Гипертоническая ангиоретинопатия при ИСАГ

Ретинальные микрососудистые нарушения не только характеризуют состояние сетчатки глаза как органа-мишени АГ, но и являются предикто­ром развития стойкой АГ и сердечно-сосудистых осложнений.

К особенностям ретинального кровообращения можно отнести сле­дующие:

• центральная артерия сетчатки имеет строение, типичное для арте­рий среднего калибра. Единственным коллектором крови как для сетчатки, так и для диска зрительного нерва является центральная вена сетчатки.

• внутри глаза центральная артерия сетчатки многократно делится дихотомически. Начиная со второй бифуркации ветви артерии превращают­ся в артериолы.

• постоянство ретинального кровотока обеспечивается системой со­судистой ауторегуляции, свойственной для мозговых артерий.

Таким образом, сетчатка глаза является уникальной структурой орга­низма, где микрососуды (а значит, и процесс их ремоделирования) доступны прямому осмотру. Важным является и то, что центральная артерия сетчатки принадлежит к бассейну внутренней сонной артерии и может отражать со­стояние внутримозгового кровотока.

АГ приводит к гипоксии, дисфункции эндотелия и плазматическому пропитыванию сосудистой стенки артериол глаза с последующим гиалино- зом и артериолосклерозом. Офтальмоскопические признаки гипертониче­ской ангиоретинопатии описаны и классифицированы N.H. Keith, H.P. Wa­gener и M.W. Barker (1939). К первой стадии ретинальных изменений ука-

занные авторы отнесли фокальное и генерализованное сужение артериол, ко второй - артерио-венозные перекресты, к третьей - ретинальные геморрагии и экссудаты, к четвертой - отек диска зрительного нерва. Первая и вторая стадии соответствуют гипертонической ангиопатии, третья и четвертая - ре­тинопатии, которая в современных руководствах по АГ рассматривается как ассоциированное с АГ клиническое состояние.

Частота гипертонической ретинопатии, по данным T.Y. Wong (2004), составляла 5,3%, что соответствует результатам исследования ARIC (Athe­rosclerosis Risk in Communities Study, 1999) - 5,0% из числа лиц с АГ (Hub­bard L.D., 1999). Проведенный нами анализ 143 микрофотографий глазного дна позволил выявить геморрагии в 4,2% и экссудаты в 2,8% случаев. Таким образом, частота обнаружения ретинопатии у больных АГ старше 60 лет со­ставила 7,0%.

Ангиопатия сетчатки при АГ встречается значительно чаще: по раз­ным данным, в 8,4% (Hubbard L.D., 1999), 25,9% (Sharp P.S., 1995), 50% и даже 95% случаев (Нестеров А.П., 2001). Столь разные оценки распростра­ненности этого феномена, в первую очередь, связаны с использованием во многих работах визуального способа определения ретинальных изменений и качественных критериев их оценки. Кроме того, ангиопатия сетчатки, диаг­ностированная при рутинной офтальмоскопии, слабо коррелировала с про­гнозом АГ (в отличие от ретинопатии) (Cuspidi C., 2004). Все это явилось причиной исключения данного состояния из современных систем стратифи­кации риска АГ.

В последнее десятилетие в исследовательскую практику стали активно внедряться методы количественной оценки микрососудистых изменений сетчатки. Их принцип основан на компьютерной обработке цифрового изо­бражения глазного дна с использованием прикладных программ. При этом были максимально унифицированы и формализованы подходы к оценке толщины сосуда, соотношения диаметров артериол и венул (Hubbard L.D., 1999). Появились новые количественные параметры ангиоархитектоники сетчатки: показатели извитости сосуда, углы бифуркации, толщина сосуда по отношению к длине сегмента (King L.A., 1996; Witt N., 2006).

Как показали результаты ряда крупных исследований последних лет, количественные характеристики гипертонической ангиопатии, в отличие от качественных, более точно отражали состояние сетчатки глаза как органа- мишени АГ. Большинство работ были посвящены генерализованному суже­нию артериол, отражающему ремоделирование резистивного звена артери- 77

ального русла и возникающему на самых ранних этапах прогрессирования АГ.

Особенности поражения глазного дна при ИСАГ и СДАГ изучались только в отношении ретинопатии, частота которой при данных вариантах АГ не различалась (Lin J.M., 1995). Мы имеем собственный опыт исследо­вания гипертонической ангиопатии сетчатки у больных ИСАГ и СДАГ с ис­пользованием современных количественных критериев оценки. С этой це­лью проводили прямую офтальмоскопию с ретинофотографией на фундус- камере Canon CF-60UV («Canon», Япония). Полученные изображения пере­водили в цифровой формат. Определяли следующие параметры гипертони­ческой ангиопатии: 1) фокальное сужение артериол; 2) наличие артерио­венозных перекрестов; 3) генерализованное сужение артериол по величине эквивалента центральной артерии сетчатки (CRAE - central retinal artery equivalent) и отношению CRAE к эквиваленту центральной вены сетчатки (CRVE - central retinal vein equivalent) - a/v; 4) угол бифуркации артериол и венул; 5) извитость артериол и венул; 6) среднюю длину сегмента артериол и венул; 7) относительный диаметр артериол и венул.

Таблица 19

Показатели гипертонической ангиопатии у больных АГ

* - доля в % от общего числа обследованных

Как видно, среди качественных признаков гипертонической ангиопа­тии преобладающими у пациентов старшего возраста являются артерио­венозные перекресты (в 21,1% случаев). Ниже приводим сравнительную ха­рактеристику гипертонической ангиопатии при ИСАГ и СДАГ (табл. 20).

Из таблицы следует, что показатель извитости, средняя длина сегмента и относительный диаметр венул при ИСАГ по предложенным критериям СМАД были больше, чем при СДАГ. Параметры ремоделирования артериол при этом не различались.

Таблица 20