Объективное обследование при не осложненной гипертонической болезни

не выявляет

специфических признаков, а лишь позволяет выявить данные, связанные с повышением артериального

давления. Возможно появление гиперемии лица, пульс напряженный, трудно сжимаемый, отмечается

тахикардия.

которые могут исчезать при нормализации давления. По мере стабилизации гипертонии и развитии

гипертрофии левого желудочка выявляются усиление верхушечного толчка, отклонение границ

относительной тупости сердца влево, глухость тонов сердца. Акцент второго тона на аорте становится

постоянным.

Особо следует выделить злокачественную артериальную гипертонию. Под этим понимается

состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое АД превышает

120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии

тканей и нарушению функции органов. В развитии злокачественной гипертонии принимает участие

активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а

также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения

сопровождается дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большему повышению АД.

Синдром злокачественной артериальной гипертонии обычно проявляется прогрессированием

почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями

реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемии.

Дополнительные исследования проводятся для оценки сопутствующих факторов риска и

поражения «органов-мишеней». Они обязательны в тех случаях, когда их оценка может повлиять на

тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Фактически они

должны проводиться у каждого больного, так как снижение сосудистого риска является в настоящее время

главной терапевтической задачей.

К этим обследованиям относят определение полного липидного спектра, уровня глюкозы в

крови, выявление микроальбуминурии и протеинурии. Для исключения гипертрофии левого желудочка

проводится электрокардиографическое исследование. Что касается эхо-кардиографии, то хотя она и

является наиболее точным методом диагностики левожелудочковой гипертрофии, применение ее

ограничено относительной недоступностью метода в связи с большой распространенностью артериальной

гипертонии. Исследование показано только тогда, когда увеличение левого желудочка не выявляется на

ЭКГ, а ее диагностика может повлиять на решение вопроса о назначении терапии.

При выявлении ассоциированных клинических состояний обследование пациента проводят

согласно стандартам, принятым для соответствующего клинического состояния.

Особо следует остановиться на таком методе обследования, как суточное мониторирование

артериального давления. Оно обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов

сердечнососудистой регуляции, в частности, выявляет суточную вариабельность АД, ночную гипотонию и

гипертонию, динамику АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. Данные 24-х

часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Они

позволяют полностью исключить так называемую гипертонию «белого халата» у ряда впечатлительных

пациентов, когда подъемы АД носят стрессовый характер и связаны с его измерением в условиях лечебного

учреждения. Мониторирование проводят с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период

сна. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание

врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Диагностическая тактика при обследовании пациента с впервые выявленным повышением

артериального давления, должна, в первую очередь, способствовать решению трех главных задач:

1. Страдает ли больной эссенциальной или симптоматической гипертонией?

2.

3. Имеются ли другие (помимо АД) сердечнососудистые факторы риска?

Необходимость ответить на эти вопросы и обусловливает основную программу

диагностического поиска, которая включает в себя.

1. Анамнез заболевания, семейный анамнез, выявление факторов риска.

2. Полное клиническое обследование больного для выявления ПОМ и АКС.

3. Лабораторное обследование: определение протеинурии и микроальбуминурии; уровня

калия, креатинина, глюкозы, холестерина и его фракций.

4. ЭКГ.

5. ЭхоКГ по показаниям для исключения симптоматической гипертонии или определения

ПОМ.

6. Суточное мониторирование АД (хотя бы раз в жизни!!!).

У пациента с впервые выявленной артериальной гипертонией необходим тщательный сбор

анамнеза, следует оценить длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также

13

результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе

гипертонических кризов. Необходимо уточнить симптоматику заболеваний, идущих «рука об руку» с

гипертонической болезнью, таких как ИБС, сахарный диабет, сердечная недостаточность. Внимание

следует обратить на симптомы заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, подагры,

заболеваний почек.

Существенное значение имеет образ жизни гипертоника. Это включает потребление жирной

пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности,

личностные и психологические особенности. Надо оценить факторы окружающей среды, которые могли бы

влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на

работе и в семье, уровень образования, семейный анамнез АГ и сосудистых заболеваний.

Кроме того, следует определить наличие или отсутствие признаков ожирения, таких как объем

талии и индекс массы тела.

Наконец следует провести все дополнительные исследования, указанные выше. Если на данном

этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ, и имеющихся данных

достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом

обследование может быть закончено.

Осложнения гипертонической болезни можно разделить на две группы. Прежде всего, это

ассоциированные клинические состояния, для которых АГ служит фоновым заболеванием. К главным из

них можно отнести инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность. Их профилактика, по сути, и

является стратегической целью терапии ГБ, а лечение рассматривается в соответствующих разделах.

К другой группе можно отнести неотложные состояния — гипертонические кризы, то есть

быстрое и внезапное повышение артериального давления, требующее таких же оперативных мероприятий

по его снижению. Следует отметить, что гипертонические кризы можно отнести к разряду осложнений,

которых не должно быть в принципе, поскольку их развитие свидетельствует о неадекватности базисной

терапии гипертонической болезни. Такой подход полностью правомерен, учитывая широкий арсенал

средств для гипотензивной терапии, имеющихся в распоряжении врачей.