Антиаритмический эффект антигипертензивной терапии

Известно, что регресс ГЛЖ наступает при длительной терапии многими антигипертензивными препаратами, и поэтому лекарства отличаются по своим потенциальным возможностям контролировать аритмии, то есть антиаритмическому эффекту (Yildirir A., Batur M.K.,

Oto A., 2002).

У больных с мягкой и умеренной АГ изучение влияния терапии эналаприлом и гидрохлортиазидом в течение 12 месяцев на регресс ГЛЖ показало, что на фоне лечения частота желудочковых экстрасистол (ЖЭ) снизилась у больных, получавших эналаприл, и не изменилась при лечении гидрохлортиазидом. По данным ХМ ЭКГ, общее количество ЖЭ при лечении эналаприлом уменьшилась в среднем на 86±27% и гидрохлортиазидом - на 14±8%. В то же время, под влиянием терапии эналаприлом и гидрохлортиазидом снижение частоты ЖЭ более чем на 85% выявлялось соответственно у 75 и 15% больных. Случаи фибрилляции желудочков зарегистрированы не были. Также изменилась структура ЖЭ: в группе больных, получавших эналаприл, через 12 мес. исчезли эпизоды ЖЭ V градации (экстрасистолы типа R на T) и почти в 3 раза уменьшились случаи IV градации (парные ЖЭ и наличие более трех последовательных ЖЭ с частотой более 110 в минуту). Частота эпизодов с указанными градациями ЖЭ у больных, получавших лечение гидрохлортиазидом, практически не изменилась.

Эти различия ассоциировались с динамикой ИММЛЖ под влиянием лечения. Так, через 12 мес. ИММЛЖ достоверно снизился у больных, получавших эналаприл, за счет уменьшения толщины ТМЖП и ТЗСЛЖ, а также КДР ЛЖ.

Известно, что критерием противоаритмической эффективности лечения является снижение частоты ЖЭ более чем на 85%, которое наблюдалось у 75% больных, получавших эналаприл, и лишь у 15%

больных, которым проводилась терапия гидрохлортиазидом. Такой эффект эналаприла превосходит возможные спонтанные колебания эктопической активности желудочков. Кроме того, в обеих группах средняя концентрация калия в плазме крови как исходно, так и на фоне лечения соответствовали нижней границы нормы. Для оценки противоаритмического эффекта изучаемых препаратов существенное значение имеет разнонаправленное действие на обмен калия эналаприла и гидрохлортиазида: первый способствует повышению концентрации калия в плазме, а другой, наоборот, вызывает гипокалиемию. Также для пожилых людей характерно обеднение организма калием и плохая переносимость электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемии).

Причинами противоаритмического эффекта эналаприла, по мнению авторов, могут быть его фармакологические свойства. Во - первых, угнетение синтеза ангиотензина II сопровождается снижением пред- и постнагрузки, увеличением коронарного кровотока, угнетением активности СНС и нормализацией содержания калия в организме. Во-вторых, регресс ГЛЖ под влиянием лечения эналаприлом приводил к достоверному снижению частоты индуцируемой ишемии миокарда при нагрузочной ЭхоКГ. Наконец, имеются сведения о существовании физиологически активного пути превращения ангиотензина I в ангиотензин II в сердечной мышце, активность которого повышается при ГЛЖ, связанной с перегрузкой давлением.

Показано, что местная ренин-ангиотензиновая система сердца участвует в контроле проведения электрического импульса в области межклеточных соединений.

Таким образом, у пожилых больных с мягкой или умеренной АГ частота ЖЭ снизилась на фоне регресса ГЛЖ под влиянием терапии эналаприлом. В то же время, авторы не смогли продемонстрировать синхронность этих явлений, то есть пропорциальное уменьшение

числа аритмий на фоне прогрессивного снижения ИММЛЖ, определяемого через 1 и 12 мес. лечения. Эффекты диуретиков, провоцировать электролитные нарушения и аритмии, изучено подробно. Однако в некоторых работах подобной связи не выявлено, или отмечено даже улучшение в отношении аритмии. Из диуретиков спиролактон способствовал снижению причины желудочковых аритмий (гипокалиемии) и улучшению показателей ВСР, особенно у больных с систолической дисфункцией.

J.S. Gottdiener и соавт. (1998) показали, что одним из механизмов уменьшения частоты аритмий при длительном применении различных классов антигипертензивных препаратов - атенолола, каптоприла, клонидина, празозина, дилтиазема и гидрохлортиазида может оказаться уменьшение размера левого предсердия у больных с умеренной АГ. Так,M.F. Arnsdorf и соавт. (2008) показали, что ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензин II (APA) эффективно предотвращают возникновение впервые пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и их рецидивирование. Возможными механизмами этого являются прямые структурные и электрофизиологические эффекты этих препаратов со стороны миокарда предсердий, и непрямые действия, связанные с контролем сердечной недостаточности и АГ, которые повышают риск развития пароксизмов ФП. Кроме того, гемодинамические эффекты ИАПФ и APA способствуют улучшению функции желудочков, снижению давление в левом предсердия и эффекта wall-stress, т.е. растяжение стенки предсердий.

Адекватный контроль АД с помощью антигипертензивных препаратов может улучшать ЭКГ-показатели, без специфической антиаритмической терапии и регресса ГЛЖ. E.A. Karpanou и соавт. (1998) показали, что антигипертензивная терапия фелодипином и рамиприлом в течение 6-ти месяцев приводит к достоверному

уменьшению длительности интервала QT, который до лечения оказался удлиненным и ассоциировался с увеличением ММЛЖ и повышенным САД. В другом исследовании, регресс ГЛЖ, вызванный применением ИАПФ и антагонистов кальция, коррелировал с достоверным уменьшением дисперсии интервала QT (Gonzalez- Juanatey J.R. et al., 1998).

Влияние контроля АД на показатели ВСР зависит от фармакологических свойств препаратов. M.Petretta и соавт. (1999), по результатам исследования двух подклассов антагонистов кальция - верапамила и фелодипина, показали, что только верапамил достоверно уменьшает симпатикотонию и оказывает благоприятное влияние на другие параметры автономного контроля сердечного ритма независимо от антигипертензивного эффекта. Подобие верапамилу, дилтиазем ретард также вызывал благоприятное действие на сердечный ритм и вегетативную нервную систему (Kawano Y. et al., 2000). При сравнительном изучении действия атенолола, исрадипина, спираприла и гидрохлортиазида, лишь атенолол оказывал положительное влияние на сердечный ритм и вариабельность АД.

A. Yildirir и соавт. (2002), в проспективном исследование изучали влияние контроля АД на частоту желудочковых и наджелудочковых аритмий при терапии амлодипином и цилазоприлом у больных эссенциальной АГ. В результате, выявлено достоверное уменьшение частоты желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, а также, по данным СУ-ЭКГ, уменьшение длительности фильтрованной Р-волны и соотношение LF/HF после достижения целевых уровней АД.

В данном исследовании эффекты обоих препаратов на ЭКГ- показатели и выявляемость аритмии оказались идентичными. Авторы пришли к выводу, что контроль АД без применения антиаритмической терапии уменьшает частоту желудочковой и/или наджелудочковой аритмии, по данным суточного мониторирования

ЭКГ. Эти же авторы в другой подгруппе больных АГ изучали влияние антигипертензивных препаратов на динамичность интервала QT при физической нагрузке. Показано, что курсовая терапия в течение 5 мес. вызывает уменьшение коэффициентов QТa/RR и QTe/RR, а также достоверное укорочение интервалов QT (рис. 19). Следовательно, по данным ХМ ЭКГ, частота ЖЭ после контроля АД уменьшилась.

Рис. 19. Сравнение параметров интервала QT (А) и динамики интервала QT (В) до после контроля АД.

Таким образом, показано, что диастолическая дисфункция ЛЖ, размер и функция левого предсердия, как и ГЛЖ, являются факторами риска для желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у больных АГ. Наличие АГ является риском внезапной сердечной смерти, и риск выше при наличии ГЛЖ. Частая ЖЭ, сложные желудочковые аритмии и ГЛЖ являются основными предикторами смерти у гипертоников. Специфическая антиаритмическая терапия у данной категории больных проблематична с учетом их побочных действий и проаритмических эффектов, которые вместо улучшения качества жизни могут ухудшать прогноз (Yildirir A., Batur M.K., Oto A., 2002). С другой стороны, адекватная антигипертензивная терапия во многих случаях оказывается эффективной в отношении контроля аритмий. Такой

подход к лечению способен уменьшать как желудочковую, так и наджелудочковую эктопию без побочных действий, характерных для антиаритмиков.

Также установлена обратная динамика аритмического синдрома после оперативного устранения причин симптоматических АГ.

Таким образом, антигипертензивные препараты не только за счет регресса ГЛЖ, но и путем влияния на другие гемодинамические предикторы аритмий могут усиливать антиаритмический эффект.

9.3.