличия и суммарной площади АСБ. Подъем САД >42% во время нагрузки прогнозировал наличие АСБ в сонных артериях с чувствительностью 64% и специфичностью 62%.

Замедленное восстановление или парадоксальный прирост САД после прекращения нагрузки являются признаком дисфункции левого желудочка и предиктором сердечно-сосудистых событий [126]. McHam et al. была продемонстрирована взаимосвязь замедленного восстановления САД (восстановление САД 3/1 >1) с выраженностью атеросклероза коронарных артерий у 493 пациентов. Взаимосвязь оказалась значимой после учета всех возможных вмешивающихся факторов [94]. В нашем исследовании парадоксального подъема САД не было зафиксировано. Среднее значение восстановления САД 3/1 составило 0,87. Показатель оказался предиктором ТКИМ в ВСА. Взаимосвязь сохраняла значимость после учета уровня риска по шкале SCORE.

6.8