ЭКГ высокого разрешения в оценке электрической нестабильности сердца

В последнее десятилетие интенсивно изучаются возможности нового метода - электрокардиографии высокого разрешения или сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ) для улучшения прогноза электрической нестабильности сердца (Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В., 1999).

исследований проводится с использованием СУ-ЭКГ и в направлении совершенствования этого метода для прогноза развития потенциально опасных аритмий.

В основе метода лежит анализ и регистрация низкоамплитудных (менее 20 мкВ) и высокочастотных (20-40 Гц) сигналов в конце комплекса QRS - поздних потенциалов желудочков (ППЖ), отражающих замедленную и фрагментированную активность миокарда, возникающих в неоднородно измененном миокарде, где островки поврежденных миофибрилл перемежаются с участками фиброзной ткани. (Легконогов А.В., 2002). Поскольку чередование зон замедленного и нормального проведения в миокарде является необходимым условием для возникновения феномена re-entry, считающегося основной причиной злокачественных желудочковых аритмий, ППЖ рассматривают в качестве неинвазивного маркера возможной циркуляции волны возбуждения в миокарде.

ППЖ обнаруживаются у 10-50% больных с различными заболеваниями сердца, в первую очередь с ИБС и дилатационной кардиомиопатией. Около 80% больных с устойчивой желудочковой тахикардией имеют признаки ППЖ при регистрации СУ-ЭКГ. Большинство авторов рекомендуют использовать комбинацию

ППЖ, ФВ и результатов ХМ ЭКГ в комплексной неинвазивной диагностике электрической нестабильности сердца у больных инфарктом миокарда, что значительно повышает их прогностическое значение. Показано, что у больных АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ частота желудочковых аритмий четко коррелирует с признаками ППЖ.

Несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказующую ценность положительного результата выявляемость ППЖ остается небольшой (10-29%).

Столь высокая корреляция с результатами ЭФИ, очевидно, связана с тем, что ППЖ отражают наличие областей замедленного проведения в миокарде, которые возбуждаются в последнюю очередь и могут составлять субстрат для механизма повторного входа импульса в области очагов соединительной ткани или некроза. Отсутствие корреляции с результатами ХМ ЭКГ может быть вызвано тем, что желудочковая экстрасистолия высоких градаций служит проявлением и других, кроме re-entry, механизмов аритмии.

По данным литературы, установленными на сегодняшний день областями использования ППЖ являются:

1) выделение больных, которым необходимо проведение ЭФИ, особенно если ППЖ регистрируются у больных с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, снижением ФВ и желудочковой экстрасистолией высоких градаций;

2) комплексное исследование больных с синкопальными состояниями неясной этиологии;

3) скрининговое обследование всех больных, перенесших инфаркт миокарда, а также больных с различными нарушениями ритма сердца;

4) применение СУ-ЭКГ при подборе антиаритмических препаратов и отбор больных, не нуждающихся в их назначении.

Однако в настоящее время возможности временного анализа СУ- ЭКГ для улучшения прогноза развития потенциально опасных аритмий представляются в достаточной мере исчерпанными, так как ППЖ отражают только частотный спектр терминальной части комплекса QRS,а другие области высокочастотной активности на протяжении всего этого комплекса остаются вне поля зрения.

Методы регистрации поздних потенциалов желудочков

Временной анализ СУ-ЭКГ. Принцип усреднения сигнала предполагает, что длительное суммирование повторяющихся сигналов во времени в соответствии с установленной референтной (отправной) точкой измерения может усилить сверхслабые сигналы (Simson M., 1981). При этом усиление основано на улучшении соотношения сигнал/шум по мере усреднения сигнала. В конечном счете, усреднение сигнала стали использовать в сочетании с его первичным усилением, увеличением скорости временной развертки и фильтрацией сигнала в высокочастотном диапазоне (рис. 4).

Усреднение сигнала во времени используется для уменьшения уровня электрических шумов, сопровождающих регистрацию ЭКГ с поверхности тела, и соответственно для выявления низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS. Для выявления ППЖ используют методику усреднения 150-300 сердечных циклов с высоким уровнем усиления сигнала и узкополосной фильтрацией в диапазоне 25-250 или 40-250 Гц.

Рис. 4. Этапы СУ-ЭКГ - усиление, увеличение скорости временной развертки, фильтрация в высокочастотном диапазоне и усреднение сигнала.

При таком подходе сигнал нарастает в прямой зависимости от количества усреднений, в то же время шум ослабляется пропорционально квадратному корню из числа усредняемых циклов, то есть в 10-20 раз. В соответствии с международными рекомендациями при использовании двунаправленного четырехполюсного фильтра Баттеруорта 25 и 40 Гц шум не должен превышать соответственно 1,0 и 0,7 мкВ.

Временной анализ СУ-ЭКГ состоит из определения (рис. 5):

1) продолжительности фильтрованного комплекса QRS (fQRS);

2) среднеквадратичной амплитуды сигналов в диапазоне последних 40 мс fQRS (Root Mean Square - RMS40 ms);

3) продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в терминальной части fQRS (Low Amplitude Signal - LAS).

Рис.

ППЖ при использовании фильтра 40-250 Гц принято определять по следующим критериям: 1) fQRS>114 мс, 2) RMS4038 мс. Причем для положительного ответа о наличии ППЖ достаточно, по меньшей мере, соответствие указанным критериям двух из трех представленных показателей. Аналогичным образом, критерии ППЖ предложены и для диапазона фильтрации сигнала 25-250 Гц: fQRS>120 мс, RMS4038 мс.

При наличии блокад ножек пучка Г иса также были разработаны пороговые диагностические ППЖ. В настоящее время наличие блокады левой ножки пучка Гиса больше не рассматривается как препятствие к регистрации ППЖ и критериями ППЖ при этом являются: RMS4038 мс. Но, единого мнения по поводу включения в исследования ППЖ с помощью СУ-ЭКГ больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости к настоящему времени нет.

Спектральный (частотный) анализ СУ-ЭКГ основан на предположении о том, что ППЖ характеризуются

высокочастотными компонентами сигнала, в норме отсутствующими во время реполяризации. При проведении спектрального анализа оценивают амплитудно-частотные характеристики, соотношение высоко- и низкочастотных компонентов любого участка комплекса QRS с помощью методики быстрого преобразования Фурье. В отличие от временного анализа эта методика не имеет четких стандартизованных признаков патологии. Тем не менее, спектральный анализ ППЖ имеет определенные преимущества в выявлении больных, склонных к возникновению ЖТ, а также больных с блокадой ножек пучка Г иса.

Таким образом, результаты исследований значения спектрального анализа для прогнозирования электрической нестабильности сердца весьма противоречивы. Это может быть связано с отсутствием единой системы записи и анализа отдельных сегментов комплекса QRS, установленного диапазона частот и интервалов СУ-ЭКГ при проведении спектрального анализа.

Метод спектрально-временного картирования был предложен R.Haberl и соавт. (1988), он заключается в построении трехмерных графиков выделяемых и анализируемых частот по времени и амплитуде на протяжении всего комплекса QRS.Так называемое спектрально-временное картирование предусматривает быстрое преобразование Фурье множества (обычно 25) сегментов поверхностной СУ-ЭКГ длительностью 80 мс с временным сдвигом 3 мс.

Метод спектрально-временного картирования считается достаточно эффективным для выявления больных с ЖТ, особенно после инфаркта миокарда, причем применять его можно также у больных с блокадами ножек пучка Гиса. Немногочисленность клини­ческих исследований и невысокая воспроизводимость пока не дают возможности сделать однозначный вывод об эффективности

применения спектрально-временного картирования для прогнозирования электрической нестабильности сердца.

При сложных нарушениях ритма сердца, когда стандартную СУ-ЭКГ невозможно записать, регистрация замедленной электрической активности желудочков на основе анализа отдельных комплексов QRS позволяет отличить злокачественные полифокальные ЖНРС от доброкачественных монофокальных желудочковых аритмий.

Показано, что значение ППЖ должно быть оценено в отношении таких клинических состояний как: ишемия миокарда и обратное ее развитие под воздействием различных терапевтических мероприятий; ГЛЖ и ее регрессия; застойная сердечная недостаточность и ее лечение периферическими вазодилататорами и ингибиторами АПФ; некоронарогенные заболевания миокарда, в том числе АГ, и пороки сердца.

3.3.