Целевые цифры АД при лечении гипертонического криза, осложненного геморрагическим инсультом.

Оптимизация АД у пациентов с геморрагическим инсультом имеет ряд задач, таких как снижение риска развития повторного кровоизлияния, уменьшение выраженности отека мозга, а также поддержание необходимого уровня церебральной перфузии.

В настоящее время однозначного мнения об уровне АД у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта нет [44; 51]. Вопрос о целевом уровне АД поистине стал камнем преткновения в спорах между терапевтами и неврологами о стратегии и тактике лечения при геморрагических инсультах и артериальной гипертензии. При внутримозговом кровоизлиянии снижение АД проводится более агрессивно, поскольку это позволяет ограничить рост гематомы и, возможно, отека мозга [3; 6]. Но при этом следует учитывать угрозу снижения перфузии головного мозга и нарастания ишемии парагематомных тканей [30; 34].

В национальном руководстве по неврологии сказано, что у пациентов с геморрагическим инсультом при коррекции АД следует избегать его резкого снижения, так как это может привести к снижению перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии [9]. Рекомендуют поддерживать среднее АД на уровне 130 мм рт. ст. При этом в рекомендациях не описаны ни сроки начала гипотензивной терапии, ни скорость снижения АД.

Существует мнение экспертов, что у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта среднее АД не должно превышать 130 мм рт ст. [85]. На сегодняшний день доказано, что при снижении АД на 17 ± 5 % и при среднем АД 119 ± 11 мм рт.ст. мозговой кровоток сохраняется на стабильном уровне. В ряде исследований показано, что при таком уровне среднего АД отмечается меньшая частота наступления летальных исходов. В проспективном наблюдении было выявлено, что более раннее (в первые 6 часов по сравнению с 6-24 часами) снижение АД и удержание его в пределах менее 160/90 мм рт.ст.

В ретроспективном клиническом исследовании, проведенном на 122 пациентах с геморрагическим инсультом и АГ, определялось влияние АД на неврологический статус. Для этого были собраны результаты 24­часового мониторинга АД для всех пациентов с геморрагическим инсультом. Неврологический дефицит был оценен с помощью шкалы Глазго исходно и спустя 24 часа от начала лечения. С помощью КТ оценивались объем гематомы, наличие прорыва в желудочки и локализацию гематомы. В ходе исследования было показано, что снижение АД у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта в течение первых 24 часов является безопасным и позволяет уменьшить риск неврологического ухудшения [77].

Наиболее важным было исследование INTERACT [32], в котором 404 пациента с внутримозговым кровоизлиянием, подтвержденным с помощью КТ, были рандомизированы в две группы: более низкого АД (САД 140 мм рт ст), и более высокого (САД 180 мм рт. ст.).

Необходимый уровень АД достигался в течение 1 часа и поддерживался 24 часа от момент поступления пациента в стационар. Для оценки динамики объема гематомы пациентам была выполнена КТ через 24 и 72 часа от начала лечения. В ходе статистического анализа была показана безопасность снижения АД в ранние сроки от начала геморрагического инсульта, а также продемонстрировано снижение темпов роста объема гематомы в течение первых 6 часов у пациентов из группы более интенсивного снижения АД. Однако уменьшение объема гематомы оказалось статистически незначимым, кроме того, в это исследование не были включены пациенты с выраженным неврологическим дефицитом (3-5 баллов по шкале Глазго), которые предположительно могли быть подвергнуты наибольшему риску осложнений при снижении АД. Также исследование не было направлено на оценку клинических исходов, поэтому стало необходимым проведение исследование INTERACT II.

Отсутствие достоверной информации и продолжающиеся споры о целевом уровне АД в остром периоде геморрагического инсульта привели к созданию специальных рекомендаций. The American Heart Association/American Stroke Association рекомендуют осторожное снижение АД с помощью непрерывной инфузии гипотензивных препаратов, таких как лабеталол, эсмолол или никардипин [34]. Если уровень САД более 200 мм рт ст или среднее АД более 150 мм рт. ст., то необходимо агрессивное снижение давления под тщательным мониторингом. Если уровень САД 180 мм рт. ст. или среднее АД 130 мм рт. ст. и нет повышенного внутричерепного давления, то необходимо умеренное снижение АД до 160/90 мм рт. ст. Тем не менее, данные рекомендации являются неполными, так как не описаны целевые цифры АД и время, за которое оно должно быть достигнуто, а также не было исследование снижения АД до более низких цифр [34].

В другом исследовании, целью которого было описание параметров гемодинамики у пациентов в острой фазе ишемического и геморрагического инсультов и анализ взаимосвязи между типов гемодинамики и долгосрочным прогнозом, было показано, что существует статистически значимая взаимосвязь между уровнем ЧСС, САД, ДАД, среднего АД и смертностью пациентов с ишемическим инсультом. При этом у пациентов с геморрагическим инсультом, напротив, не было обнаружено никаких существенных корреляций. Таким образом, в данном исследовании было показано, что гемодинамические параметры определяют долгосрочный прогноз у пациентов с ишемическим инсультом, а не с геморрагическим инсультом. [50].

The European Union Stroke Initiative (EUSI), рекомендует определять степень снижения АД в соответствии с уровнем АД до инсульта. Так, при наличии у больного в анамнезе гипертонической болезни с поражением органов-мишеней (признаки гипертофии левого желудочка на ЭКГ; гипертоническая ангиопатия сетчатки), рекомендуется снижать АД до 160/100 мм рт ст, а для пациентов без гипертонии в анамнезе - 150/90 мм рт.ст. [53].

Осенью 2013 года были опубликованы долгожданные результаты исследования INTERACT II.

Пациенты получали гипотензивную терапию парентеральными и пероральными препаратами. Пациентам снижали АД ниже 140 мм рт. ст. и поддерживали такой уровень в течение 7 дней от начала лечения (группа интенсивного снижения). Группе стандартного лечения гипотензиная терапия назначалась только в том случае, если САД было более 180 мм рт. ст.

Пациенты получали такое лечение в течение 7 дней в стационаре или до момента выписки (если период госпитализации составил менее 7 дней) с целью предотвращения повторного ОНМК. Первичными конечными точками были инвалидизация пациентов или смерть. Инвалидизация определялась по шкале Ренкин от 3 до 5 баллов через 90 дней после рандомизации. Вторичная точка - это смерть или тяжелая инвалидизация у пациентов, которым проводилось лечение в течение первых 4 часов от начала клиники геморрагического инсульта. Другими вторичными точками были смерть от других причин, продолжительность госпитализации, а также показатели качества жизни, определенные по опроснику: движение, способность к обслудиванию, ежедневная активность, боль или дискомфорт, тревога или депрессия.

В исследование были включены 2839 пациентов со средним возрастом 63,5 года, среди которых 62,9% мужчин. 1403 пациента попали в группу интенсивного снижения АД, а 1435 получали стандартную терапию. Обе группы были сопоставимы по основным параметрам. Первичная конечная точка была определена для 1382 пациентов (98,5%) в группе интенсивного лечения и 1412 (98,3%) в группе стандартной терапии. Медиана времени от начала гипотензивной терапии в группе интенсивной терапии составила 6 минут против 19 минут в группе стандартной терапии. Среднее САД в обеих группах статистически значимо отличалось с 15 минуты от начала лечения до 7 дня после

рандомизации. Через 1 час от начала лечения среднее САД в группе интенсивной терапии составило 150 мм рт ст в группе интенсивного лечения (33,4% пациентов достигли целевого уровня АД