Поражение сердца при ИСАГ

Ремоделирование миокарда левого желудочка у боль­ных ИСАГ. Основным структурным изменением сердца при повышен­ном АД является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Опреде­ленное значение имеют изменения геометрии ЛЖ, сопровождающие как ги­пертрофию, так и нормальную его массу.

• концентрическая гипертрофия - увеличение массы миокарда ЛЖ преимущественно за счет утолщения его стенок;

• эксцентрическая гипертрофия - увеличение массы миокарда ЛЖ преимущественно за счет расширения его полости;

• концентрическое ремоделирование - уменьшение конечно­диастолических размера и объема ЛЖ при нормальной его массе миокарда.

У пациентов с АГ, по различным данным, ГЛЖ выявлялась методом электрокардиографии (ЭКГ) в 5-10 % случаев (Преображенский Д.В., 2003) и в 15-72% - при использовании эхокардиографических критериев (Конради А.О., 2004; Cuspidi C., 2006).

Распространенность ГЛЖ и ее выраженность при ИСАГ изучена не­достаточно. Частота обнаружения ГЛЖ по ЭКГ данным составляла 16,6% (Ekpo E.B., 1995). При оценке методом эхокардиографии она была выше и достигала 26% в популяционном исследовании (Pearson A.C., 1991) и 83% - по результатам клинической работы (Вихман Е.А., 2005). Единичные пуб­ликации были посвящены сравнительному анализу ремоделирования ЛЖ при различных вариантах АГ. В ряде исследований не обнаружено различий в массе миокарда ЛЖ, его структурных показателях и соотношении паттер­нов ремоделирования ЛЖ (Heesen W.F., 1997; Носов В.П., 2004). По сведе­ниям Е.А. Вихман (2005), масса ЛЖ была значимо выше при СДАГ.

Но все же большинство опубликованных работ, а также результаты наших наблюдений позволяют с полным основанием говорить о преоб­ладании процессов ремоделирования миокарда у больных ИСАГ.

Из таблицы видно, что выраженность по ЭКГ-критерию и распростра­ненность ГЛЖ при ИСАГ (диагностированной по СМАД) были выше, чем при СДАГ.

Таблица 9

Окончание таблицы 9

Примечание: ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ по ЭхоКГ и/или ЭКГ критериям; УО - ударный объ­ем ЛЖ; МОС - минутный объем сердца; FS - фракция укорочения волокон миокарда ЛЖ; ФВ - фракция выброса; IVRT - время изоволю- мического расслабления ЛЖ; DΣ - время замедления пиковой скорости раннего наполнения; ЛП - левое предсердие; ФК - функциональ­ный класс; ХМ - холтеровское мониторирование ЭКГ

* - для оценки достоверности различий использовался двусторонний критерий Фишера

Поражение сердца при ИСАГ и СДАГ

Примечательно, что доля концентрической ГЛЖ - наиболее неблаго­приятного прогностического признака - также оказалась в 2,5 раза большей (табл.

Таблица 10 Типы ремоделирования миокарда ЛЖ при ИСАГ и СДАГ

Сформулированное выше положение основано и на том, что наиболее сильными предикторами развития ГЛЖ при АГ признаны высокие уровни ПД и САД (а это - отличительная черта ИСАГ). Однако является ли роль ПД в формировании ГЛЖ независимой от САД, остается предметом дискуссии.

Точка зрения о самостоятельной прогностической значимости ПД в ремоделировании ЛЖ нашла свое подтверждение и в нашей работе. Мы ис­пользовали пошаговый многофакторный логистический регрессионный ана­лиз, позволяющий оценить независимость связей изучаемых признаков. Предварительный корреляционный анализ показал, что уровень ПД-24 был прямо пропорционален признакам ГЛЖ - индексам Соколова-Лайона и ИММЛЖ. Коэффициенты r составляли, соответственно, +0,23 (Р=0,002) и +0,20 (Р=0,002). На рис. 19 показаны значения ПД-24, соответствующие ГЛЖ по ЭКГ и ЭхоКГ критериям. К критериям ГЛЖ по ЭКГ относили ин­декс Соколова-Лайона > 38 мм и/или Корнелльское произведение > 2440 мм?мс, по Эхо-КГ - ИММЛЖ ≥125 г/м у мужчин и ≥110 г/м у женщин.

Рисунок 19. Среднесуточное ПД при ГЛЖ

По результатам логистической регрессии высокое ПД по СМАД обладает наибольшей и независимой от уровня САД, воз­раста и массы тела предсказательной ценностью в отно­шении развития ГЛЖ.

Кроме того, у пациентов с уровнем ПД-24>65 мм рт.ст., составляющих 4 его квартиль, достоверно различалось распределение типов ремоделиро-

вания миокарда. При высоком ПД доля концентрической ГЛЖ преобладала (29,6% и 16,1%, Р по χ² =0,003).

Как указывалось в главе 2, на сегодняшний день отсутствуют крите­рии нормы ПД у больных АГ старшего возраста. Мы определили уровни пе­риферического ПД, ассоциированные с высоким риском ремоделирования органов-мишеней (табл. 11).

Таблица 11

Риск развития ГЛЖ при различных уровнях среднего ПД

Как видно, для ГЛЖ по ЭКГ таковым явилось ночное ПД≥55 мм рт.

Каковы же особенности патогенеза ГЛЖ при ИСАГ?

Ряд исследований убедительно свидетельствуют о ключевой роли повышенной жесткости аорты в процессе ремоделирова­ния миокарда у больных ИСАГ. При увеличении скорости распростра­нения пульсовой волны по ригидным стенкам сосудов происходит сдвиг от­раженной волны давления из диастолы (где она поддерживает коронарный кровоток) в систолу (где она увеличивает постнагрузку ЛЖ) (Safar M.E., 2001; Franklin S.S., 2006). В результате пульсовая и отраженная волны дав­ления суммируются, что приводит к росту САД, увеличению напряжения сосудистой стенки и дополнительной динамической прессорной нагрузки на миокард (конечно-систолический стресс). Нарастают потребность миокарда в кислороде и риск гипоксии. Эти факторы стимулируют разрастание фиб­розной ткани и гипертрофию кардиомиоцитов.

Хорошо известно, что ключевую роль в патогенезе ГЛЖ играют изме­нения нейро-гуморального статуса, в частности, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем. У пожилых

больных АГ отмечены высокое содержание катехоламинов в крови (Bulpitt C., 1999) и, наоборот, низкая активность ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы вследствие уменьшения почечной массы (Коми- саренко И.А., 2001). Однако насколько связано это с изолированным повы­шением САД, до сих пор остается невыясненным.

Дисфункция левого желудочка при ИСАГ. В настоящее время не вызывает сомнения, что гипертоническое ремоделирование мио­карда обусловливает дисфункцию ЛЖ - один из главных компонентов фор­мирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Беленков Ю.Н., 2006). Наиболее рано при АГ нарушается диастолическое наполнение ЛЖ вследствие ригидности гипертрофированного миокарда (Дзизинский А. А., Фукс А.Р., 1995). В одном из первых популяционных изысканий с участием больных ИСАГ Cardiovascular Health Study (CHS, 1989-1999 гг.) была най­дена тесная взаимосвязь изолированной систолической гипертонии с диа­столической дисфункцией миокарда (Psaty B.M., 1992).

Результаты прямых сравнительных исследований диастолической дисфункции ЛЖ при ИСАГ и СДАГ оказались неоднозначными. Частота ее обнаружения у больных ИСАГ была закономерно высокой (98,5%), но не отличалась от таковой при СДАГ (Носов В.П., 2004). При этом не найдено различий в параметрах диастолической функции ЛЖ. В то же время T. Su- mimoto и соавт. (1993) выявили удлинение времени изоволюмического рас­слабления ЛЖ (IVRT) при ИСАГ, что свидетельствовало о более тяжелом нарушении релаксации ЛЖ. Этот факт нашел свое отражение и в результа­тах наших исследований: по сравнению со СДАГ время замедления пиковой скорости раннего наполнения (DT) при ИСАГ было удлинено (170,0 и 191,0 мс, соответственно; Р=0,02), а частота обнаружения диастолической дис-

₂

функции ЛЖ оказалась выше (25,3% и 41,2%, Р χ =0,02; табл. 9). Следует однако заметить, критерии IVRT и DT находятся в обратной зависимости от ЧСС, которая достоверно преобладала при СДАГ. Кроме того мы не обна­ружили корреляционной взаимосвязи ПД с признаками диастолической дисфункции. Поэтому однозначно утверждать о преобладании диастоличе­ской дисфункции миокарда при ИСАГ, по нашему мнению, не представля­ется возможным.

При анализе литературных данных складывается впечатление о незна­чительном влиянии ИСАГ на систолическую функцию сердца. Примером тому могут служить сведения об отсутствии различий фракции выброса (ФВ) ЛЖ при ИСАГ и СДАГ (Pearson A.C., 1991; Pini R., 2001). По сравне-

нию со здоровыми лицами, у пациентов с ИСАГ значения ФВ также оказа­лись сопоставимыми (Dart A.M., 1993). Вряд ли можно с этим согласиться, учитывая выявленное нами снижение фракций выброса и укорочения воло­кон миокарда, а также минутного объема сердца при изолированном повы­шении САД у больных АГ пожилого и старческого возраста (табл. 9). Кроме того, среднесуточное ПД у пациентов с низкой ФВ и дилатацией ЛЖ стати­стически значимо преобладало (рис. 20)

Рисунок 20. Среднесуточное ПД при систолической дисфункции миокарда

Связь ИСАГ с систолической дисфункцией ЛЖ подтвердил и логи­стический регрессионный анализ: среднесуточное ПД явилось независимым маркером бессимптомного увеличения КДР>55 мм. При этом риск развития дилатации ЛЖ достоверно увеличивался при 1ІД-24 ≥60 мм рт. ст. (табл. 12).

Таблица 12

Риск дилатации левого желудочка при различных уровнях среднесуточного ПД

Наконец, в эксперименте было установлено, что при ИСАГ нарастает миокардиальный систолический стресс - ранний предиктор систолической дисфункции миокарда (Ohtsuka S., 1996).

Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердеч­ная недостаточность при ИСАГ. Впервые важность ПД в оценке коронарного риска у больных АГ была продемонстрирована при анализе данных Фремингемского исследования. Оказалось, что при одном и том же значении САД в диапазоне 110-170 мм рт. ст. риск ИБС значительно возрас­тал при уровне ПД, превышающем 59-63 мм рт. ст. (рис. 21) (Franklin S.S., 1999; Kannel W.B., 2000).

Рисунок 21. Риск ИБС в зависимости от уровней систолического и пульсового АД (по результатам Фремингемского исследования)

По-видимому, это связано с особенностями коронарного кровоснаб­жения при ИСАГ. Увеличение жесткости крупных сосудов, повышение СРПВ и более раннее отражение пульсовой волны вызывают повышение САД в аорте. Соответственно, увеличиваются постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Одновременное снижение ДАД в аорте сопровожда­ется нарушением коронарной перфузии и уменьшением коронарного резер­ва. Из-за ригидности сосудистой стенки снижается раздражимость механо­рецепторов в момент систолы, что способствует уменьшению высвобожде­ния окиси азота. Наконец, рост пульсирующего напряжения стенки аорты в систолу напрямую повреждает эндотелий сосудов. Все это приводит к эндо­телиальной дисфункции, утяжелению коронарного атеросклероза, увеличе­нию риска его дестабилизации.

Несмотря на очевидные особенности патогенеза коронарного атеро­склероза при повышении ПД, анализ литературы не выявил характерных от­личий клинических проявлений и течения ИБС у больных ИСАГ. Данные о распространенности ИБС при этом варианте АГ варьируют в широких пре­делах от 7% (Pini R., 2001) до 77% (Комиссаренко И.А., 2001), но сопоста­вимы с аналогичным показателем при СДАГ. Кроме того, в ряде исследова­ний информация о вкладе систолического и пульсового АД в развитие ИБС не подтвердилась (Weijenberg M.P., 1996; Vaccarino V., 2001), а L.A. Simons (1995) обнаружил такую взаимосвязь только у женщин. По нашим данным частота обнаружения и выраженность ИБС в исследованных подгруппах ИСАГ и СДАГ оказалась одинаковой (табл. 9). Не выявлено и ассоциации высокого ПД с наличием ИБС.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали самостоя­тельную роль ПД в прогнозе развития клинически значимой ХСН. Впервые этот факт был зафиксирован при изучении Фремингемской когорты (Kannel W.B., 1980). Более поздний анализ результатов выявил равное по силе пред­сказательное значение САД и ПД: относительный риск застойной сердечной недостаточности составлял 1,56 и 1,55, соответственно (Haider A.W., 2003). В исследовании SHEP прирост ПД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождался 32% увеличением риска ХСН (Vaccarino V., 2001). По данным того же авто­ра среди неорганизованной популяции аналогичный прирост ПД увеличивал вероятность развития заболевания на 14%. В обоих случаях предсказатель­ное значение ПД было выше, чем САД и ДАД.

Так как повышенное ПД является отличительной особенностью ИСАГ, а частота и выраженность бессимптомной дисфункции миокарда при данном типе АГ преобладали, можно было предполагать о большей тяжести ХСН у больных с изолированным повышением САД. Однако немногочис­ленные данные свидетельствуют об обратном. Относительный риск разви­тия ХСН был достоверно более низким при изолированной диастолической АГ, но не различался при ИСАГ и СДАГ (2,0 и 2,1 у мужчин; 1,5 и 1,6 у женщин, соответственно) (Kannel W.B., 2000). Частота обнаружения ХСН при ИСАГ составляла, в разных наблюдениях, от 2,3% до 64% (Vaccarino V., 2001; Вихман Е.А., 2005). Среди 1002 больных АГ старше 80 лет китай­ской популяции (Li Y.-F., 2006) ХСН диагностировалась в два раза чаще при

СДАГ, чем при ИСАГ (в 8,6% и 4,6%, соответственно). Кроме того, комби­нированная АГ сопровождалась более высоким функциональным классом ХСН (Вихман Е.А., 2005). Проведенный нами сравнительный анализ не вы­явил различий в пройденной больными ИСАГ и СДАГ дистанции шестими­нутной ходьбы. При этом у пациентов с ИСАГ была снижена работоспособ­ность при выполнении теста (табл. 9). Однако последнее, скорее, связано с меньшим весом пациентов в подгруппе.

Причиной такого несоответствия результатов эпидемиологических и клинических изысканий могут быть особенности дизайна поперечного од­номоментного исследования, где ассоциированные клинические состояния выявляются постфактум, часто по прошествии длительного времени с мо­мента первичной диагностики, а случаи тяжелых проявлений болезни явля­ются критерием исключения. Очевидно, что пациенты с уже установленной ИБС и ХСН чаще используют медикаментозную терапию. Это приводит к лучшему контролю АД, а значит, уменьшению силы его взаимосвязи с на­личием болезни на момент обследования. Данное предположение подтвер­дилось и в нашей работе: уровни АД у больных с ИБС и ХСН и в их отсут­ствие не различались (рис. 22).